BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Ganguan pernapasan suatu komplikasi yang sering kita temui pada paksa anestesi. Komplikasi bisa terjadi setelah ekstubasi seperti : karena pengeluaran sekret dari mulut yang menyumbat jalan napas, edema laring, dan bisa terjadi spasme laring.
Komplikasi pernapasan paksa anestesi bisa menyebabkan hipoventilasi dan hipoksemia. Gejala komplikasi kadang-kadang datangnya tidak diduga kendatipun tindakan anestesi sudah dilaksanakan dengan baik. Kebrhasilan dalam mengatasi komplikasi tergantung dari deteksi gejala dini dan tindakan koreksi untuk mencegah keadaan yang lebih buruk. (7, 13).

A. Ekstubasi
Definisi ekstubasi adalah mengeluarkan pipa endotrakheal setelah dilakukkan intubasi.
B. Tujuan Ekstubasi
1. Untuk menjaga agar pipa endotrakheal tidak menimbulkan trauma.
2. Untuk mengurangi reaksi jaringan laringeal dan menurunkan resiko setelah ekstubasi. (9)
C. Kriteria Ekstubasi
Kriteria ekstubasi yang berhasil bila :
1. Vital capacity 10 – 15 ml/kg BB
2. Tekanan inspirasi diatas 20 cm H2O
3. PaO2 diatas 80 mm Hg
4. Kardiovaskuler dan metabolic stabil
5. Tidak ada efek sisa dari obat pelemas otot
6. reflek jalan napas sudah kembali (batuk, gag) dan penderita sudah sadar penuh. (16)

D. Pelaksanaan Ekstubasi
Sebelum ekstubasi dilakukan terlebih dahulu membersihkan rongga mulut efek obat pelemas otot sudah tidak ada, dan ventilasi sudah adequate. Melakukan pembersihan mulut sebaiknya dengan kateter yang steril. Walaupun diperlukan untuk membersihkan trachea atau faring dari sekret sebelum ekstubasi, hendaknya tidak dilakukan secara terus menerus bila terjadi batuk dan sianosis. Sebelum dan sesudah melakukan pengisapan, sebaiknya diberikan oksigen. Apabila plester dilepas, balon sudah dikempiskan, lalu dilakukan ekstubasi dan selanjutnya diberikan oksigen dengan sungkup muka. Pipa endotrakheal jangan dicabut apabila sedang melakukan pengisapan karena kateter pengisap bisa menimbulkan lecet pita suara, perdarahan, atau spasme laring.
Sesudah dilakukan ektubasi, pasien hendaknya diberikan oksigen dengan sungkup muka bila perlu rongga mulut dilakukan pembersihan kembali. Sebelum dan sesudah ektubasi untuk menghindari spsme laring., ekstubasi dilakukan pada stadium anestesi yang dalam atau dimana reflek jalan sudah positif.
Napas sudah baik. Untuk mencegah spasme bronchus atau batuk, ekstubasi dapat dilakukan pada stadium anestesi yang dalam dan pernapasan sudah spontan. Spasme laring dan batuk dapat dikurangi dengan memberikan lidokain 50 – 100 mg IV (intra vena) satu menit atau dua menit sebelum ektubasi.
Kadang-kadang dalam melakukan ekstubasi terjadi kesukaran, kemungkinan kebanyakan disebabkan oleh balon pada pipa endotrakheal besar, atau sulit dikempiskan, pasien mngigit pipa endotrakheal. Ekstubasi jangan dilakukan apabila ada sianosis, hal ini disebabkan adanya gangguan pernapasan yang tidak adequate atau pernapasan susah dikontrol dengan menggunakan sungkup muka pada pembedahan penuh ekstubasi napas. Pasien dengan lambung penuh ekstubasi dilakukan apabila pasien sudah bangun atau dilakukan ekstubasi pada posisi lateral.
Pada pembedahan maxillofacial daerah jalan napas bila perlu dipertimbangkan untuk melakukan trakheostomy sebelum ekstubasi.
Apabila pasien mengalami gangguan pernapasan atau pernapasan tidak adequate pipa hendaknya jangan dicabut sampai penderita sudah yakin baik, baru ke ruang pulih dengan bantuan napas terus menrus secarra mekanik sehingga adequate.
E. Pengisapan Trakhea
Pengisapan orotrakheal atau nasotrakheal hanya dilakukan apabila pada auskultasi terdengar adanya bunyi yang ditimbulkan oleh retensi sekret dan tidak dapat dibersihkan dengan batuk. Pengisapan trachea sebaiknya tidak dilakukan sebagai pencegahan atau secara rutin. Hal ini menyebabkan iritasi mekanisme oleh kateter selama pengisapan trachea, serta dapat pula menyebabkan trauma pernapasan, dan hal ini merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi. Selain itu pengisapan trachea atau karina oleh kateter dapat menimbulkan reflek vagal, dapat berupa bradikardi dan hipotensi.
Pengisapan trachea juga dapat menimbulkan hipoksemia karena aspirasi gas pada paru-paruyang menyebabkan penutupan “small air way” kolapnya dan alveoli. Hipoksemia selama pengisapan trachea dapat dikurangi dengan cara :
1. Pemberian oksigen 100% sebelum pengisapan.
2. Diameter kateter pengisap tidak lebih dari setengah diameter trachea.
3. Lama pengisapan tidak lebih dari 15 detik.
4. Setelah melakukan pengisapan, dilakukan pemompaan secara manual untuk mengembangkan alveoli kembali. (14)
F. Penyulit Ekstubasi
Hal-hal yang dapat terjadi setelah sektubasi :
1. Spasme laring
2. Aspirasi
3. Edema laring akut karena trauma selam ekstubasi
Penyulit lanut setelah dilakukan ekstubasi :
1. Sakit tenggorokan
2. Stenosis trachea dan trakheomolasia
3. Radang membran laring dan ulserasi
4. Paralisis dan granuloma pita suara
5. Luka pada sarap lidah. (21)
G. Penilaian Hipoksemia
Hipoksemia paksa bedah yang terjadi pada pasien angat sulit terdiagnosa atau dinilai secara klinik. Terutama sionosis sukar diketahui dan tidak mungkin menilai kuantitasnya.
Takhicardi sulit dipakai sebagai indicator dari hipoksia, irama pernapasan yang dalam tidaak seluruhnya dapat membantu, pernapasan yang lambat dan dangkal dapat mengakibatkan depresi pusat pernapasan oleh narkotik, dari frekuensi tidak bisa sebagai jaminan untuk mengetahui hipoksemia pada masa pembedahan pengukuran oksigen arteri dapat dipercaya untuk mengetahui keadaan dan nilai status hipoksia. Dengan menggunakan monitor pulse oksimeter untuk mengetahui satrurasi oksigen sangat diutamakan penggunaannya terutama pada fase awal paksa bedah. Penilaian dari analisa gas darah juga diperlukan dan mungkin lebih tepat pemerriksaannya pada fase lanjut, nilai dari analisa tersebut sebagai gambaran klinik prediksi pemeriksaan dimana pulse oksimeter yang menetap. Standar analisa gas darah selama anestesi jangan dijadikan patokan pada paksa anestesi,d an pemeriksaan gas darah sebainya dilakukan di ruang pulih. Dengan penggunaan pulse oksimeter sangat mudah utnuk mengetahui hipoksemia secara dini. (2, 15, 22)
Pulse oksimeter adalah alat yang digunakan untuk mengukur kejenuhan HbO2 pada pembuluh darah tepi secara elektro-fotometrii. Pengindera alat ini biasanya diletakkan pada jari atau daun telinga. Prinsip dasar kerja alat ini adalah membandingkan penyerapan cahaya yang memiliki panjang gelombang tertentu oleh HbO2 dengan Hb total (HbO2 + Hb). Pada alat ini digunakan cahaya dengan dua panjang gelombang yang berbeda, yaitu dengan panjang gelombang dimana molekul HbO2 dan Hb mempunyai nilai penyerapan yang sama (850 nm) dan cahaya dengan panjang gelombang dimana molekul HbO2 dan Hb mempunyai nilai selisih penyerapan terbesar (660 nm) dimana perbandingan nilai penyerapan oleh dua molekul ini diketahui. Pada pulseoksimeter peneyrapan cahaya yang dipancarkan ini disebabkan oleh dua unsure yaitu jaringan ketebalan (ketebalan dan pigmentasi) yang merupakan komponen statis darah arterial yang berdenyut merupakan komponen pisatil. Rangkaian elektronik pada alat ini dirancang utnuk mampu membedakan antara cahaya yang diserap oleh komponen statis dengan cahaya yang diserap oleh komponen pulsatil, pada kedua panjang gelombang diatas dan hanya komponen pulsatil yang ditampilkan oleh alat ini. Perbandingan komponen pulsatil pada kedua panjang gelombang cahaya diatas dibandignkan secara imperis dengan pemriksaan SaO2 yang dilakukan secara invasif sehingga nilai SaO2 pada pulse oksimeter tidak memerlukan kalibrasi. (8, 25)
Pulse oksimeter mempunyai keungulan karena mudah digunakan, non invasive, respon cepat mampu menilai keutuhan penyaluran oksigen mulai dari sumbernya sampai jaringan dan tidak dipengaruhi oelh pigmentasi kulit selain dari pada itu ia memiliki ketepatan yang cukup tinggi. Kekurangannya adalah pengukuran yang tidak tepat apabila perfusi jaringan rendah, adanya cahaya luar yang ikut terukur, adanya gerakan tubuh, adanya figmen dalam darah misalnya metelin biru dan bilirubin, kadar met-Hb dan karbo Hb yang tingi : selain dari pada itu karena bentuk kurva disosiasi oksigen maka perubahan PaO2 yagn besar hanya sedikit merubah SaO2 selama PaO2 berada diatas 75 mmHg dan apabila PaO2 berada dibawah 75 mmHg perubahan PaO2 yang besar, secara kasar dapat dipegang sebagai patokan pada SaO¬2 90% – 75% maka PaO2  SaO2 – 30. (4)
Penggunaan pulse oksimeter bermanfaat saat melaksanakan anestesi apabila terjadi perubahan saturasi selama pemulihan dan kejadian hipoksemia dapat ditegakkan secara dini, pada paska bedah sampai beberapa hari setelah pembedahan. (1, 6, 23, 26)
Kriteria hipoksemia : saturasi oksigen (SpO2) 86 –90% hipoksemia ringan, SpO2 81 – 85% hipoksemia sedang, SpO2 < 81 hipoksemia berat. (9)
H. Hipoksemia Paska Bedah
Hipoksemia paska bedah dapat di difinisikan penurunan kadar oksigen dalam darah setelah pembedahan dimana SaO2 kurang dari 90%. Pada keadaan tersebut terjadi hipoksi jaringan. Hal ini merupakan komplikasi yang serius pada paska bedah setelah anestesi umum. Pada paska bedah hipoksemia dibagi dua fase:
Fase awal terjadi dimana setelah obat anestesi dihentikan sampai dikirim keruang pulih dan fase lanjut dimana terjadi satu minggu setelah pembedahan. (12)
FASE AWAL PASKA BEDAH TERJADI HIPOKSEMIA
Masalah pernapasan harus dilihat terlebih dahulu, guna mencegah komplikasi yang serius, terutama pada keadan obesitas, pasien dengan usia lanjut, perokok, dan pasien dengan penyakit kardiovaskuler.
Obesitas
Pasien dengan obesitas sering terjadi kesulitan selama pembedahan dan paska bedah (Schwartz 1995) diperkirakan sulit mengatur jalan napas, begitu juga dalam melakukan intubasi. Dihubngkan dengan penyakit kardiovaskuler, hipoksemia kronis menyebabkan terjadinya retriksi diafragma dan perubahan FRC (Fungsional Residual Capasiity) dan VC (Vital Capasity), (Berrera et al 1967) dan hal tersebut bisa meningkat kejadiannya pada paska bedah (Marshell and Melville 1972), Couture et al 1970), penutupan jalan napas dan sakit otot (Alexander et al 1973). Pada paska bedah dengan hipoksemia lebih sering terjadi pada pasien obesitas (Garibeldi et al 1981).
Perawatan pasien selama pemulihan sampai beberapa hari paska bedah perlu dianjurkan secara terus menerus untuk memantau pasien, dengan memeprhatikan jalan napas dan pola pernapasan itu sendiri.
Perubahan posisi berbaring ke posisi duduk tidak diperlukan utnuk emngatur pergerakan dioafragma pada apsien dengan berat badan < 100 kg. Tetapi hendaknya dianjurkan bernapas secara teratur bila ada hipoksemia ringan pada fase awal paska bedah dan perawatan yang intensif. Penggunaan morfin dan atropin yang terus menerus dapat menyebabkan depresi napas dan keekringan.
Umur
Meningkatnya usia cenderung mudah terjadi penutupan jalan napas dan terjadi perubahan pada muskuloskeletal. PaO2 cenderung menurun menjadi < 8,4 kPa pada usia 70 tahun. (Marshall and Millar 1965, Jones 1982) hal ini juga berhubungan dengan adanya penyakit kardiovaskuler, oleh karena edema paru dan pneumoni. Terjadinya apneco dan reaksi obat opiat sulit diperkirakan (Arunasalam et al 1983).
Perokok
Terjadinya komplikasi paska bedah terhadap paru pada pasien perokok cenderung meningkat (Morton 1984). Perubahan pada paru (jalan napas, penurunan volume, FRC) (Borrow et al 1977, Buist et al 1981) hal ini terlihat pada psien perokok. Pada pra bedah dianjurkan untuk berhenti merokok guna mengembalikan fungsi paru secara perlahan. Bronchorea sering terjadi dua sampai tiga hari setelah dihentikan merokok sehingga batuk yang produktif dapat diturunkan.
Penyakit Kardiopulmonal
Kecenderungan penyebab terjadinya infeksi paru pada paska bedah berhubungan dengan obtruksi kronis jalan napas (Geribeldi et al 1981). Fisioterapi dan bronhodilator bersama dengan obat mukolotik yang digunakan pada pra bedah dapat menghasilkan keadaan yang optimum. Banyaknya sekret pada pasien bronchitis kronis berhubungan dengan menyempitnya jalan napas sehingga terjadi atelektasis. Tetapi dengan epgnobatan yang terus menerus akan dapat dikurangi terjadinya komplikasi. Penyakit kardiopulmunum akibat skunder dari penyakit kronik seperti bronchitis, episema, obesitas dan emboli dapat mengakibatkan terjadinya hipoksia (Fisman 1966). Penyempitan karenaparu akan meningkatkan tahanan vaskuler paru sehingga menurunkan kemampuan terapi oksigen untuk menghindari sianosis dan juga pada penggunaan ventilator. Vasodilator seperti nitroprusside dan netrogliserin serta diuretic dapat digunakan apabila pasien diperkirakan adanya gagal jantung.
Pada bedah efektif apabila terdapat infeksi jalan napas hendaknya ditunda terlebih dahulu, sebab dapat meningkatkan resiko paska bedah. Radang faring dan laring akut akan meningkatkan sensitifitas sehingga cederung terjadi spasme laring. Gangguan filtrasi nasal dan reflek jalan napas terhadap kotorran yang masuk akan terganggu selama dilakukan pembersihan jalan napas, dan hal itu juga bisa dikarenakan gangguan mokolitik juga bisa disebabkan dehidrasi, obat atropin dan pengaruh penggunaan konsentrasi oksigen yang tinggi.
Infeksi pernapasan yang kronis pad apra bedah perlu dilakukan pengobatan sehingga mencapai kondisi yang optimal, dengan penggunaan antibiotik dapat menurunkan morbiditas. Kehati-hatian penilaian tentang penilaian pra bedah sangat penting (Brendly et al 1982, Gothart and Branthwaite 1982). Secara umum meliputi PaO2 dimana lebih penting dari epngingkatan nilai PaO2 terutama selama pembedahan torakotomi. Gangguan fungsi paru akibat suatu penyakit, dapat merubah nilai yang dapat digunakan dalam pengetesan fungsi paru.
Pada pasien yang mempunyai resiko, hendaknya pengukuran fungsi paru harus selalu dilakukan seperti table 1 apabila dicurigai mempunyai kelainan fungsi paru guna menghindari komplikasi paska bedah. (17)
Table 1.1 Laboratory abnormalities that correlate with hign risk caused by pulmonary dysfunction.
Fuction Value
Maximum voluntary ventilation (MVV)
Pa CO2
Forced expiratory volume (FEV1)
Forced expiratory flow (FVC)
Forced vital capacity (FVC)
ECG
Pa O2
Maximum expiratory flow rate (MEFR) < 50% predicted or < 50 /1/min .> 45 torr
< 0,5 L
25 – 75% < 0,66L
< 1 L
bnormal
< 55
< 100 L / min
Fase lanjut paska bedah terjadi hipoksemia
Pada masa ini terjadinya hipoksemia suatu hal yang umum terjadi, yang dapat disebabkan oelh berbagai factor : mekanisme ventilasi abnormal, gangguan pertukaran gas dan gangguan pusat pernapasan.
Mekanisme Ventilasi Abnormal
Pada paskka bedah mekanisme ventilasi abnormal sering terjadi dan dapat menimbulkan hipoksemia yang ditandai dengan penurunan VC dan FRC. FRC normal kembali pada minggu pertama sampai minggu kedua dan untuk VC setelah minggu ke tiga paska bedah. Pembedahan daerah abdormal dan dada, rasa sakit, cenderung menurunkan pergerakan dada. Rasa sakit jikga tidak ditanggulangi akan menurunkan FRC, dan hal tersebut bisa juga disebabkan oleh menyempitnya jalan napas serta pada pasuien yang tidak bisa batuk dimana hal tersebut akan menyebabkan retensi sekret dan atelektasisi. (24)
Gangguan Mekanika Pertukaran Gas
Gangguan mekanika pertukaran gas pada fase lanjut paska bedah sulit diketahui, sehingga hal ini akan menurunkan FRC.
Gangguan Pusat Penapasan
Pemberian narkotik paska bedah untuk mengjhilangkan rasa sakit sering menimbulkan komplikasi, depresi napas, seprti morfin dapat menimbulkan depresi napas melebihi 7 jam, edangkan fentanil tidak, tetapi pernah dilaporkan dapt terjadi depresi setelah pemberian intrevena hal ini disebabkan meningkatnya kadar obat dalam plasma karena efek dari “Biphassic”, sehingga pemberian kedua utnuk fentanil dapat menimbulkan respon terhadap pernapasan seperti hiperkarbia secara menetap dan lama. Pemberian barkotik intratekal dan epidural bisa terjadi depresi napas karena migrasi obat melalui cairan serebrospinalis, hal itu juga bisa meibulkan kolap kardiovaskuler dan koma. Utnuk mengembalikan efek ini dapat diberikan nalokson. Sehingga akhir-akhir ini paska bedah fase lanjut perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya hipoksemia. (14, 17, 23)
Dengan adanya pulse oksimeter hal ini memungkinkan untuk memonitor saturasi oksigen secara terus menerus selama 2 – 6 hari pada paska bedah juga berukuran bidal volume, frekuensi napas dan analisa gas darah. Umumnya serangan hipoksemia terjadi pada malam hari, dimana pasien sedang tidur yangberkisar  40 detik. Serangan apneo bisa disebabkan secara sentral atau karena sumbatan jalan napas, dan hal ini lebih sering terjadi. Sebaiknya dilakukan kontrol pernapsan jika hal itu terjadi dan umumnya sering tidak diketahui. (17)
Nalokson sering diberikan bila terjadi depresi napas oleh narkotik. Tetapi bisa menimbulkan depresi napas jika obat nerkotik yang telah diebrikan mempunyai efek yang sama dengan nalokson.
1. Penatalaksanaan Hipoksemia Paska Bedah
Terapi Oksigen
Setelah pengakhiran obat anestesi, oksigen harus diberikan 100% selama 10 menit, jika oksigen yang diberikan kurang dari 100% cenderung bisa terjadi hipoksemia pada fase awal paska bedah dan pemberian oksigen dilakukan secara terus menerus. Selama pengiriman pasien dari kamar operasi ke ruang pulih dan juga berada selama diruang pulih harus dilakukan monitoring saturasi utnuk mengetahui adanya hipksemia. Cara epnggunaaan pulse oksimeter harus diketahui oelh perawat yang berada diruang pulih dan harus berpengalaman. Jika diduga pasien mempunyai resiko, monitor dilakukan secara terus menrrus dengan pulse oksimeter dan hal ini biasanya dijadikan standar perawatan. (5)
Setelah pasien boleh keluar dari ruang pulih, 24 jam pertama harus diberikan oksigen, tetapi jika pasien mempunyai resiko hipoksemia, hendaknya diberikan oksigen selama 3 – 4 nhari serta dilakukan monitor penggunaan oksigen, pemeriksaan analisa gas darah, atau dilakukan monitor dengan pulse oksimeter. Jika terjadi hipoksemia yang menetap dilakukan terapi oksigen. Pemberian terapi oksigen yang tebaik, adalah melalui sungkup muka 4 liter/menit. (Such as MC or Hudson) pengiriman pasien, selama berada di ruang pulih, bisa lewat kanula hidung 3 – 4 liter/menit, dengan konsentrasi oksigen < 50% tetapi cara ini tidak stabil. Jika penggunaan oksigen lama, konsentrasi sebaiknya < 50% dan hal ini masih dapat diadaptasi tanpa menimbulkan efek yang erius, asalkan oksigen yang dihisap tetap steril. (26) Pemberian oksigen > 30% tidak diperlukan, sebab bisa memnimbulkan gangguan filtrasi udara pada hidung sehingga bisa terjhadi atelektasis, dan terjadi penurunan hipoksik paru karena vasokontriksi vena paru. Konsentrasi oksigen yang tinggi diperlukan apabila terjadi hipksemia, tetapi perlu juga dipertimbangkan karena efek pemebrian oksigen dengan konsentrasi tinggi dapat dterjadi pulmonary shunt.
Tetapi jika terjadi keadaan yang membahayakan pada pasien, terapi oksigen harus diebrikan terus menerus sebagai tambahan.
Perbaikan hypoventilasi
Paska bedah pernapasan ha4rus dijamin adequate dan spontan, serta hipoksemia harus dihindarkan. Penyebab lain dari hipoksemia, bisa secara sentral atau diebabkan oleh pelemas otot dan hal ini harus ditanggulangi. Neostigmin tidak perlu diebrikan jika pernapasan sudah mulai spontan.
Ventilasi mekanik harus diberikan jika efek pelemas otot masih ada, tetapi jika terjadi potensiasi oleh penyebab lainnya, maka hal tersebut harus diperbaiki sebelum memberikan obat.
Meningkatkan volume paru
Tujuan penatalaksanaan hipoksemia paska bedah adalah untuk meingkatkan FRC dan mencegah atelektasis. Fisioterapi pernapasan paska bedah untuk mengembangkan ekmampuan fungsi paru. Prosedur sederhana yang dapat digunakan jika pasien sudah baik, dilakukan perubahan posisi berbaring ke posisi duduk dengna tujuan mengembangkan volume paru dan PaO2. Jika terjadi hipoksemia karena kontriksi bronchus hendaknya diebrikan obat teofilin seacara IV. (4, 5)
Berbagaimacam cara yang dapat dilakukan untuk mengembangkan fungsi paru seperti : Intermittrnt Positive Pressure Breathing (IPPB) dengan sungkup muka, penggunaan spirometry, fisioterapi pernapasan dan Continue Positive Air Way Pressure (CPAP).
Spiratory umumnya digunakan utnuk mengukur kemampuan inpirasi dan ekpirasi, dan akhir-akhir ini spirometry dan IPPB di Amerika sering digunakan tanpa menimbulkan keadaan yang banyak membahayakan dalam pelaksanaannya. Tujuan penggunaan spirometry dan IPPB adalah utnuk memperbaiki keadan hipoksemia. Tetapi penggunaaan alat tersebut keadaan yang lebih buruk. Penggunaan CPAP dsan sungkup muka dapat meningkatkan FRC, tetapi hal tersebut pada pasien dengan kondisi lemah cenderung terjadi komplikasi dan teknik penggunaannya harus dilakukan oleh oran gyang berpengalaman dan pelaksanaannya pada pasien yang sudah bangun dan kooperatif, serta tidak dianjurkan pada pasien fase awal paska bedah. (6)
Oksigen Delivery
Sebelumnya telah dijelaskan bahwa rendahnya oksigen yang diberikan akan menurunkan PaO2. Pada paska bedah penurunan CO2 karena hipovolemia, aritmia jantung, depresi jantung dan peningkatan tahanan perifer, semua itu harus diperhatikan dan diperbaiki sesuai penyebabnya dan juga penatalaksanaan pada pasien yang menggigil, penurunan kesadaran dan penyebab lainnya jika terjadi peningkatan kebutuhan oksigen.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *