Loading...
Reload document 
Open in new tab Referat Barrett’s Esophagus 1 REFERAT GASTROENTEROHEPATOLGI “BARRETTS ESOPHAGUS”
Oleh:
EKA EVIA RAHMAWATI AGUSTINA
LODIKA HANDAYANI
KIRANA ANGGRAINI
MODUL KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2010
Referat Barrett’s Esophagus 2
BAB I
PENDAHULUAN
Barrett`s esophagus merupakan suatu perubahan metaplastik dari epitel esophagus normal menjadi epitel metaplasia intestinal yang dapat diketahui dari pemeriksaan endoskopik dan patologi. Meskipun ewtiologi dan faktor risiko Barrett`s esophagus belum sepenuhnya diketahui secara pasti, insiden Barrett`s esophagus dihubungkan dengan frekuensi dan durasi refluks gastroesofageal, hiatal hernia dan inkompeten sfingter esophagus bagian bawah.
Di Amerika Serikat,angka kejadian Barrets`s esophagus mencapai 1% dari seluruh penduduk dewasa, dengan usia rata-rata 50 tahun. Laki-laki lebih sering mengalami Barrett`s esophagus daripada perempuan, dengan angka perbandingan 2 :1.
Epitel metaplastik pada Barrett`s esophagus merupakan proses penyembuhan untuk melindungi esophagus terhadap kerusakan lebih lanjut akibat trauma oleh asam. Mekanisme perubahan epitel skuamosa menjadi epitel kolumnar metaplastik belum sepenuhnya dimengerti. Barrett`s esophagus berkembang ketika mekanisme pertahanan pada mukosa esophagus oleh mukus, bikarbonat, growth factor tidak mampu mengatasi trauma oleh ion hidrogen,pepsin,tripsin dan empedu dari lambung.
Barretts esophagus merupakan faktor predisposisi nyata untuk adenokarsinoma esophagus. Barrett’s esophagus dapat dikenali secara visual pada saat endoskopi dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopik dari biopsi. Pasien dengan Barrett’s esophagus memerlukan pemeriksaan endoskopi secara periodik dengan biopsi untuk pemantauan. Tujuan dari pemantauan adalah untuk mendeteksi perubahan-perubahan yang bersifat prakanker sehingga perawatan pencegahan kanker dapat dimulai. Pasien dengan Barrett’s esophagus harus menerima perawatan yang maksimum untuk PRGE/GERD untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada esofagus. Prosedur-prosedur sedang dipelajari yang mengangkat sel-sel lapisan yang abnormal. Beberapa teknik-teknik endoskopi yang bukan operasi dapat digunakan untuk mengangkat sel-sel. Teknik-teknik ini tidak memerlukan operasi, namun komplikasi yang terjadi,
Referat Barrett’s Esophagus 3
dan keefektifan jangka panjang dari perawatan masih belum ditentukan. Pengangkatan esofagus secara operasi merupakan suatu pilihan utama.
Pada referat ini, kami menyajikan epidemiologi,patofisiologi dan penatalaksanaan pada Barrett`s Esofagus.
Referat Barrett’s Esophagus 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Esofagus berukuran 23 – 25 cm dari faring sampai dengan lambung. Dimulai dari batas bawah cartilage cricoids didepan vertebra C 6 menuju mediastinum superior dan posterior, memasuki diafraghma, abdomen, berakhir pada lambung bagian orificium cardia, didepan vertebra T11. Esofagus berbentuk vertical dengan 2 kurva. Esofagus berada di tengah, namun terjadi inklinasi ke kiri sepanjang leher, lalu berada ditengah pada T 5, lalu inklinasi ke kiri saat memasuki hiatus esophagus pada diafragma.
Esofagus di daerah cervical di depan vertebra, bersama – sama dengan trakea, di bagian bawah leher, proyeksi ke kiri disamping kelenjar tiroid, sepanjang kolumna vertebra dan otot Longus Colli, pada sisi kiri berhubungan dengan arteri carotis comunis. Nervus asendend recurrent diantara esophagus dan trakea, pada samping kirinya terdapat duktus toraksikus.
Esofagus di daerah torakal berada di mediastinum superior diantara trakea & columna vertebra, agak ke kiri dari garis tengah, lalu memasuki bagian samping kanan dari arkus aorta, dan aorta desenden di bagian posterior mediastinum, lalu ke bagian tengan kiri dari aorta, dan memasuki abdomen pada diafragma setinggi T 10.
Esofagus di daerah abdomen berada di permukaan posterior dari lobus kiri hati. Ditutupi peritoneum pada bagian depan.
Struktur
Esofagus memiliki 4 lapisan, yaitu lapisan fibrosa externa, muskularis, submukosa atar arleolar dan mukosa interna. Tunika muskularis terdiri dari 2 lapisan, yaitu longitudinal di bagian external dan circular di bagian internal.
