LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA THORAX
(Pneumothorax/Hematothorax) DENGAN PEMASANGAN BULLOW DRAINAGE DI RUANG ICU GBPT
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

OLEH :

SUBHAN
NIM :010030170.B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2003

ASUHAN KEPERAWATAN PADA
TRAUMA THORAX (PENUMOTHORAX/HEMATOTORAX)
DENGAN PEMASANGAN BULLOW DRAINAGE
DI RUANG BEDAH F RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).
Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya perdarahan.
Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps.

B. Anatomi
1. Anatomi Rongga Thoraks
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
– Depan : Sternum dan tulang iga.
– Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
– Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
– Bawah : Diafragma
– Atas : Dasar leher.
Isi :
 Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkus pleuranya.
 Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

Gambar Rongga Thoraks :

Jantung Sternum
& perikardium Saraf frenikus
Vena Kava Superior
Trakea Left Right Oesophagus
Lung lung Saraf vagus

Aorta Vertebra
Sal. Torasika

Patofisiologi
Trauma Thorax

Mengenai rongga toraks sampai Terjadi robekan Pemb. Darah intercostal,
rongga pleura, udara bisa pemb.darah jaringan paru-paru.
masuk (pneumothorax)

Terjadi perdarahan :
Karena tekanan negative intrapleura (perdarahan jaringan intersititium, perarahan intraalveolar
Maka udara luar akan terhisap masuk diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi)
ke rongga pleura (sucking wound)
tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)
– Open penumothorax
– Close pneumotoraks = ringan kurang 300 cc  di punksi
– Tension pneumotoraks = sedang 300 – 800 cc  di pasang drain
= berat lebih 800 cc  torakotomi
Tek. Pleura meningkat terus
Tek. Pleura meningkat terus
mendesak paru-paru
(kompresi dan dekompresi)

pertukaran gas berkurang
– sesak napas yang progresif = sesak napas yang progresif
(sukar bernapas/bernapas berat) = nyeri bernapas / pernafsan asimetris/adanya jejas atau trauma
– nyeri bernapas = pekak dengan batas jelas/tak jelas.
– bising napas berkurang/hilang = bising napas tak terdengar
– bunyi napas sonor/hipersonor = nadi cepat/lemah
– poto toraks gambaran udara lebih ¼ anemis / pucat
dari rongga torak = poto toraks 15 – 35 % tertutup bayangan

WSD/Bullow Drainage

– terdapat luka pada WSD – Kerusakan integritas kulit
– nyeri pada luka bila untuk – Resiko terhadap infeksi
bergerak. – Perubahan kenyamanan : Nyeri
perawatan WSD harus di – Ketidak efektifan pola pernapasan
perhatikan. – Gangguan mobilitas fisik
– Inefektif bersihan jalan napas – Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan
Pergeseran mediatinum

C. Pemeriksaan Penunjang :
a. Photo toraks (pengembangan paru-paru).
b. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

D. Penatalaksanaan
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.
b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :
a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
– Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
– Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 – 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 – 20 menit selama 1 – 2 jam setelah operasi dan setiap 1 – 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
 Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
 Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g. Perawatan “slang” dan botol WSD/ Bullow drainage.
1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
3) Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang pada dua tempat dengan kocher.
4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.
6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h. Dinyatakan berhasil, bila :
a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c. Tidak ada pus dari selang WSD.

3. Pemeriksaan penunjang
a. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
b. Diagnosis fisik :
 Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.  Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
 Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi
 Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

4. Terapi :
a. Antibiotika..
b. Analgetika.
c. Expectorant.

E. Komplikasi
1. tension penumototrax
2. penumotoraks bilateral
3. emfiema

II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian :
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
1. Umur : Sering terjadi usia 18 – 30 tahun.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang.
7. Dan Keluhan.
B. Pemeriksaan Fisik :
1. Sistem Pernapasan :
 Sesak napas
 Nyeri, batuk-batuk.
 Terdapat retraksi klavikula/dada.
 Pengambangan paru tidak simetris.
 Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
 Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)
 Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.
 Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
 Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
 Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :
 Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
 Takhikardia, lemah
 Pucat, Hb turun /normal.
 Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :
 Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.
 Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :
 Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal – Integumen.
 Kemampuan sendi terbatas.
 Ada luka bekas tusukan benda tajam.
 Terdapat kelemahan.
 Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :
 Terjadi peningkatan metabolisme.
 Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.
 Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :
 Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik :
 Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
 Pa Co2 kadang-kadang menurun.
 Pa O2 normal / menurun.
 Saturasi O2 menurun (biasanya).
 Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
 Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

F. Intevensi Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.
Tujuan : Pola pernapasan efektive.
Kriteria hasil :
 Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
 Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
 Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :
a. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
b. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam :
1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.
R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.
2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.
R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.
3) Observasi gelembung udara botol penempung.
R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.
R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.
5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.
R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
 Pemberian antibiotika.
 Pemberian analgetika.
 Fisioterapi dada.
 Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan : Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil :
 Menunjukkan batuk yang efektif.
 Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.
 Klien nyaman.

