STROKE DAN PENANGANANNYA

BAB XXVIII
STROKE DAN PENANGANANNYA

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat:
1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan stroke.
1.1. Menjelaskan pengertian stroke.
1.2. Menjelaskan etiologi dan faktor resiko stroke.
1.3. Menjelaskan tipe-tipe stroke dan bagaimana membedakannya dari gejala-gejala yang ada.
1.4. Menjelaskan bagaimana cara mendiagnosa stroke dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat digunakan untuk membantu diagnosa stroke.
2. Menjelaskan cara penanganan baik farmakologis maupun nonfarmakologis pada stroke dan pasca stroke.
3. Menjelaskan bagaimana pencegahan dan prognosa stroke.

TUJUAN AFEKTIF
Setelah membaca bab ini dengan penuh perhatian, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat :
1. Menunjukkan perhatian akan masalah stroke orang lanjut usia.
1.1. Membaca lebih lanjut mengenai stroke pada lanjut usia.
1.2. Membimbing keluarga pasien bagaimana cara manangani lanjut usia pasca stroke.
1.3. Mengusulkan cara pengobatan yang memadai.

I. PENDAHULUAN
Stroke adalah gangguan mendadak suplai darah ke otak. Kebanyakan stroke disebabkan oleh blok yang terjadi secara tiba-tiba pada aliran arteri ke otak. Yang lainnya karena perdarahan ke dalam jaringan otak saat pembuluh darah pecah. Karena stroke terjadinya cepat dan memerlukan penanganan segera, sehingga stroke disebut juga serangan otak.
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat.

II. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 – 20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut sebagai serangan iskemi otak sepintas (TIA).

III. ETIOLOGI
1. Infark otak (80%)
• Emboli
a. Emboli kardiogenik
 Fibrilasi atrium atau aritmia lain
 Trombus mural ventrikel kiri
 Penyakit katup mitral atau aorta
 Endokarditis (infeksi atau non-infeksi)
b. Emboli paradoksal (foramen ovale paten)
c. Emboli arkus aorta
• Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
a. Penyakit ekstrakranial
 Arteri karotis interna
 Arteri vertebralis
b. Penyakit intrakranial
 Arteri karotis interna
 Arteri serebri media
 Arteri basilaris
 Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2. Perdarahan intraserebral (15%)
 Hipertensif
 Malformasi arteri-vena
 Angiopati amiloid
3. Perdarahan subarakhnoid (5%)
4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trombosis sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis sistem saraf pusat
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)
h. Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)
i. Miksoma atrium

IV. FAKTOR RISIKO STROKE
IV.1. Kondisi medis yang sangat meningkatkan risiko untuk memperoleh serangan stroke :
– Stroke sebelumnya atau ministrok = TIA (Transient Ischaemic Attack).
– Hipertensi
Merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung dan stroke.
– Diabetes melitus
– Penyakit jantung
Terutama aritmia jantung (fibrilasi atrium), penyakit katup jantung, payah jantung, atau infark jantung yang baru terjadi.
IV.2. Faktor risiko lain yang dapat dikontrol dengan pola hidup :
– Merokok
– Kegemukan, peninggian kolesterol dan lipid
– Aktifitas fisik kurang
– Intake alkohol berlebihan
– Penggunaan obat terlarang
IV.3. Faktor risiko yang tidak dapat dikontrol :
– Peningkatan usia, stroke lebih banyak di atas 60 tahun
– Laki-laki
Laki-laki dan perempuan terkena stroke, pada usia muda lebih banyak pada laki-laki.
– Herediter dan ras
Stroke lebih sering terjadi pada orang yang keluarganya terserang stroke pada usia muda. Selain itu, orang yang berkulit hitam lebih sering daripada orang yang berkulit putih. Hal ini dapat dihubungkan dengan hipertensi dan perbedaan diet.

V. KLASIFIKASI
• Atas dasar lama perjalanan stroke :
– Transient Ischaemic Attack (TIA)
– Reversible Ischaemic Neurologic Deficit (RIND)
– Stroke in evolution
– Complete stroke
• Atas dasar teritori pembuluh darah :
– Stroke sirkulasi anterior
– Stroke sirkulasi posterior
• Atas dasar luasnya infark :
– Stroke lakuner
– Stroke non lakuner
• Atas dasar cara terjadinya :
– Stroke iskemik
– Stroke hemoragik

 Transient Ischemic Attack (TIA)
Gangguan peredaran darah pada salah satu arteri atau cabang-cabangnya pada otak yang sepintas, yang sudah mengakibatkan ketidakseimbangan antara kebutuhan metabolik otak dan aliran darah setempat. Penyebab paling sering adalah trombus yang terlepas dari plak ulserasi pada arteri karotis interna yang kemudian menyumbat pembuluh darah di otak sehingga terjadi defisit neurologik. Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu 24 jam.

 Reversible Ischaemic Neurologic Deficit (RIND)
Merupakan gangguan peredaran darah otak karena trombus atau emboli secara mendadak yang menyebabkan gangguan fungsi fokal serebral yang pulih dalam jangka waktu antara 24 jam – 7 hari tanpa meninggalkan gejala sisa.

 Stroke in evolution
Yaitu defisit neurologik yang masih berlangsung secara bertahap dari yang sifatnya ringan menjadi lebih berat/ke arah complete stroke dan berlangsung selama 2 – 3 hari.

 Infark lakuner
Merupakan infark yang terjadi dengan terbentuknya lakuna (diameter 1 cm.

 Stroke Iskemik
Merupakan bentuk yang paling sering, menduduki hampir 80 % dari semua stroke, disebabkan oleh gumpalan darah atau sumbatan lain dalam arteri yang memberi darah ke otak. Timbul bila pembuluh darah yang ke otak tersumbat. Otak bergantung pada arterinya yang membawa darah segar dari jantung dan paru. Darah membawa oksigen dan nutrien ke otak dan membawa pergi CO2 dan hasil buangan sel. Hal ini menyebabkan otak tidak dapat membuat energi yang cukup sehingga akan berhenti berfungsi. Jika arteri tetap tersumbat sampai lebih beberapa menit lamanya, maka sel-sel otak akan mati, dengan demikian pengobatan segera sangat diperlukan.
Stroke iskemik dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit. Yang paling lazim ditemukan adalah penyempitan arteri di leher atau kepala. Ini paling sering karena atherosclerosis atau penimbunan kolesterol bertahap. Jika arteri menjadi begitu sempit, darah dapat menggumpal membentuk trombosis yang menyumbat arteri atau terlepas dan tersangkut di arteri yang lebih distal dekat jaringan otak. Penyebab lain adalah darah menggumpal di jantung karena adanya kelainan jantung (fibrilasi atrium, infark jantung, atau kelainan katub jantung, dsb). Masih banyak penyebab lain, di antaranya pengguna obat-obatan, cedera trauma pada pembuluh darah leher, kelainan sistim pembekuan darah.
Stroke dapat mengenai semua umur termasuk anak-anak. Kebanyakan orang yang terkena stroke berumur tua, dan risiko stroke bertambah dengan bertambahnya umur. Pada setiap kelompok umur, laki-laki lebih sering, lebih sering kulit hitam dari kulit putih. Banyak orang dengan stroke juga mempunyai masalah lain yang merupakan risiko tinggi terjadinya stroke seperti hipertensi, penyakit jantung, merokok, atau diabetes melitus.

 Stroke Hemoragik
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral terjadi bila darah mengalir keluar dan masuk ke dalam jaringan otak melalui pembuluh darah yang sudah sakit/rusak, sobek atau pecah. Tekanan yang tinggi dari darah terhadap jaringan otak dapat merusak sel-sel otak di sekitar darah tersebut. Jika jumlah darah bertambah dengan cepat, peningkatan tekanan intrakranial yang cepat mengakibatkan kesadaran yang menurun atau kematian. Perdarahan intraserebral biasanya terjadi pada bagian-bagian tertentu dari otak seperti gangglia basalis, serebelum, batang otak, atau korteks.
Paling lazim penyebabnya adalah tekanan darah tinggi. Karena hipertensi sering tanpa keluhan, banyak penderita stroke hemoragik tidak mengetahui kalau dia mempunyai hipertensi atau merasa tidak perlu diobati hipertensinya. Penyebab yang lebih jarang dari perdarahan intraserebral adalah trauma, infeksi, tumor, defisiensi poembekuan darah, kelainan pembuluh darah seperti malformasi arteri-vena. Semua tingkat umur dapat mengalami perdarahan intraserebral, rata-rata umur lebih muda dari stroke iskemik, banyaknya sekitar 15 % dari semua stroke.

Perdarahan Subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid timbul bila pembuluh darah di luar otak ruptur. Ruang subarahnoid dengan cepat terisi dengan darah. Pasien tiba-tiba merasakan sakit kepala yang hebat, sakit pada leher, mual, dan muntah. Pasien biasanya mengatakan sebagai sakit kepala yang sangat hebat dirasakan cuma sekali selama hidup. Peningkatan tekanan yang mendadak di luar otak juga dapat menyebabkan kesadaran menurun atau kematian.
Aneurisma serebral (aneurisma Berry) merupakan perdarahan subarahnoid paling sering karena kelainan arteri di dasar otak. Ini merupakan tonjolan bulat atau irreguler pada arteri. Bila tonjolan ini menjadi begitu hebat maka dinding arteri di tempat tersebut menjadi tipis & lemah sehingga mudah ruptur. Penyebab aneurisma tidak diketahui, bisa berkembang sejak lahir, atau pada anak-anak dan berkembang sangat lambat. Aneurisma serebral bisa satu atau multipel. Perdarahan subarakhnoid bisa terjadi pada semua umur, termasuk umur belasan dan dewasa muda. Sedikit lebih banyak pada wanita.

VI. GEJALA STROKE
Gejala yang paling lazim ditemukan adalah kelemahan motorik pada wajah, lengan dan tungkai pada satu sisi.
Gejala lain :
 Baal pada wajah, lengan dan tungkai pada satu sisi.
 Tiba-tiba bingung, bicara ngacau atau tidak paham pembicaraan.
 Mendadak penglihatan terganggu pada satu atau kedua mata.
 Tiba-tiba jalan ngacau, puyeng, keseimbangan dan koordinasi
terganggu.
 Tiba-tiba sakit kepala hebat tanpa diketahui kausanya.
Gejala stroke tergantung pada letak di otak yang terkena, bagian otak yang terkena, beratnya perlukaan otak. Dengan demikian tanda-tanda stroke dapat berbeda pada tiap orang. Stroke dapat disertai sakit kepala atau tanpa sakit kepala sama sekali.

VII. DIAGNOSIS STROKE
1. Riwayat penyakit :
– kondisi saat itu (autoanamnesis, alloanamnesis).
– keluhan saat sekarang, keluhan yang dialami sebelumnya.
– masalah medis dan operasi sebelumnya, dan penyakit yang ada dalam
keluarga.
– daftar obat-obat yang sedang diminum.
2. Pemeriksaan fisik lengkap
3. Pemeriksaan neurologis
4. Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap
5. Pemeriksaan skrining rutin :
 Foto thotaks
 Urinalisis
 Pulse oxymetry

VII.1. Pemeriksaan untuk melihat otak, tengkorak dan medulla spinalis :
CT-Scan kepala
Dengan pemeriksaan CT-Scan dapat diperlihatkan isi kepala termasuk jaringan lunak, tulang, otak, pembuluh darah, lokalisasi dan ukuran lesi otak seperti tumor, defek pembuluh darah,gumpalan darah dan masalah lain. CT-Scan merupakan metode utama menentukan apakah stroke iskemik atau perdarahan.
Dengan CT-Scan lesi tidak selalu terlihat karena :
– Gambar diambil dalam beberapa jam pertama.
– Lesi stroke terlalu kecil.
– Letak lesi di daerah yang sulit terlihat (serebellum dan batang otak).
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Menghasilkan gambar otak dan pembuluh darah yang lebih akurat. Bisa mendeteksi perbedaan yang kecil, kelainan otak yang sangat kecil, kelainan otak di daerah belakang, tanpa sinar X.

VII.2. Pemeriksaan untuk melihat pembuluh darah ke otak :
Angiogram serebral
Arteriogram serebral & DSA (Digital Substraction Angiography). Pemeriksaan ini untuk mengambil gambar pembuluh darah. Dengan memasukkan kateter ke arteri karotis di leher yang membawa darah ke otak, dan kontras disuntikkan, kemudian dilakukan foto polos biasa. Pemeriksaan ini untuk mendeteksi kelainan pembuluh darah seperti penyempitan, penyumbatan.
Ultrasound Karotis (Doppler Karotis, dupleks karotis)
Pemeriksaan ini memperlihatkan kondisi a. karotis, banyaknya aliran darah dan kecepatan aliran darah, penyempitan, gumpalan darah.
Transcranial Doppler (TCD)
TDC dapat dipakai untuk mendiagnosis oklusi atau stenosis arteri intrakranial besar. Gelombang intrakranial yang abnormal dan pola aliran kolateral dapat juga dipakai untuk menentukan apakah suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan hemodinamik yang bermakna.
MRA (Magnetic Resonance Angiogram)
Dapat dipakai untuk mendiagnosis stenosis atau oklusi arteri ekstrakranial atau intrakranial.

VII.3. Pemeriksaan untuk melihat jantung dan fungsinya :
Echokardiogram
Ada 2 macam :
– E. Transtorasik
Paling lazim dilakukan. Memberikan informasi mengenai ukuran ruang jantung, Gerakan diding jantung, gerakan katub jantung, perubahan struktur di dalam dan sekitar jantung, gelombang ultrasound digunakan untuk membuat gambar jantung dan katub.
– E. Transesofageal
Memberikan gambar struktur dalam jantung dan pembuluh darahnya. Memberikan hasil yang lebih mendetail terutama kondisi atrium kiri dan arkus aorta serta lebih sensitif untuk mendeteksi trombus mitral atau vegetasi katup.
Elektrokardiogram
Mencatat aktifitas listrik jantung. Pemeriksaan ini paling baik untuk melihat aritmia jantung terutama fibrilasi jantung, dalam hubungannya dengan stroke.

VIII. PENATALAKSANAAN
 Pencegahan
a. Pencegahan Primer
1. Strategi kampanye nasional yang terintegrasi dengan program pencegahan penyakit vaskuler lainnya.
2. Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke:
– Menghindari rokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obat golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya.
– Mengurangi kolesterol dan lemak dalam makanan.
– Mengendalikan hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung (misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung rematik), penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.
– Menganjurkan konsumsi gizi seimbang dan olahraga teratur.

b.Pencegahan Sekunder
1. Modifikasi gaya hidup berisiko stroke dan faktor risikonya misalnya:
– Hipertensi : diet, obat antihipertensi yang sesuai
– Diabetes mellitus : diet, obat hipoglikemik oral/insulin
– Penyakit jantung aritmia non-valvular (antikoagulan oral)
– Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat antidislipidemia
– Berhenti merokok
– Hindari alkohol, kegemukan, dan kurang gerak
– Hiperurisemia : diet, antihiperusrisemia
– Polisitemia
2. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin.
3. Obat-obatan yang digunakan:
– Asetosal sebagai obat pilihan utama, dosis 80 –320 mg/hari
– Antikoagulan oral (warfarin/dikumarol) untuk pasien dengan faktor risiko penyakit jantung (fibrilasi atrium, MCI, kelainan katup), kondisi koagulopati yang lain dengan syarat-syarat tertentu. Dosis awal warfarin 10 mg/hari dan disesuaikan setiap hari berdasarkan hasil masa protrombin/trombo tes.
– Pasien yang tidak tahan asetosal diberikan triklopidin 250-500 mg/hari, dosis rendah asetosal 80 mg + cilostazol 50-100 mg/hari atau asetosal 80 mg + 75-150 mg/hari.

 Penatalaksanaan umum
Menurut Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia 1999, yaitu:
– Posisi kepala dan badan atas 20-30°, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah, boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil.
– Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan oksigen 1-2 L/menit sampai ada hasil gas darah.
– Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten.
– Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus
– Hiper/hipoglikemi harus dikoreksi
– Suhu tubuh harus dipertahankan normal
– Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. Bila terdapat gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun, dianjurkan melalui selang nasogastrik.
– Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan.
– Pemberian cairan intravena berupa cairan kristaloid atau koloid, hindari yang mengandung glukosa murni atau hipotonik.
– Bila ada dugaan trombosis vena dalam, diberikan heparin/heparinoid, dosis rendah subkutan, bila tidak ada kontraindikasi.

 Penatalaksanaan komplikasi
– Kejang diatasi dengan diazepam atau antikonvulsan lain.
– Ulkus stres diatasi dengan antagonis H2, antasida atau inhibitor pompa proton.
– Pneumonia dpat dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.
– Tekanan intrakranial yang meninggi pada stroke dapat diturunkan dengan salah satu atau gabungan berikut ini :
▪ Manitol bolus 1 g/kgBB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target osmolaritas 300-320 mosmol/L
▪ Gliserol 50% oral 0,25-1 g/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% IV 10 mg/kgBB dalam 3-4 jam (untuk eema serebri ringan-sedang)
▪ Furosemid 1 mg/kgBB IV
▪ Intubasi hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai PCO2 29-35 mmHg
▪ Steroid tidak diberikan secara rutin→masih kontroversial
▪ Tindakan kraniotomi dekompresif

 Terapi spesifik
– Stroke iskemik akut:
Terapi medik akut dibagi menjadi 2 bagian seperti pada penderita kedaruratan medik. Pengobatan medik spesifik dilakukan dengan 2 prinsip dasar yaitu :
a. Pengobatan medik untuk memulihkan sirkulasi otak di daerah yang terkena stroke, diusahakan sampai ke keadaan sebelum sakit. Tindakan pemulihan sirkulasi dan perfusi jaringan otak disebut sebagai terapi reperfusi.
b. Untuk tujuan khusus ini digunakan obat-obat yang dapat menghancurkan emboli atau trombus pada pembuluh darah.
– Stroke Hemoragik:
a. Mengobati penyebabnya
b. Menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi
c. Memberikan neuroprotektor
d. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala koma Glasgow (>4).

Terapi :
1. Pemberian antikoagulan pada stroke iskemik akut, obat yang diberikan adalah heparin/heparinoid dan diharapkan dengan pemberian obat ini, maka thrombus dapat mengecil dan mencegah pembentukan trombus baru.
2. Pengobatan antiplatelet pada stroke akut.
Pemberian aspirin pada fase akut menurunkan frekuensi stroke berulang dan menurunkan mortalitas penderita stroke akut.
3. Terapi neuroproteksi.
Obat ini mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Obat-obat ini berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu.
4. Menanggulangi faktor resiko (biasanya residif pada 3 bulan pertama).
5. Fisioterapi, untuk :
– Mencegah kontraktur
– Meningkatkan kekuatan muskuloskeletal
– Memperbaiki vaskularisasi setempat
6. Speech therapy bila dijumpai adanya afasia.

IX. PROGNOSA
Pada stroke hemoragik ada 2 kemungkinan yang terjadi pada pasien yaitu kematian atau sembuh tanpa gejala sisa. Prognosis dipengaruhi oleh usia, letak lesi, serangan pertama atau residif.

X. KESIMPULAN
Stroke merupakan manifestasi klinis dari gangguan serebrovaskular, dimana gangguan serebrovaskular atau stroke ini merupakan salah satu penyakit yang sering menyebabkan gangguan neurologik, bahkan kematian. Insiden penyakit ini meningkat seiring bertambahnya umur, dimana 2/3 dari jumlah kejadian stroke terjadi pada usia 65 tahun, dan lebih banyak terdapat pada pria dibanding wanita.
Hal lain yang perlu dilakukan yaitu menghindari pola hidup yang merugikan seperti merokok, kegemukan, intake alkohol berlebih, dan menggunakan obat terlarang. Penyakit jantung atau hipertensi juga merupakan faktor resiko utama terserang stroke. Penatalaksanaan yang tepat hanya dapat dilakukan bila diketahui penyebab dan faktor presipitasi yang menjadi latar belakang penyakit ini. Terapi yang sebaiknya dilakukan pertama-tama pada stroke adalah terapi nonfarmakologi sebelum menerapkan terapi farmakologi.

DAFTAR PUSTAKA

Adams and Victor’s.(2001), Principales of Neurology International Edition. McGraw-Hill, USA.

Bagian Farmakologi FKUI. (1995), Farmakologi dan Terapi edisi ke 4. Gaya baru, Jakarta.

Harsono(2003), Kapita Selekta Neurologi edisi ke 2. Gajah Mada university Press, Yogyakarta.

Hazzard, W.R, et al. (1990), Principles of Geriatric Medicineand Gerontology Second edition. McGraw-Hill, USA.

Setiabudhi,T. (2005), Kuliah Gerontology : Neurogeriatri.

Samekto Wibowo, Abdul Gofir.(2001). Farmakoterapi dalam neurology. Jakarta: Penerbit Saalemba medica.