Referat Barrett’s Esophagus 5
Bagian longitudinal memiliki 3 fasikulus, yaitu di bagian depan melapisi permukaan lamina posterior dari cartilage cricoids, berlanjut menjadi serabut muscular faring, dan pada bagian desenden menyatu keduanya, menutupi permukan luar tubulus.
Kelenjar esophagus
Kelenjar esophagus berjumlah sedikit di bagian submukosa berupa duktus ekskretorius.
Pembuluh darah dan Saraf
Arteri yang menginervasi esophagus berasal dari cabang troidalis inferior dari trunkus tirocervikal, aorta torakal desenden, troidalis inferior cabang dari arteri celiac, prenicus inferior sinistra dari aorta abdominalis. Persarafan berasal dari Nervus Vagus , bagian dari trunkus simpatikus .3
Referat Barrett’s Esophagus 6
Referat Barrett’s Esophagus 7
2.2. Fisiologi Esophagus
Sepertiga atas dinding esophagus terdiri dari otot polos. Pada proses menelan ( swallow ) bagian atas sphincter esophagus reflex membuka dan gelombang peristaltic secara reflex memindahkan bolus dari rongga mulut menuju esophagus. Dilatasi oleh bolus menyebabkan gelombang peristaltic sekunder berlanjut sampai bolus tiba di lambung. Lower phincter esophagus terbuka oleh karena vasovagal reflex pada permulan proses menelan. Refleks relaksasi receptive ini dimediasi oleh inhibitory noncholinergic nonadrenergic (NCNA) neuron dari pleksus mesenterikus.
Motilitas esophagus seperti kekuatan gelombang peristaltic biasanya diukur di berbagai segmen esophagus. Tekanan istirahat di lower spinchter esophagus berupa 20 – 25 mmHg. Selama relaksasi esophagus terjadi penurunan tekanan beberapa mmHg dibagian proksimal lambung, merupakan tanda membukanya sphincter.
Lower spinchter esophagus biasanya tertutup. Merupakan barier yang terkena refluk dari asam lambung, dapat menguat bila tekanan meningkat. Tekanan meningkat disebabkan oleh acetylcholine dari ganglion pleksusu mesenterium, agonis adrenergic, hormones gastrin , tekanan intra abdominal (kontraksi otot abdomen, obesitas, ascites ). 4
Referat Barrett’s Esophagus 8
Referat Barrett’s Esophagus 9
2.3. Definisi
Esofagus Barrett merupakan perubahan mukosa esophagus / metaplasia dari epitel skuamosa menjadi columnar, yang merupakan komplikasi dari refluks esophagus berat, dan merupakan factor risiko terjadinya adenocarcinoma. Metaplasia epitel columnar terjadi pada masa penyembuhan erosive esofagitis dengan reflux asam lambung ang masih berlanjut, oleh karena epitel columnar lebih resisten terhadap kerusakan akibat asam & pepsin dibandingkan epitel squamosa. Barrett epitel berkembang menjadi diplasia sebelum berkembang menjadi adenocarcinoma. 1
Gambar diambil dari http://pathology2.jhu.edu/beweb/Definition.cfm
Gambar diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/File:Barretts_esophagus.jpg
Referat Barrett’s Esophagus 10
2.4. Epidemiologi
Esofagus Barrett terjadi pada 1 diantara 200 pasien per tahun, diantaranya dengan factor risiko berupa metaplasia intestinal ukuran 2 – 3 cm dapat berkembang menjadi carcinoma esophagus 30 – 125 kali labih tinggi. Prevalensi intestinal metaplasia 4 – 10% terjadi pada pasien dengan keluhan heartburn. Jadi, diperlukan penanganan refluk esofagitis scara agresif dengan menggunakan obat, dan erosive esofagitis dengan obat dan operasi. Esofagus barrett lebih sering terjadi pada pria, prevalensi meningkat dengan meningkatnya umur. Esofagoskopi direkomendasikan pada pasien berumur 50 th dengan gejala GERD yang persisten. Apabila ditemukan metaplasia , tidak diperlukan terapi, kecuali bila disertai dengan esofagitis, diperlukan terapi berupa penurunan asam lambung sampai dengan fundoplication.Risiko terjadinya adenocarcinoma esophagus tergantung dari ukuran mukosa esophagus. Pada penelitian dengan hampir 25 % pasien yang dipilih acak, pasien dengan Barrett esophagus segmen pendek ( 2 – 3 cm di distal ) dengan atau tanpa gejala GERD, mempunyai risiko rendah. Pasien dengan Barrett Esophagus segmen panjang ( > 3 cm ) disarankan melakukan endoskopik survailence selama 2 tahun dengan interval 1 tahun, lalu setiap 2 – 3 tahun. 1 Selain itu, bila ditemukan displasia, dalam 2 – 5 tahun dapat menjadi adenocarcinoma esophagus pada 1 – 5 % pasien dengan Barrett esophagus. 2
2.5. Manifestasi Klinik
Barret`s esophagus biasanya ditemukan pada usia pertengahan dan dewasa, dengan usia rata-rata 55 tahun. Beberapa pasien memunjukkan gejala awal GERD, sebagian besar pasien tidak memiliki gejala seperti GERD atau bahkan tanpa gejala, karena epitel pada Barret`s esophagus lebih resistan terhadap asam daripada mukosa aslinya. Gejala-gejala GERD diantaranya rasa terbakar di dada (rasa terbakar di daerah retrosternal, atau perasaan tertekan yang menjalar ke leher) dan regurgitasi asam yang rasa tidak nyaman di faring. Beberapa gejala lain diantaranya waterbrash (hipersalifa akibat paparan asam pada esophagus), disfagia (kesulitan menelan) sensasi globus ( sensasi adanya makanan di kerongkongan), muntah darah bahkan penurunan berat badan. Gejala-gejala tersebut biasanya muncul setelah makan.5
Referat Barrett’s Esophagus 11
2.6. Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi dan faktor risiko dari Barrett`s esophagus tidak diketahui secara pasti. Insiden Barrett`s esophagus dihubungkan dengan frekuensi dan durasi refluks gastroesofagus, hernia hiatal, obesitas, dan tidak adanya Heliobacter pylori 6 Berdasarkan jenis kelamin Barrett`s esophagus lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan, dengan perbandingan 2 : 1. Hipotesis yamg mendukung pernyataan ini adalah epitel esophagus pada perempuan lebih resistan terhadap trauma, dikarenakan adanya hormon estrogen pada perempuan.7 Barrett`s Esofagus lebih sering ditemukan pada ras kulit putih daripada kulit hitam dan orang dengan usia lebih dari 45 tahun memiliki resiko lebih besar untuk mengalami Barrett`s esophagus 8
2.7. Patofisiologi
Penyebab pasti dari Barrett`s esophagus belum diketahui, namun GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) diduga merupakan faktor risiko terbesar kondisi ini. Meskipun tidak semua penderita GERD mengalami Barrett`s esophagus, namun 3 dari 5 pasien penderita Barrets esophagus memiliki riwayat GERD. Barrett`s Esofagus merupakan faktor predisposisi mayor untuk terjadinya adenokarsinoma esophagus 10
GERD adalah bentuk serius dari refluks gastroesofageal. Refluks gastroesofagus terjadi ketika sfingter eofagus bagian bawah membuka secara spontan pada waktu tertentu dan tidak menutup secara sempurna sehingga isi lambung akan naik ke esofagus. Refluks gastroesofagus juga disebut refluks asam atau regurgitasi asam karena enzim pencernaan (asam lambung) naik bersamaan dengan makanan atau cairan. 10
Secara normal, mekanisme antirefluks terdiri dari lower esophageal sphincter (LES), crural diafragma dan lokasi anatomi gastroesophageal junction. Faktor pertahanan lain diantaranya mekanisme pembersihan asam di esophagus dan resistensi jaringan terhadap degradasi oleh pepsin. Refluks terjadi ketika tidak adanya gradient tekanan antara LES dan lambung. Hal ini dapat menyebabkan penurunan tonus LES secara terus menerus atau sementara. Penurunan tonus LES secara terus menerus bisa disebabkan karena kelemahan otot yang sering tanpa penyebab yang jelas atau gangguan relaksasi sfingter yang difasilitasi oleh saraf. Penyebab
Referat Barrett’s Esophagus 12
sekunder kelemahan LES antara lain scleroderma like disease, kehamilan, merokok, obat relaksan otot polos seperti adrenergik, aminofilin, nitrat, kalsium antagonis, kerusakan sfingter oleh operasi dan esofagitis. 11
Gangguan mekanisme bersihan asam esofagus berupa gangguan peristaltik esofagus bagian bawah, gangguan netralisasi asam lambung oleh saliva, keterlambatan pengosongan lambung atau refluks duodenum-gaster dapat mempengaruhi terjadinya refluks. Transient LES refluks tanpa berhubungan dengan kontraksi esophagus disebabkan karena refleks vagal yang akibat distensi lambung. Peningkatan episode transient LES refluks berhubungan dengan GERD. Refluks gastrosofageal bisa merupakan proses fisiologi normal seperti pada saat bersendawa. Isi lambung dalam jumlah kecil dapat kembali ke esophagus beberapa kali dalam satu hari, terutama seteah makan besar tapi tidak menyebabkan gejala. Bahan yang refluks tersebut akan dibersihkan secara cepat oleh peristaltik esophagus dan keasamannya dapat dinetralkan oleh bikarbonat yang terdapat pada saliva. Pada kasus GERD, kontak isi lambung terhadap mukosa esophagus terjadi lebih lama atau bahkan regurgitasi ke faring. 11
Keadaan-keadaan yang mempermudah terjadinya refluks diantaranya ketika volume lambung meningkat (setelah makan besar, obstruksi pilorus, keadaan hipersekresi asam), ketika isi lambung dekat dengan sambungan gastroesofageal (pada keadaan berbaring, membungkuk, hernia hiatal) dan ketika tekanan lambung meningkat seperti pada obesitas, kehamilan dan asites11
Ketika refluks esofagus terjadi, makanan atau cairan dapat terasa pada rongga mulut bagian belakang. Ketika asam lambung mengenai lapisan esofagus akan menyebabkan sensasi terbakar di dada atau tenggorokan yang sering disebut “heartburn” atau “indigesti”. Pasien dengan refluks esofagus yang terjadi lebih dari dua kali dalam seminggu dipertimbangkan sebagai GERD dan dapat berkembang menjadi masalah kesehatan yang lebih serius.
Patofisiologi yang mendasari Barrett`s merupakan hasil dari respon epitel esophagus terhadap trauma, dalam hal ini trauma oleh asam lambung yang refluks ke esofagus. Paparan oleh asam lambung akan menyebabkan kerusakan mukosa esophagus. Paparan tergantung jumlah bahan yang refluks tiap episode, frekuensi dan kemampuan bersihan esophagus. Ketika peristaltik esophagus terganggu, bersihan esophagus akan terganggu juga. Refluks esofagitis merupakan
Referat Barrett’s Esophagus 13
komplikasi refluks yang terjadi ketika pertahanan mukosa esophagus gagal menetralkan
kerusakan oleh asam, pepsin bahkan empedu. Perubahan histologi yang tampak pada esofagitis
ringan adalah infiltrasi mukosa dengan granulosit atau eosinofil, hiperplasia basal dan elongasi
papil. Pada refluks non erosif, pada endoskopi akan tampak normal dengan eritema ringan.
Endoskopi pada erosif esofagitis menunjukkan adanya kerusakan mukosa, kemerahan,
berdarah,ulkus superficial dan eksudat. Gambaran histologi menunjukkan adanya infiltrasi
jaringan polimorfik dan granulasi. Erosif esofagitif akan melakukan mekanisme penyembuhan
dengan perubahan mukosa menjadi metaplasia intestinal atau kolumnar metaplastik.Trauma yang
disebabkan oleh asam lambung terhadap sel epitel skuamosa yang melapisi esophagus
mengakibatkan terjadinya perbaikan epitel, bahkan pada beberapa kasus dapat digantikan oleh
epitel kolumnar metaplastik. Penggantian epitel skuamosa oleh epitel kolumnar disebut proses
metaplasia. Metaplasia terjadi ketika suatu jaringan terpapar oleh agen berbahaya atau toksik
secara kronik yang menyebabkan perlukaan pada sel asal sehingga menstimulasi perbaikan sel
melalui diferensiasi yang menyimpang. Epitel kolumnar metaplastik ini memiliki toleransi lebih
besar terhadap pH yang rendah, akan tetapi memiliki kecenderungan untuk mengalami displasia
dan berkembang menjadi adenokarsinoma esophagus.12 Sel yang mengalami displasia
merupakan sel yang tidak normal dan sering disebut sel pre kanker. 10
Pada Barrett`s esofagus terdapat berbagai derajat displasia dari displasia ringan sampai displasia
berat. Sel yang terg olong ke dalam displasia berat merupakan sel yang memiliki risiko tinggi
untuk menjadi kanker. Kurang lebih 1 dari 20 orang dengan Barrett`s esofagus berkembang
menjadi displasia. 10
Pada percobaan yang dilakukan pada anjing tahun 1998, dipelajari regenerasi dari epitel
esophagus yang mengalami trauma oleh asam lambung. Sebagian besar ( tujuh dari sepuluh
model) didapatkan terjadi perkembangan epitel kolumnar menggantikan epitel skuamosa
esophagus. Penggantian epitel dimulai dari esophagus bagian distal, pergantian epitel ini
Referat Barrett’s Esophagus 14
merupakan suatu proses metaplasi, dan ciri histologi dari jaringan tersebut digambarkan sebagai metaplasia intestinal (terdapat kripta dan sel goblet)12
Faktor lain yang merupakan faktor risiko Barrett`s diantaranya obesitas, hernia hiatal13 dan infeksi Heliobacter pylori. Semua faktor risiko tersebut berkaitan dengan refluk asam. Pada Hernia hiatal, lambung menonjol ke rongga dada bagian bawah melalui diafragma, hal ini mengubah proses perlindungan normal terhadap refluks asam dengan mengganggu mekanisme bersihan asam esofagus, sebagai penampung asam dan mengganggu aksi diafragma crural sebagai sfingter.14 Pada obesitas, terjadi peningkatan gradient sfingter esofageal, peningkatan tekanan intraabdominal dan peningkatan insidensi hernia hiatal pada obesitas. 15 Heliobacter pylori dapat menurunkan keasaman lambung melalui aktivitas urease. 16 Peran H.pylori sebagai agen proteksi terhadap Barreett`s Eofagus berlawanan dengan h.pylori yang merupakan faktor risiko untuk Peptic Ulcer Disease (PUD) dan gastritis,sehingga dapt disimpulkan bahwa eradikasi H.pylori pada PUD akan meningkatkan risiko Barrett`s Esofagus.
Barrett`s Esofagus dibedakan menjadi dua jenis berdasarkan panjang segmen Barrett`s esophagus. Barrett`s Esofagus segmen pendek ditentukan apabila panjang segmen metaplasia intestinal pada distal esophagus kurang dari 3 cm dan disebut Barrett`s Esofagus segmen panjang apabila lebih dari 3 cm. Angka kejadian Barrett`s Esofagus segmen pendek 3 kali lebih sering daripada Barrett`s Esofagus segmen panjang. 17 Panjang pendeknya segmen yang terkena dihubungkan dengan besarnya paparan asam 18
Referat Barrett’s Esophagus 15
2.8. Diagnosis
Diagnosis Barret Esofagus berdasarkan gejala klinis, faktor risiko dan pemeriksaan penujang.
Gejala klinis Tanda-tanda dan gejala Barret esofagus biasanya berkaitan dengan refluks asam dan dapat mencakup:
Asimtomatik (23 – 40 %)
tidak merasakan gejala refluks (10 – 19 %)
Heartburn (81 %)
Disfagia (51 %)
Regurgitasi (35 %) Nyeri dada19 Hematemesis19 Melena19
Faktor risiko Heartburn dan refluks asam kronik
Referat Barrett’s Esophagus 16
Jika gejala GERD didapatkan lebih dari 10 tahun, akan meningkatkan risiko barret esofagus. Asam lambung yang mengenai esofagus dapat merusak jaringan esofagus dan akan tampak tanda-tanda awal dari barret esofagus4 Laki-laki Kulit putih Barret esofagus lebih umum pada orang dewasa, tetapi dapat terjadi pada usia berapapun
Pemeriksaan Penunjang
a. Endoskopi (gastroskopi) Sulit untuk membedakan jaringan normal dari prakanker atau kanker dengan menggunakan metode endoskopi standar.19 Hanya 10% dari pasien-pasien dengan GERD mempunyai esofagus barret. Pasien dengan GERD dianjurkan untuk dilakukan endoskopi untuk mendeteksi apakah ada Barret. Jika mempunyai Barret, pasien dapat menjalani pengawasan endoskopik secara teratur untuk perkembangan dari kanker. Endoskopi merupakan pemeriksaan yang paling penting untuk mendiagnosa secara dini khususnya pada pasien yang menderita penyakit refluks esofagus kronis lebih dari 5 tahun. Standar diagnosis untuk Barret esofagus adalah dengan endoskopi saluran cerna atas Hasil studi lain mengatakan bahwa kanker dari esofagus berkembang lebih sering pada pasien GERD yang mempunyai gejala heartburn berulang atau jangka panjang, sesuai dengan itu maka disimpulkan bahwa pemeriksaan Barret sebaiknya dilakukan hanya pada pasien-pasien GERD dengan heartburn yang seringkali dan berkepanjangan. Dalam kasus yg menyebabkan esofagitis erosif, penyembuhan mukosa diperlukan terlebih dahulu untuk memastikan tidak adanya peradangan mukosa di bawah sel Barret. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah prosedur pilihan untuk diagnosis Barret esofagus. Serial gastrointestinal atas (UGI) atau dengan barium tidak dapat dipercaya memastikan diagnosis Barret esofagus. Pasien juga diharuskan endoskopi jika memiliki gejala parah atau asam refluks berkelanjutan. Perubahan warna pada lapisan esofagus bagian bawah dari normal putih pucat ke warna merah kuat memberi kesan bahwa esofagus Barrett telah berkembang.
Referat Barrett’s Esophagus 17
b. Biopsi Jika sel barret terdeteksi selama endoskopi, maka contoh jaringan (biopsi) yang diambil dari lapisan esofagus selama endoskopi berlangsung. Jaringan biopsi dikirim ke laboratorium untuk dilihat di bawah mikroskop. Sel kolumnar karakteristik mengkonfirmasikan diagnosis. Sel-sel juga diperiksa untuk melihat apakah memiliki tanda-tanda displasia. Barrett`s esophagus ditandai dengan adanya epitel kolumnar pada esophagus bagian bawah menggantikan sel epitel skuamosa. Sel epitel kolumnar lebih resisten terhadap erosi akibat sekret dari lambung dan memiliki kecenderungan mengalami keganasan untuk menjadi adenokarsimoma. 20
Secara umum, Barrett`s Esofagus dibagi menjadi 3 jenis epitel: 1) kolumnar (metaplasia intestinal), 2) gastric (menyerupai epitel di lambung), 3) junctional. Meskipun masih kontroversi, epitel jenis metaplasia intestinal merupakan kriteria diagnosis pasti dari Barrett`s esophagus. Pada epitel jenis metaplasia intestinal dapat ditemukan sel goblet.
Normal esophagus Barrett’s esophagus.
Referat Barrett’s Esophagus 18
c. Endoluminal ultrasonografi20
Untuk melihat kedalaman epitel barret esofagus, terutama jika makroskopik menunjukkan epitel normal. Dengan pemeriksaan ini masih sulit untuk membedakan high-grade displasia dengan karsinoma in situ secara akurat.
2.9. Penatalaksanaan
Penatalaksaan untuk esofagus Barret tergantung pada tingkatan perubahan sel pada esofagus, keadaan kesehatan secara menyeluruh dan pilihan pasien sendiri.
Penatalaksanaan pada pasien Barret esofagus no dysplasia atau low-grade dysplasia19
a. Pemeriksaan endoskopi secara periodik untuk memonitor perkembangan sel-sel di esofagus
Seberapa sering endoskopi harus dilakukan, tergantung pada kondisi pasien. Jika hasil biopsi menunjukkan “no dysplasia”, endoskopi dilakukan setiap satu tahun. Jika setelah dilakukan endoskopi lagi masih menunjukkan “no dysplasia”, pemeriksaan endoskopi dilakukan setiap tiga tahun. Jika terdeteksi “ low-grade dysplasia”, pengobatan yang dianjurkan sesuai dengan penatalaksanaan GERD dan endoskopi dilakukan setiap 6 bulan. Kadang pada pemeriksaan ulang endoskopi tidak ditemukan esofagus barret, bukan berarti penyakit tidak ada. Bagian yang terkena pada esofagus mungkin sangat kecil dan terlewat ketika endoskopi. Karena alasan inilah, disarankan untuk melakukan pemeriksaan endoskopi secara periodik
b. Penatalaksanaan lanjutan GERD
Pengobatan antirefluks yang aktif akan mengurangi resiko terjadinya karsinoma esofagus
Medikamentosa : terdiri dari terapi simtomatik dan definitif
o Simptomatik :
– Antasida untuk menetralkan asam lambung,
– Sukralfat untuk memperbaiki mukosa lambung
Referat Barrett’s Esophagus 19
Keduanya diberikan jangka pendek
o Definitif : Diberikan selama 4 minggu
o Terapi tunggal : menggunakan PPI, untuk 4 minggu pertama dosisnya 2 x 1 tab setiap hari dilanjutkan s x ½ tab untuk 4 minggu kedua
Pembedahan
Pembedahan untuk memperkuat sfingter yang mengatur aliran asam lambung menjadi pilihan untuk mengobati GERD. Prosedur ini disebut “Nissen fundoplication”
Penatalaksanaan pada pasien Barret esofagus high-grade dysplasia19 “High-grade dysplasia” dapat menjadi pelopor kanker esofagus. Jika high-grade dysplasia ditemukan pada endoskopi, ultrasonografi endoskopik (Eus) disarankan untuk mengevaluasi untuk bedah resectability21. Karena alasan inilah dokter kadang menganjurkan pengobatan yang lebih invasif, seperti :
Pembedahan esofagektomi
Perawatan standar untuk kanker-kanker dini pada barret esofagus adalah pengangkatan secara operasi dari bagian esofagus (esophagectomy). Ini adalah operasi besar. Sampai sekarang pembedahan merupakan pilihan pada penatalaksanaan barrett esofagus. Selama esofagektomi, ahli bedah mengambil hampir seluruh esofagus dan menyisakan sebagian lambung. Pembedahan akan menyebabkan resiko komplikasi penting, seperti perdarahan, infeksi dan mempengaruhi daerah yang berhubungan dengan esofagus dan lambung. Ketika esofagektomi dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman, ada penurunan risiko komplikasi. Namun, karena potensi komplikasi operasi besar ini, perawatan lain biasanya lebih dipilih daripada operasi. Satu keuntungan untuk operasi adalah mengurangi keharusan untuk pemeriksaan endoskopi secara periodik setelah itu.
Endoscopic mucosal resection (Membuang sel sel yang telah rusak dengan endoskopi) Endoscopic mucosal resection digunakan untuk menghilangkan sel-sel daerah yang rusak menggunakan endoskopi. Dokter akan membimbing endoskopi ke tenggorokan dan masuk ke
Referat Barrett’s Esophagus 20
kerongkongan Anda. Alat-alat bedah khusus diteruskan melalui tabung. Alat tersebut memungkinkan dokter untuk memotong lapisan dangkal kerongkongan dan menghapus sel-sel rusak. Reseksi mukosa Endoskopi membawa risiko komplikasi, misalnya perdarahan, robeknya dan penyempitan esofagus. Jika EMR digunakan untuk mengobati kanker, pertama harus dilakukan endoskopik ultrasonografi untuk memastikan kanker hanya melibatkan lapisan atas sel-sel esofagus22. EMR kadang-kadang digunakan kombinasi dengan PDT. Radiofrequency ablasi (Menggunakan panas untuk menghilangkan jaringan esofagus abnormal). Radiofrequency ablasi akan menyisipkan sebuah balon yang diisi dengan elektroda di kerongkongan. Balon memancarkan energi ledakan pendek yang membakar jaringan yang rusak di esofagus. Tujuan dari terapi ablatif adalah untuk menghancurkan epitel barret sampai kedalaman yang cukup untuk menghilangkan metaplasia usus dan memungkinkan pertumbuhan kembali dari epitel skuamosa. Terapi ablatif yang muncul sebagai alternatif untuk bedah reseksi atau esophagectomy untuk pasien dengan high-grade displasia pada barret esofagus. Sebuah studi baru-baru ini oleh Prasad menemukan bahwa angka ketahanan hidup pasien lebih dari 5 tahun pada pasien dengan high-grade displasia pada barret esofagus yang melakukan terapi dengan PDT dan EMR, lebih baik dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan esophagektomi2. Photodynamic (PDT) (Menghancurkan sel-sel yang rusak dengan membuat mereka sensitif terhadap cahaya) Photodynamic terapi (PDT) melibatkan penggunaan perangkat laser khusus, disebut balon esofagus, bersama dengan obat yang disebut Photofrin. Photofrin disuntikkan ke pembuluh darah dan pasien kembali 48 jam kemudian. Sel kanker dihancurkan dengan cahaya setelah mereka telah dibuat peka pada cahaya oleh suntikan intravena dari bahan kimia yang peka cahaya. Bahan ini akan membuat sel-sel tertentu, termasuk sel-sel yang rusak di kerongkongan, sensitif terhadap cahaya. Selama PDT, dokter menggunakan endoskopi untuk memandu cahaya khusus ke tenggorokan dan masuk ke kerongkongan Anda. Cahaya bereaksi dengan obat-obatan dalam sel dan menyebabkan sel-sel rusak mati. PDT membuat pasien peka terhadap sinar matahari
Referat Barrett’s Esophagus 21
sehingga diharuskan untuk menghindari sinar matahari setelah prosedur dilakukan. Komplikasi PDT dapat meliputi penyempitan esofagus, nyeri dada, kesulitan menelan dan muntah. Jika menjalani pengobatan selain operasi untuk menghilangkan esofagus, ada kemungkinan bahwa Barrett’s esophagus dapat kambuh. Untuk alasan ini, dokter anda dapat merekomendasikan melanjutkan untuk menggunakan obat yang mengurangi asam dan diharuskan melakukan pemeriksaan endoskopi secara berkala.
Meskipun barret esofagus dengan jelas adalah kondisi pra-kanker, hanya sebagian kecil dari pasien-pasien dengan barret esofagus akan berkembang menjadi kanker. Para peneliti sampai sekarang masih mencari cara untuk menentukan pasien-pasien yang mana dengan barret yang lebih mungkin berkembang menjadi kanker dan memerlukan pengawasan endoskopik lebih sering dan pasien-pasien yang mana jarang memerlukan pengawasan atau, mungkin tidak perlu pengawasan.
Diet Diet untuk pasien dengan barret esofagus adalah sama dengan yang direkomendasikan untuk pasien dengan PRGE. Pasien harus menghindari gorengan atau makanan, alkohol, minuman berkarbonasi, jeruk buah-buahan atau jus, saus tomat, saus tomat, mustard, cuka, aspirin, atau non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID). Mereka juga harus memperkecil porsi makan, menghindari makan 3 jam sebelum waktu tidur, mengangkat kepala tempat tidur 6 inci, menurunkan berat badan (jika kelebihan berat badan), dan berhenti merokok. Hindari makanan lemak, coklat, kafein, dan permen karena mereka dapat menyebabkan tekanan yang lebih rendah esophageal dan memungkinkan asam lambung mengalir ke belakang.15 Jika menjalani pengobatan selain operasi untuk menghilangkan esofagus, ada kemungkinan bahwa Barrett’s esophagus dapat kambuh. Untuk alasan ini, dokter anda dapat merekomendasikan melanjutkan untuk menggunakan obat yang mengurangi asam dan diharuskan melakukan pemeriksaan endoskopi secara berkala Meskipun barret esofagus dengan jelas adalah kondisi pra-kanker, hanya sebagian kecil dari pasien-pasien dengan barret esofagus akan berkembang menjadi kanker. Para peneliti sampai sekarang masih mencari cara untuk
Referat Barrett’s Esophagus 22
menentukan pasien-pasien yang mana dengan barret yang lebih mungkin berkembang menjadi kanker dan memerlukan pengawasan endoskopik lebih sering dan pasien-pasien yang mana jarang memerlukan pengawasan atau, mungkin tidak perlu pengawasan. 10
2.10. Prognosis
GERD yang sudah berjalan lama dan/atau yang parah menyebabkan perubahan-perubahan pada sel-sel yang melapisi esofagus pada beberapa pasien-pasien. Pasien dengan esofagus barret memiliki peningkatan risiko terserang kanker. Risiko untuk berkembang menjadi adenokarsinoma esofagus diperkirakan mencapai sekitar 0,5% per tahun pada pasien yang tidak melakukan pengawasan terhadap sel kanker yang sudah diketahui terdapat barret esofagus. Mengapa hanya beberapa orang dengan GERD berkembang menjadi esophagus Barret juga tidak jelas.21 Endoskopi periodik untuk mencari displasia atau sel kanker sangat dianjurkan Prognosis tergantung pada : Kondisi pasien saat datang berobat dan faktor risiko Diagnosis dan pengobatan GERD secara dini lebih baik
Referat Barrett’s Esophagus 23
BAB III
KESIMPULAN
Pada Barrett`s Esofagus epitel skuamosa yang melapisi esophagus digantikan oleh epitel yang menyerupai epitel pada usus berupa epitel kolumnar dengan sel goblet sehingga disebut epitel metaplastik intestinal
Penyakit Refluks Gastroesofageal merupakan faktor risiko mayor terjadinya Barrett`s Esofagus. Barret esofagus didiagnosa melalui endoskopi gastrointestinal bagian atas dan biopsi. Pada pasien dengan barret esofagus dianjurkan melakukan pemeriksaan endoskopi secara periodik dan biopsi. Endoskopi digunakan untuk menghancurkan jaringan Barret, yang diharapkan akan diganti dengan jaringan esofagus normal Pengambilan sebagian besar esofagus direkomendasikan jika seseorang dengan barret esofagus yang ditemukan memiliki high-grade displasia atau sel kanker dan tidak ada kontraindikasi prosedur pembedahan.
Referat Barrett’s Esophagus 24
DAFTAR PUSTAKA
1. Harison principles of internal medicine. 2002
2. http://www.gicare.com/diseases/Barrett-esophagus.aspx
3. Gray anatomy. 1998
4. Color Atlas of Patophisiology 2000
5. Spechler,Stuart Jon.Gastroesophageal Reflux Disease and Its Complications in Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology.2nd edition.McGraw-Hill.2003.278-282
6. Campos, GM, DeMeester, SR, Peters, JH, et al. Predictive factors of Barrett esophagus: Multivariate analysis of 502 patients with gastroesophageal reflux disease. Arch Surg 2001;136(11):1267–1273
7. Banki, MD ett all. Barrett`s Esophagus in Females : A comparative Analysis of Risk Factors in Females and Males.American Journal of Gasroenterology.2005:100:560-567
8. Srinivas,Narain. Barrett`s Esofagus. Diambil dari eMedicine.Juli.2008. http://emedicine.medscape.com/article/364050-overview..
9. Fléjou J (2005). “Barrett’s oesophagus: from metaplasia to dysplasia and cancer”. Gut 54 Suppl 1: i6–12. doi:10.1136/gut.2004.041525. PMID 15711008.
10. Shaheen,Nicholas and Ransohoff,David F. Gastroesophageal Reflux, Barrett Esophagus, and Esophageal Cancer. JAMA (The Journal of The American Medical Associations).vol.287 no 15, April 17, 2002
11. Goyal,Raj K.Disease of The Esophaus in Harrison`s Principles of Internal Medicine. 16th ed.McGrawHill.2005.1742-1743
12. Modiano,Nir and Gerson,Lauren B. Barrtt`s Esophagus ; Incidence,etiology,pathophysiology,prevention and treatment.Dove Medical Press Limited.2007:3(6) : 1035-1145
13. Campos GM, DeMeester SR, Peters JH, et al. Predictive factors of Barrett esophagus: multivariate analysis of 502 patients with gastroesophageal reflux disease. Arch Surg. 2001;136:1267-1273
14. Gordon C, Kang JY, Neild PJ, Maxwell JD. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:719–32
Referat Barrett’s Esophagus 25
15. El-Serag HB, Nurgalieva Z, Souza RF, Shaw C, Darlington G. Gastrointest Endosc. 2006a;64:17–26
16. Sharma P, Vakil N. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:297–305
17. Hanna S, Rastogi A, Weston AP, Totta F, Schmitz R, Mathur S, McGregor D, Cherian R, Sharma P. Am J Gastroenterol. 2006;101:1416–20).
18. Fass R, Hell RW, Garewal HS, Martinez P, Pulliam G, Wendel C, Sampliner RE. Gut. 2001;48:310–3. )
19. www.mayoclinic.com
20. Adi Wijaya, Dharmika D, Ari F Syam, Toar JM Lalisang. Diagnosis and management of barrett’s oesophagus. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive
a. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia :2005
21. www.totalkesehatananda.com/gerd4.html
22. http://www.medscape.com/viewarticle/703480