Intervensi :
a. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
2) Lakukan pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
3) Tahan napas selama 3 – 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
c. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
d. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
e. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
f. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
 Pemberian expectoran.
 Pemberian antibiotika.
 Fisioterapi dada.
 Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
 Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
 Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
 Pasien tidak gelisah.

Intervensi :
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
c. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 – 2 hari.
R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. Jakarta : Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
TRAUMA THORAX (PENUMOTHORAX/HEMATOTORAX)
DENGAN PEMASANGAN BULLOW DRAINAGE
DI RUANG ICUGBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 16 tahun
Agama : Islam
Status : siswa SMA
Alamat : SBY Nama orang tua : Tn. S
Usia : 38 tahun
Pendidikan : D III
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Alamat : SBY

Data Medik
Tanggal masuk : 9-02-2002
Jam Masuk : 07.00 WIB
Tanggal pengkajian : 11-02-2002 jam 10.00 WIB
Diagnosa Medik : CF Costae 10,11 sinestra posterior
Penumotoraks paru kiri post terpasang WSD
CF R. Pubis inferior dekstra

b. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri akibat trauma jatuh dari sepeda motor
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, disamping itu juga nyeri dirasakan pada daerah pantat kanan bekas benturan/jatuh dari sepeda motor
R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, pinggang kanan
S, klien merasa sesak, pinggang terasa sakit sehingga kurang dapat bergerak secara leluasa seperti sebelum sakitnya. Untuk mengatasi hal terebut di bawa ke IRD RSDS untuk mendapatkan tindakan dan pengobatan.
T , tanggal 9-02-2002 jam 07.00 jatuh dari sepeda motor, dibawa ke IRD dalam keadaan sadar, tidak mual dan muntah kemudian dipersipkan untuk dilakukan pemasangan slang pada dada kiri jam 10.00

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarganya dalam keadaan sadar tidak mual dan muntah nyeri, sesak kencing sulit, pergerakan terbatas dilakukan pemeriksaan foto, lab kemudian dilaksanakan pemasangan slang untuk mengurangi sesaknya. Tanggal 10.00 pindah ruangan ICU GBPT untuk mendapat perawatan dan observasi lanjut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami kecelakaan yang sama sebelumnya,
klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat sehingga perlu opname

4. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO
Uraian Aktivitas sehari-hari
Rumah Rumah sakit
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) seperti yang disajikan di keluarganya Mulai minum sediktis-sedikit
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning.
BAK Dipasang dower kateter produksi 350 cc/6 jam, hematuria
BAB belum
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam) Kadang-kadang tersakit/nyeri pada dada kirinya disaat tidur.
4 Pola Personal Hygiene
Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tiap 1 minggu Klien dilap oleh keluarganya 2 kai sehari
5 Pola Aktifitas
Kegiatan sehari-hari mengikuti program kegiatan di sekolahannya Klien tidur terlentang dengan kepala agak ditinggikan 45 o
6 Ketergantungan Tidak pernah (rokok, obat) Tidak ada

5. Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : anak, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai pelajar,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang pelajar SMA kelas II.
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.
b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

6. Pengkajian Sistem
 Keadaan umum
Klien tampak lemah
TTV = suhu 37,2 oC, nadi 96 kali/mnt, tensi 130-80 mmHg

 Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bil adibuat gerak
Obyektif : Pernafasan vesikuler, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi paru sebelah kiri agak kurang/tidak simteris lemah.
 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : –
Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.

 Sistem Neurosensori
Subyektif : –
Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)

 Sistem Musculoskeletal
Subyektif : tangan dan kaki kiri dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada pinggang kanan hanya bisa digerakkan tetapi tidak bisa diangkat

Obyektif : kaki kanan dapat digerakkan tapi tidak bias diangkat, karena terasa sakit pda pinggang kanan bekas benturan, tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+2/+5,
adanya jejeas pada pinggang (-), vulnus abrasion (-)
terpadang infuse RL pada tangan kanan., Flank mass (-), jejas flank (-)

 Sistem genitourinaria
Subyektif : telah dipasang slang kencing
Obyektif : pola eliminasi, BAK terpasang dower kateter produksi 350 cc/6 jam, warna kuning kemerah ada endapan.bekuan darah, lancar (+) , grosss hematuria

 Sistem digestif
Subyektif : perut terasa tegang, terasa kembung, kentut (+), minum sedikit-sedikit
Obyektif : distensi (+), pada pengukuran lingkar perut didapatkan pembesaran 2 cm, RT (TSA licin, BLR (-), mukosa licin, floading punksi (-)
7. Data penunjang

Hasil Laboratorik
Tanggal 9 pebruari 2002
Hb : 13,8 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 328 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 28,8 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 0, 39 ( 0,38-0,42 )

Analisa Gas Darah
BUN : 13 mg/dl (10-30)
Kreatinin serum : 0,89 mg/dl (1,5)
Sedimen urine :
Eritrosit : keruh
Lukosit : 7-10 plp
Epitel : 0-2 plp
Kristal : –
Kuman : +
Hasil foto
Thoraks ditemukan adanya pnumotoraks
BFO/BOF tidak ada kelainan
Femur tidak ada kelainan
Pelvis didapatkan CF ramus pelvis

8. Penatalaksanaan
a. Terapi Pengobatan :
– Infus RL “ D 5% 2;2
– Dower kateter, warna, produksi
– Control foto
– BD-18-20 cm H2O
– Head up 30o
– Obs tanda-tanda akut abdomen
– Injesi :
Kedacillin 3×1 gr
b. perawatan
bedrest
puasa

9. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang terasa sakit pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerakl
II. Data obyektif
Klien tampak menyeringai, pada oservasi di dapatkan data tensi 130 / 80 mm, Hg suhu 37 0c Nadi 96 RR 28 X/ml , nyeri tekan , dx. CF costae 10,11, terpadang slang WSD produksi 30 cc, sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi.
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi paru baik, tidak ada retraksi interkostal kanan, retraski kiri +, dan klavikula Tindakan invasi CF ostae 10,11

Disintegritas jaringan
(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl, eosinophil, limphossit) dan kerja zat biokimia tubuh (bradikin, prostaglandin, serotonin, leukotrin)

nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas
nyeri
DS : adanya luka tempat pemasangan slang pada dada kiri
DO : terpasang WSD mulai tanggal 09-02-2002 produksi 30 cc, terpasang dower kateter (gross hematuria), leukosit 28,8 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l ), suhu 37 oC, terpasang infuse RL pada tangan kiri
Luka tindakan pemsangan alat
Invasive pada tubuh

Port d’entry

Pertahanan nonspesifik/primer menurun

infeksi infeksi
III. Data subyektif
Klien mengatakan apakah penyakit saya bisa sembuh, kapan alat ini bisa dilepas. Kapan pindah dari ruang bedah F
Tanggal 11-02-2002 akan dilakukan foto dada

IV. Data obyektif
CF costae 10,11
Terpasang WSD dan observasi dan konservatif
Tingkat pendidikan SMA dankeluarga D III ekonomi Pengetahuan dan pengalaman kurang tentang penyakit dan penatalksanaannya

Kurang informasi

Ketidaktahuan
(penyakit dan perawatannya)

kecemasan

Pengetahuan

Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan kenyamanan ( Nyeri) b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD.
2. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).
3. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kuranganya impormasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi dampak sekunder daari trauma pelvis
5. Risiko terjadi komplikasi berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.
6. Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan penyakit dan kurangnya infromasi

II. Perencaaan

1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
 Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
 Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
 Pasien tidak gelisah.
INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.Ajarkan Relaksasi :
i. Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
ii. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
c. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
d. Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik (katrasik 3×1 amp)
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 – 2 hari. 1. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
i. Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
ii. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

2. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

3. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
4. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
5. Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

5. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
– tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)
– TTV normal (suhu 36-37oC)
– Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a). Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi pada pemasangan kateter, WSD dan infus.
b). Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga kebrsihan sekitar luka dna pemasangan alat, serta kebersihan lingkungan serta tehnik mencuci tangan sebelum tindakan.
c). Lakukan perawatan luka pada pemasangan WSD, infuse, kateter.secara aseptic dan antiseptic.
d). Identifikasi factor pendukung dan penghambat klien dan keluarga dalam peningkatan pertahanan tubuh
e). Kolaborasi dalam pemberian antibotika kedacillin 3 x 1 gram a). Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.

b). Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi

c). Dapat membantu menurunkan kontak infeksi nosokomial.

d). Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden infeksi
e). Antibiotika berspketrum luas.

6. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kuranganya impormasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan.
Tujuan : klien mengetahui pengetahuan imformasi tentang penyakitnya
Kriteria hasil :
Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri.
Klien dan keluarga dapat bekerja sama danlam perawatan dan tindakan
INTERVENSI RASIONAL
a) Kaji kemampuan klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.
b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas.
c) Jelaskan pemberian dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama,kaji potensial interaksi dengan obat lain.
d) Dorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut atau masalah, jawab pertanyaan secara nyata.
e) Jelaskan pada klien dan keluarga bahwa perlu pengawasan dan observasi ketat berhubungan dengan pemasanangan WSD, nyeri dan sesak a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.

b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.
c) Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi klien.

d) Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas.

e) Kooperatif keluarga dank lien terjalin setelah ada penjelasan yang diterima.

III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.00

11.00
11.05

11.10

12.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37;R : 24 X/m, T 130/80, nadi 112
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (-) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : head up 30o/semi fowler
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+),
Injeksi novalgin 1mpul per-IV
Memonitor tingkat nyeri
Mengobservasi ekspansi paru, sonor, retraksi (-), Ronchi (-). Wh -/- pada lapang basal paru
Mengobservasi tanda-tanda akut abdomen, memasang lingkar perut dengan ketegangan bertambah 2 cm, distensi (+)
Mengidentifikasi tingkat nyeri skala 2/3 Tanggal 11 Juli 2001; 13.00 WIB
S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O :
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Menghobservasi tanda-tand aakut abdomen
Membantu pelaksanaan foto thoraks control hasil (+)
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang

Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.00

09.10

09.30

10.00

Mengobservasi adanya tanda/gejala infeksi loka dan sistemik
Merwat luka pada pemasangan WSD secara septic dan antiseptic (luka merah, tidak odema, slang terfiksasi)
Memonotir adanya infeksi (phlebitis pada pemasangan infuse), membersihkan sekitar pemasangan dower katetr dang and penisnya
Memeberikan suntikan kedacillin 1 gram per IV
Mengukur TTV
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37;R : 24 X/m, T 130/80, nadi 112
mengkolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan ulang leukosit
S : badan hangat, tidak pernah panas
O : tanda klinis hipertermia (-)
Suhu 37oC, nadi 96 kai/mnt, Intake minum sedikit-sedikit,
A : Masalah tidak terajdi
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan ulang leukosit
Kolaborasi dengan Dr. urology tentang tindakan lanjut
E
Dr urology menyarakan untuk kasusnya cukup dengan konservatif

Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kuranganya impormasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan.

Jam Implementasi Evaluasi
10.00

10.25

12.00

13.30 a) Mengidentifikasi kemampuan klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.
b) Memberi penjelasan pad aklien dan keluarga gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas.
c) Memberi penjelasan tentang pemberian dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan dan tindkan lainnya yang diperlukan seperti control foro dada .
d) Memberi kesemapatan pada keluarga untuk bertanya dan menjawab pertanyaan secara nyata.
e) Jelaskan pada klien dan keluarga bahwa perlu pengawasan dan observasi ketat berhubungan dengan pemasanngan WSD, nyeri dan sesak S : klien dan keluarga mau mengerti dan bekerja sama dlam perawatan dan pengobatan
O :
– keluarag dank lien dapat menyebutkan kembali tentang perawatan dan pelaksanaan yang diperlukan
A : Masalah teratasi sebagian
P : – lanjutkan
I
Memberi penjelasan bahwa tindakan lanjutnya adalan observasi terutama perkembangan pada daerah dada, pernafasan dan fungsi paru-parunya
E
Klein dan keluarga mau bersabar dan menunggu keoutusan dokter yang merawat
Klien dan keluarga dapat melaksanakan tindakan yang dianjurkan secara mandiri

TGL DX EVALUASI
12/02/
s2002 1

2.

3
S
Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut

S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-) produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
Infuse berjalan lancar
S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi ketak tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.

   

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *