REFERAT POTENSI TERAPI HIPERBARIK OKSIGEN DALAM PENGHAMBATAN PROGRESIFITAS PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIS
Pembimbing:
Letkol Laut (K) dr.Djati Widodo EP, M.Kes
Penyusun :
Okky rosari 2008.04.0.0066
Padmasari Dewi Prayitno 2010.04.0.0008
Ade Putera Angkiriwang 2010.04.0.0106
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH
RSAL dr.RAMELAN SURABAYA
2015
LEMBAR PENGESAHAN
Judul referat “Potensi Terapi Hiperbarik Oksigen dalam Penghambatan Progresifitas Penyakit Gagal Ginjal Kronis” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas baca dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian LAKESLA.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkah dan rahmatNya, kami bisa menyelesaikan referat dengan topik “Potensi Terapi Hiperbarik Oksigen dalam Penghambatan Progresifitas Penyakit Gagal Ginjal Kronis” dengan lancar. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas wajib untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya, dengan harapan dapat dijadikan sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat bagi pengetahuan penulis maupun pembaca.
Dalam penulisan dan penyusunan referat ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada:
dr.Djati Widodo, M.Kes, selaku Pembimbing Referat.
Para dokter di bagian LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya.
Para perawat dan pegawai di LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya.
Kami menyadari bahwa referat yang kami susun ini masih jauh dari kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat diharapkan. Semoga referat ini dapat memberi manfaat.
Surabaya, Juni 2015
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
BAB 1 PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal 3
2.1.1. Aliran darah ginjal 3
2.1.2. Nefron 4
2.1.3. Fenomena A-V shunt pada aliran darah ginjal 5
2.1.4. Kerentanan medula ginjal terhadap keadaan hipoxia 7
2.2 Gagal Ginjal 8
2.2.1. Definisi 8
2.2.2. Macam 8
2.2.3. Patofisiologi 9
2.2.4. Gejala Klinis 12
2.3 Terapi Oksigen Hiperbarik 14
2.3.1. Definisi 14
2.3.2. Fisiologi 14
2.3.3. Efek terapeutik 15
2.3.4. Indikasi Terapi HBO 16
2.3.5. Kontraindikasi Terapi HBO 17
2.3.6. Komplikasi Terapi HBO 20
BAB 3 POTENSI TERAPI HBO DALAM MENGHAMBAT PROGRESIFITAS CKD
22
3.1 HBOT memiliki peran dalam stabilisasi dan aktifasi HIF 22
3.2 HBOT meningkatkan kadar NO melalui eNOS 23
3.3 HBOT memiliki peran penghambatan terhadap kerusakan ginjal 24
3.4 Peran HBOT dalam pengobatan calciphylaxis 26
BAB 4 KESIMPULAN 29
REFERENSI 30
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Penyakit Ginjal Kronik merupakan suatu keadaan dimana ginjal secara bertahap dan progresif kehilangan fungsi nefronnya. CKD ditandai dengan berkurangnya fungsi ginjal, sebagaimana ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus (LFG), atau kerusakan ginjal (dengan atau tanpa proteinuria)
CKD merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. The Third National Health and Examination Survey (NHANES III) menunjukkan prevalensi PGK di Amerika Serikat meningkat dari 10% pada tahun 1988-1994 menjadi 13,1% pada tahun 1999-2004. Penelitian di Eropa, Australia, dan Asia juga mengkonfirmasikan meningkatnya prevalensi dari penyakit ginjal kronik.5 Berdasarkan data NHANES III diperkirakan 19,2 juta orang dewasa di Amerika Serikat pada derajat 1, 2, 3, dan 4 serta 300.000 derajat 5 (gagal ginjal).
Penyebab CKD di Indonesia Glomerulonefritis Kronik (40,12%), Obtruksi dan Infeksi (36,07 %), DM (6,13%), Idiopati (5,52%), Lupus Eritomatosus (4,17%), Ginjal Polikistik (2,21%), Hipertensi Essensial (2,09%).
Pengobatan tekanan darah tinggi merupakan salah satu dasar dari terapi untuk memperlambat perkembangan dari CKD. 17 Bukti kuat menunjukkan bahwa pengobatan hipertensi tidak hanya mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, tetapi juga menunda progesifitas CKD.
Terapi Hiperbarik Oksigen sejauh ini sudah banyak diindikasikan sebagai terapi tambahan pada berbagai penyakit. Penggunaan terapi hiperbarik dalam pengobatan CKD masih dapat terbilang asing, sejauh ini HBOT dalam CKD baru berhasil digunakan dalam mengobati pasien calciphylaxis yang merupakan salah satu komplikasi CKD.
Beberapa penelitian pada hewan coba menunjukan hasil yang dapat diaplikasikan pada pasien dengan penyakit CKD. Disini penulis berusaha untuk menunjukan potensi terapi HBO dalam mengobati terapi CKD.
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Fisiologi Ginjal(1,2)
Aliran darah ginjal
Aliran darah yang menuju pada kedua ginjal normal adalah sekitar 22 persen dari cardiac output (sekitar 1100 ml/menit). Arteri ginjal (A.Renalis) masuk ke ginjal di bagian hilum kemudian bercabang membentuk A.Interlobaris, A. Arcuata, A. Interlobularis, yang kemudian membentuk arteriol afferen dan kapiler dari glomerulus, dimana dimulailah proses fltrasi dari cairan dan solut untuk membentuk urine. Ujung akhir dari kapiler glomerulus kemudian bergabung membentuk arteriole efferen yang kemudian membentuk jaringan kapiler kedua yaitu peritubular cappilaries yang mengelilingi tubulus renalis. Kapiler peritubulus kemudian akan mengalirkan darahnya ke sistem vena ginjal yang berjalan sejajar dengan arteriol dari ginjal dan secara perlahan membentuk vena interlobularis vena arcuata, vena interlobaris dan vena renalis.
Kedua jaringan kapiler ginjal memiliki perbedaan tekanan hidrostatik sesuai dengan fungsi dari kapiler tersebut. Jaringan kapiler glomerulus memiliki tekanan hidrostatik yang besar (sebesar 60mmHg) yang memungkinkan untuk terjadinya proses filtrasi, sedangkan jaringan kapiler peritubular memiliki tekanan hidrostatik yang kecil (sebesar 13mmHg) yang menyebabkan terjadinya reabsorbsi daripada cairan. Tekanan pada kedua jaringan kapiler (terutama kapiler glomerulus) diregulasi secara ketat untuk mempertahankan keadaan stabil daripada laju filtrasi glomerulus (GFR).
Nefron
Nefron merupakan unit fungsional daripada ginjal, setiap nefron dilewati oleh jaringan kapiler glomerulus di daerah Kapsula bowman, cairan hasil filtrasi dari kapiler glomerulus akan menuju ke kapsula bowman yang kemudian melewati tubulus proximal, dari tubulus proximal kemudian cairan akan menuju lengkung henle (yang memiliki dua bagian yaitu descending dan ascending) dengan bagian lengkungan bawahnya yang mencapai medula daripada ginjal, pada ujung dari lengkung henle terdapat segmen pendek yang dinamakan dengan macula densa yang memiliki peran dalam pengaturan fungsi nefron. Cairan kemudian menuju ke tubulus distal dan akhirnya berkhir pada ductus collectifus.
Pada tubulus daripada ginjal terjadi transport solute dari lumen dari tubulus menuju ke kapiler peritubulus dan sebaliknya. Transpor ini terjadi melalui dua jalur yaitu, Paracellular transport dan Celullar transport(membrane transport). Paracellular transport merupakan transpor pasif dimana cairan dan solut berpindah melalui celah sempit diantara sel (Tight junction) tergantung dari muatan dan gradien dariada solut dan lumen dari tiap tiap daerah tubulus. Cellular transport merupakan campuran proses transport aktif dan pasif dimana cairan dan solut berpindah melalui protein membrane seperti chanel, pompa dan transporter. Proses transport aktif yang membutuhkan ATP pada tubulus ginjal terjadi secara luas di seluruh daerah ginjal dan merupakan salah satu proses dengan konsumsi oksigen utama pada ginjal.
Fenomena A-V shunt pada aliran darah ginjal(3,4,5,6,7,8,9)
Fungsi utama ginjal sebagai unit filtrasi dan pembentukan urine mengharuskan aliran darah ginjal harus lebih besar daripada kebutuhan metabolik daripada ginjal itu sendiri. Hal ini mengakiatkan ginjal yang hanya menyusun 1% dari total masa tubuh menerima 22% daripada cardiac output jantung. Jika dibandingkan, aliran darah ginjal lebih besar lima kali lipat dibandingkan aliran darah jantung, namun konsumsi oksigen daripada ginjal hanya setengah dari konsumsi oksigen otot jantung. Tanpa mekanisme pembatasan, sudah tentu akan terjadi proses keracunan oksigen pada jaringan ginjal ( ditandai dengan produksi yang berlebihan daripada reactive oxygen spesies dan radikal bebas). Namun ternyata hal ini tidak terjadi, penelitian daripadamenunjukan bahwa struktur dari arteri dan vena pada ginjal berperan sebagai faktor pertahanan terhadap keracunan daripada oksigen.
A-V shunt mengakibatkan tekanan parsial oksigen pada jaringan ginjal (terutama cortex) relatif stabil pada berbagai kondisi aliran darah ginjal. Peningkatan daripada aliran darah ginjal akan mengakibatkan peningkatan daripada konsumsi oksigen daripada jaringan ginjal, hal ini mengakibatkan peningkatan perbedaan gradien daripada arteri dan vena renalis sehingga memperbesar shunt (agar tidak terjadi Hyperoxia). Sebaliknya penurunan daripada aliran darah akan mengakibatkan penurunan dari konsumsi oksigen jaringan ginjal yang
kemudian menurunkan perbedaan gradien arteri dan vena renalis yang menghambat terjadinya shunt (sehingga mencegah terjadinya Hypoxia).
Kerentanan medula ginjal terhadap keadaan hipoxia(10)
Fungsi dari struktur struktur(glomerulus dan tubulus proximal) yang terdapat pada cortex mengakibatkan cortex ginjal kaya akan aliran darah, hal ini berbeda dengan medula ginjal dimana struktur yang terdapat pada medula ginjal (lengkung henle) membutuhkan aliran darah yang sedikit ( hanya 10% dari total aliran darah ginjal) agar dapat menjalankan fungsinya (reabsorbsi). Beberapa struktur dari medula ginjal(seperti papila ginjal) relatif tidak terpengaruh dengan kondisi ini karena dapat menjalankan metabolisme anaerob, namun struktur seperti thick ascending limb walaupun dapat menjalankan metabolisme anaerob tetap membutuhkan aktifitas mitochondria yang membutuhkan oksigen, hal ini bertolak belakang dengan kondisi medula yang relatif hypoxia jika dibandingkan dengan struktur lain. Keadaan ini diperparah dengan adanya A-V shunt, pada keadaan hypoxia berat, perbedaan gradien oksigen yang besar antara arteri dan vena renalis justru akan mengakibatkan shunt yang akhirnya menurunkan tekanan parsial O2 jaringan. Untuk mengatasi hal ini, medula ginjal menggunakan mekanisme kompensasi melalui jalur HIF-HER yang terutama menghasilkan NO yang memiliki efek vasodilatasi ketika kadar oksigen sangat hypoxic. Gangguan keseimbangan sistem ini dapat mengakibatkan kerusakan daerah medula ginjal dengan cepat.
Gagal Ginjal
Definisi(11)
Gagal ginjal adalah suatu kondisi dimana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya untuk ekskresi sisa metabolisme secara normal sehingga terjadi penumpukan sisa metabolisme dan cairan di dalam tubuh
Macam(11,12)
Gagal ginjal dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
Gagal ginjal akut
Merupakan cedera ginjal yang terjadi secara mendadak dan biasanya berlangsung kurang dari 48 jam. Gagal ginjal jenis ini bersifat reversible Adapaun penyebab dari gagal ginjal dibagi menjadi 3, yaitu:
Prerenal (55%)
Penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal sehingga menyebabkan penurunan fungsinya tanpa disertai kerusakan parenkim ginjal
Intrinsik (40%)
Penyakit yang secara langsung melibatkan parenkim ginjal.
Postrenal / Obstruksi (5%)
Penyakit yang dikaitkan dengan obstruksi saluran kemih.
Gagal ginjal kronis(11,13)
Gagal ginjal kronis terjadi akibat kerusakan nefron secara bertahap dan irreversibel. Proses penurunan fungsi ginjal dapat berlangsung terus selama berbulan– bulan atau bertahun– tahun sampai ginjal tidak dapat berfungsi sama sekali atau disebut end stage renal disease yang menyebabkan anemia, tingginya tekanan darah, penyakit tulang, ataupun gagal jantung .
Patofisiologi
Studi studi awal banyak mengaitkan kerusakan pada gagal ginjal kronis dengan kerusakan pada daerah glomerulus dari nefron. Namun studi terbaru menunjukan bahwa kerusakan dapat berawal dari daerah tubulointerstitial hal ini semakin dibuktikan dengan kerentanan akan medula dari ginjal terhadap keadaan hypoxia.
Pada keadaan hypoxia akan terjadi aktifasi dari jalur HIF oleh sel sel endotel yag berfungsi sebagai mekansme kompensasi. Aktifasi dari jalur HIF akan menimbulkan respon HRE terutama pengeluaran dari NO yang bersifat Vasodilator untuk meningkatkan aliran darah dan secara langsung meningkatkan pengiriman oksigen ke bagian yang hypoxic. Pada keadaan patologis terjadi gangguan pada sistem HIF-HRE, sehingga hypoxia tidak teratasi.
Pada hipertensi keadaan vasokonstriksi sistemik akan menghalangi respon NO yang bersifat vasodilator, akibatnya keadaan hypoxia jaringan tidak dapat teratasi secara sepenuhnya. Diabetes Mellitus secara langsung akan meningkatkan produksi radikal bebas melalui produksi AGE, radikal bebas juga secara langsung berikatan dengan NO sehingga mekanisme vasodilator tidak terjadi dan keadaan hypoxia tidak teratasi. Keadaan hypoxia yang tidak teratasi akan mengaktifkan jalur redox signaling intraselular. Jalur ini akan meningkatkan produksi dari radikal bebas dan juga mengaktifkan endothel yang akan memproduksi faktor faktor migrasi leukosit. Akibatnya akan terjadi perlekatan dari leukosit pada endotel, yang malah makin mengurangi permeabilitas kapiler dan memperparah keadaan hypoxia. Apabila regenerasi endotel (dan tubulus) oleh sel progenitor sekitar tidak dapat mengatasi kerusakan yang ditimbulkan akibat hypoxia maka akan terjadi kerusakan struktural permanen daerah tubulointersitial (dan kemudian nefron) yang ditandai dengan penggantian jaringan tersebut dengan jaringan parut. Nefron yang tersisa kemudian akan melakukan kompensasi berupa peningkatan aktifitas (hiperfiltrasi) untuk mempertahankan fungsinya (stabilitas GFR) namun hal ini akan semakin meningkatkan konsumsi oksigen dan memperparah kondisi hypoxia, terjadilah suatu siklus yang semakin memperparah kondisi ginjal.
Gejala Klinis
Gejala klinis dari gagal ginjal akut adalah (Mayo Clinic, 2012):
Penurunan urine output (terkadang dapat normal)
Retensi cairan menyebabkan bengkak pada ekstremitas bawah
Mengantuk
Napas pendek
Kelahan
Kebingungan
Mual
Kejang atau koma (pada kasus yang parah)
Nyeri dada atau rasa tertekan pada dada
Gejala klinis dari gagal ginjal kronis adalah :
Umum: lemah, malaise, gangguan pertumbuhan dan debilitas, edema
Kulit: pucat, rapuh, gatal, bruising
Kepala- leher: foetor uremi
Mata: fundus hipertensi, mata merah
Jantung dan vaskuler: hipertensi, sindroma overload
Vaskuler: payah jantung, perikarditis uremik, tamponade
Respirasi: efusi pleura, edema paru, nafas kussmaul, pleuritis uremik
Gastrointestinal: anorexia, mual, muntah, gastritis, ulkus
Ginjal: nokturia, poliuria, haus, proteinuria, hematuria
Reproduksi: impotensi, amenorhoe
Saraf: letargi, tremor, kejang, penurunan kesadaran
Tulang- sendi: kalsifikasi jaringan lunak, gout
Darah: anemia, penurunan fungsi trombosit, penurunan fungsi imunologis dan fagositosis
Endokrin: intoleransi glukosa, resistensi insulin, hiperlipidemia
Hasil lab yang umumnya terkoreksi dengan pengobatan
Hyponatremia
Hypekalemia
Hyperphosphatemia
Hyperparathyroidism
Hyperuricemia
Hypertriglyceridemia
Hyperuremia
Terapi Oksigen Hiperbarik(14,15,16)
Definisi
Terapi dengan pemberian oksigen 100% dengan tekanan tinggi (> 1ATA) didalam Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT). Terapi ini telah digunakan untuk menanggulangi berbagai macam penyakit, baik penyakit penyelaman maupun penyakit non-penyelaman.
Fisiologi
Efek dari HBO didasarkan pada hukum gas, dan efek fisiologis dan biokimia dari keadaan hyperoxia .
Hukum Boyle menyatakan bahwa pada suhu konstan, tekanan dan volume gas berbanding terbalik. Ini adalah dasar untuk banyak aspek terapi hiperbarik, termasuk sedikit peningkatan suhu chamber selama pengobatan dan fenomena yang dikenal sebagai ‘squeeze’ (memeras), yang terjadi ketika tuba eustachius yang tersumbat menghambat equalisasi tekanan gas sehingga kompresi gas memberikan rasa nyeri di telinga tengah. Pada pasien yang tidak bisa secara independen melakukan ekualisasi tekanan, penempatan tabung tympanostomy harus dipertimbangkan untuk menyediakan saluran rongga udara antara telinga luar dan dalam. Demikian pula, gas yang terperangkap dapat membesar dan membahayakan selama dekompresi, seperti dalam contoh langka yaitu pneumotoraks yang terjadi selama pemberian tekanan.
Hukum Dalton menyatakan bahwa tekanan suatu campuran gas sama dengan jumlah tekanan parsial masing-masing gas.
Hukum Henry menyatakan bahwa jumlah gas terlarut dalam cairan berbanding lurus dengan tekanan parsial gas tersebut pada temperatur tetap.
Hukum Charles menyatakan bahwa pada volume tetap, temperatur suatu gas berbanding lurus dengan tekanannya.
PV/T=K
Terapi oksigen hiperbarik juga memiliki peranan dalam transportasi dan utilisasi oksigen. 1 gram Hb dapat mengikat 1.34 ml O2, sedangkan konsentrasi normal Hb adalah ± 15 gr/100 ml darah. Bila saturasi Hb 100% maka 100 ml darah dapat mengangkut 20,1 ml O2 yang terikat pada Hb (20.1%). Pada tekanan normal setinggi permukaan laut, dimana PO2 alveolar dan arterial ± 100 mmHg, maka saturasi Hb dengan O2 ± 97% sehingga kadar O2 dalam darah adalah 19.5 vol%. Saturasi Hb akan mencapai 100% pada PO2 arterial antara 100-200 mmHg tetapi tidak akan meningkatkan kemampuan Hb untuk mengikat O2.
Pada tekanan barometer normal, oksigen yang larut dalam darah sangat sedikit. Namun, pada tekanan oksigen maksimum yang aman, yaitu 3 ATA, dimana PO2 arterial mencapai ± 2000 mmHg, maka oksigen yang larut secara fisik dalam plasma adalah sebesar ± 6.4 vol% yang cukup untuk memberi hidup meskipun tidak ada hemoglobin (life without blood).
Utilisasi O2 rata-rata tubuh manusia dapat diketahui dengan mengukur perbedaan antara jumlah O2 dalam darah arteri waktu meninggalkan paru dan jumlah O2 yang ada dalam vena arteri pulmonalis. Darah arteri mengandung ± 20 vol% O2, sedangkan darah vena mengandung ± 14 vol% O2, sehingga ± 6 vol% O2 yang dipakai oleh jaringan. Dengan curah jantung sebesar 5 liter/menit, maka konsumsi jaringan adalah ± 300 ml O2/menit. Setiap jaringan mempunyai konsumsi O2 tertentu yang berbeda satu dengan yang lain, akan tetapi konsumsi sebesar 6 vol% dapat dianggap sebagai kebutuhan rata-rata.
Efek terapeutik
Mekanis
Mengurangi ukuran bubble.
Peningkatan tekanan memiliki efek mekanis secara langsung untuk mengurangi ukuran bubble, seperti pada kasus emboli gas dan penyakit dekompresi.
Hiperoksigenasi
Stimulasi imun
HBO menstimulasi fungsi leukosit, meningkatkan kemampuan fagosit untuk membunuh bakteri
Neovaskularisasi
HBO mempercepat neovaskularisasi pada area hipoksia dengan meningkatkan aktivitas fibroblas yang merangsang pertumbuhan kapiler.
Meningkatkan fibroblas
Meningkatkan osteoklas
Bakterisidal
Terapi HBO bersifat bakterisidal untuk organisme anaerob seperti Clostridium welchii, dan juga menghambat pertumbuhan bakteri aerob pada tekanan lebih dari 1.3 ATA.
Mengurangi edema
HBO mengakibatkan vasokontriksi jaringan normal namun secara keseluruhan meningkatkan delivery oksigen akibat hiperoksigenasi. Hal ini menjadi dasar penggunaan HBO untuk mengurangi edema dan pembengkakan jaringan. (Sahni, 2003)
Indikasi Terapi HBO
Indikasi terapi HBO yang diterima secara universal:
Kondisi akut (terapi HBO harus diberikan sedini mungkin dikombinasi dengan terapi konvensional)
Ulkus yang tidak mengalami penyembuhan, luka bermasalah, cangkok kulit yang mengalami reaksi penolakan.
Crush injury, sindrom kompartemen dan penyakit iskemi traumatik akut yang lain
Gas gangren/infeksi clostridium
Infeksi jaringan lunak yang necrotizing (jaringan subkutan, otot, fascia)
Thermal burn
Anemia parah
Abses intrakranial
Post-anoxic encephalopathy
Luka bakar
Tuli mendadak
Iskemik okuler patologik
Emboli udara atau gas*
Penyakit dekompresi*
Keracunan karbon monoksida dan inhalasi asap.*
*Terapi kuratif/lini utama pengobatan
Kondisi kronis
Ulkus yang tidak mengalami penyembuhan / luka bermasalah (diabetes / vena dll)
Kerusakan jaringan akibat radiasi
Cangkok kulit dan flap (yang mengalami reaksi penolakan/rejection)
Osteomyelitis kronis (refrakter). (Sahni, 2003)
Kontraindikasi Terapi HBO
Kontraindikasi absolut
Pneumotoraks yang belum dirawat, kecuali bila sebelum pemberian oksigen hiperbarik dapat dikerjakan tindakan bedah untuk mengatasi pneumotoraks.
Kontraindikasi relatif
Beberapa keadaan yang memerlukan perhatian tapi bukan merupakan kontraindikasi absolut pemakaian oksigen hiperbarik adalah:
Infeksi saluran napas bagian atas
Menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi. Dapat ditolong dengan penggunaan dekongestan atau melakukan miringotomi bilateral
Sinusitis kronis
Sama dengan ISPA dapat diberikan dekongestan atau dilakukan miringotomi bilateral.
Penyakit kejang
Menyebabkan penderita lebih mudah terserang konvulsi oksigen. Bilamana perlu penderita dapat diberikan anti-konvulsan sebelumnya.
Emfisema yang disertai retensi CO2
Ada kemungkinan bahwa penambahan oksigen lebih dari normal akan menyebabkan penderita secara spontan berhenti bernafas akibat rangsangan hipoksik. Pada penderita dengan penyakit paru yang disertai retensi CO2, terapi oksigen hiperbarik dapat dikerjakan bila penderita diintubasi atau memakai ventilator.
Panas tinggi yang tidak terkontrol
Merupakan predisposisi terjadinya konvulsi oksigen. Kemungkinan ini dapat diperkecil dengan pemberian obat antipiretik juga dapat dengan pemberian anti konvulsan.
Riwayat pneumotoraks spontan
Penderita yang mengalami pneumothorax spontan dalam RUBT tunggal akan menimbulkan masalah tetapi di dalam RUBT kamar ganda dapat dilakukan pertolongan-pertolongan yang memadai. Sebab itu bagi penderita yang mempunyai riwayat pneumothorax spontan harus dilakukan persiapan-persiapan untuk mengatasi hal tersebut.
Riwayat operasi dada
Menyebabkan terjadinya luka dengan air trapping yang timbul saat dekompresi. Setiap operasi dada harus diteliti kasus demi kasus untuk menentukan langkah-langkah yang harus diambil. Tetapi jelas dekompresi harus dilakukan secara lambat.
Riwayat operasi telinga
Operasi pada telinga dengan penempatan kawat atau topangan plastik di dalam telinga setelah stapedoktomi, mungkin suatu kontraindikasi pemakaian oksigen hiperbarik sebab perubahan tekanan dapat mengganggu implan terseut konsultasi dengan spesialis THT perlu dilakukan.
Kerusakan paru asimptomatik yang ditemukan pada penerangan atau pemotretan dengan sinar x
Memerlukan proses dekompresi yang sangat lambat. Menurut pengalaman, waktu dekompresi antara 5-10 menit tidak menimbulkan masalah
Infeksi virus
Pada percobaan binatang ditemukan bahwa infeksi virus akan lebih hebat bila binatang tersebut diberi oksigen hiperbarik. Dengan alasan ini dianjurkan agar penderita yang terkena salesma (common cold) menunda pengobatan dengan oksigen hiperbarik sampai gejala akut menghilang apabila tidak memerlukan pengobaran sehera dengan oksigen hiperbarik
Spherosits kongenital
Pada keadaan ini butir-butir eritrosit sangat fragil dan pemberian oksigen hiperbarik dapat diikuti dengan hemolisis yang berat. Bila memang pengobatan hiperbarik mutlak diperlukan, keadaan ini tidak boleh jadi penghalang sehingga harus dipersiapkan langkah-langkah yang perlu untuk mengatasi komplikasi yang mungkin timbul.
Riwayat neuritis optik
Pada beberapa penderita dengan riwayat neuritis optik terjadinya kebutaan dihubungkan dengan terapi oksigen hiperbarik. Namun kasus yang terjadi sangat sedikit. Tetapi jika ada penderita dengan riwayat neuritis optik diperkirakan mengalami gangguan penglihatan yang berhubungan dengan retina, bagaimanapun kecilnya pemberian oksigen hiperbarik harus segera dihentikan dan perlu konsultasi dengan ahli mata. (Riyadi, 2013)
Komplikasi Terapi HBO
HBO merupakan terapi yang aman, namun juga mempunyai risiko, akibat peningkatan tekanan dan hiperoksia. Secara umum, komplikasi yang mungkin terjadi akibat terapi HBO:
Barotrauma akibat kompresi atau ekspansi volume gas
Telinga tengah
Sinus nasalis
Telinga dalam
Paru
gigi
Toksisitas oksigen
Sistem saraf pusat
Gejala utama adalah kejang general. Faktor resiko termasuk kondisi yang dapat mengurangi ambang kejang, termasuk epilepsy, hipoglikemi, hipertiroidism, demam tinggi dan obat-obatan (seperti penisilin)
Paru
Batuk kering dan sensasi terbakar substernal dapat terjadi. Prolong hiperoksia dapat menyebabkan eksudasi dan edema alveolar diikuti dengan proliferasi pneumosit tipe II dan fibroblas, yang ditandai dengan perubahan restriktif dan penurunan kapasitas vital.
Anxietas akibat berada di ruang tertutup
Efek ocular
Termasuk transient myopia dan perkembangan
katarak.
potensi terapi hbo dalam menghambat progresifitas ckd
HBOT memiliki peran dalam stabilisasi dan aktifasi HIF(17)
Seperti yang sudah djelaskan sebelumnya, HIF memiliki peran dalam perlindungan terhadap kondisi hypoxia dari berbagai sel dalam tubuh termasuk sel endotel dan tubulus. Pasien CKD (terutama dengan diabetes) umumnya memiliki respon HIF yang terganggu. Penelitian menunjukan bahwa HBOT dapat menstabilisasi dan mengaktifkan HIF beserta responsya pada sel fibroblas. Pada penelitian ini digunakan sel HDF yang dipaparkan dengan tekanan 2.5 ATA selama 1 jam kemudian dilakukan observasi berturut turut selama 0,2,4 jam. Hasilnya pada pengamatan pertama dan kedua dideteksi kadar HIF menurun namun setelah 4 jam didapatkan peningkatan dan aktifasi dari HIF yang ditandai dengan peningkatan pada kadar VEGF dan sdf 1 alpha.
(Peningkatan kadar HIF pada perlakuan hiperbarik tampaknya memiliki efek yang berbeda antar jaringan, pada peneliitan yang menggunakan jaringan saraf didapatkan kadar HIF yang menurun seteah perlakuan hiperbarik)
HBOT meningkatkan kadar NO melalui eNOS(18,19)
Peneliitan dari Gallagher dkk menunjukan bahwa HBOT meningkatkan NO baik BM-NO maupun eNO, hal ini cukup menarik karena NO merupakan mediator yang dihasilkan saat keadaan hypoxia , namun terbukti bahwa keadaan hyperoxia yang ditimbulkan oleh HBOT dapat merangsang produksi NO melalui mekanisme yang mirip.
.
Peningkatan kadar NO juga kemudian memiliki efek mobilisasi dari sel-sel progenitor endothelial menuju ke bagian endotel yang rusak yang kemudian dapat memperbaiki keadaan endotel tersebut (dimana mekanisme ini sering terhambat pada pasien dengan keadaan diabetes). Pada penelitian ini digunakan tikus yang dipaparkan pada keadaan 100% oksien dengan tekanan 2.4 ATA selama 9- menit. Kadar NO diukur secara langsung melalui elektroda yang ditanam dan secara tidak langsung menggunakan Western Blot analysis
HBOT memiliki peran penghambatan terhadap kerusakan ginjal(20)
Peneliitan membandingkan antara 3 kelompok tikus yaitu tikus yang diinduksi diabetes tanpa perlakuan HBOT, dengan HBOT tekanan 1.5 ATA dan kelompok terakhir dengan tekanan 2.4 ATA. Kerusakan ginjal secara anatomis diukur menggunakan biomarker Clusterin, NAG, NGAL, Cystatin C, dan Caspace, sedangkan fungsi filtrasi ginjal diukur menggunakan kadar serum Creatinine dan kebocoran albumin.
Kadar biomarker pada semua kelompok tikus pada awalnya mengalami peningkatan kemudian mengalami penurunan setelah minggu ke-20, namun jika dibandingkan maka tampak penurunan yang signifikan pada kelompok HBOT terutama pada kelompok HBOT dengan tekanan 2.4 ATA. Fluktuasi dari kadar biomarker menandakan terjadinya turnover dari sel sel ginjal yang mengalami kerusakan, hal ini mengisyaratkan bahwa turnover dari sel ginjal pada tikus dengan perlakuan HBOT dengan tekanan 1.5 ATA terjadi lebih cepat.
Pada pengukuran fungsi ginjal, kadar total eksresi albumin mengalami penurunan yang bermakna pada kelompok tikus yang diterapi HBOT.
Peran HBOT dalam pengobatan calciphylaxis
Calciphylaxis, disebut juga dengan calcific uraemic arteriolopathy merupakan suatu sindrom yang muncul terutama pada stadium akhir dari penyakit CKD (ESRD). Penyakit ini diakibatkan oleh karena terjadinya kalsifikasi dari pembuluh darah kecil, gejala yang timbul berupa timbulnya lesi di kulit berwarna keunguan yang kemudian membentuk ulkus yang tidak menyembuh dan gangrene. Studi kasus dari RS Ottawa mengikuti lima pasien dengan calciphylaxis yang diterapi dengan HBO2 selama periode 1997-2000. Kelima pasien diterapi dengan HBO2 dengan tekanan 2.5 ata selama 90 menit selama 5x dalam seminggu selama 7 mingu berturut turut. Kemudian tekanan parsial oksigen jaringan (PtcO2) diukur pada jaringan luka. Dari kelima pasien, dua pasien mengalami penyembuhan total dari luka, pasien ketiga dan keempat tidak mengikuti hingga selesai akibat timbulnya komplikasi lain dan nyeri yang sangat hebat, pasien kelima terpaksa harus diamputasi sebelum studi dapat diselesaikan (pasien ini memiliki kontrol gula darah yang buruk dengan level gula darah konsisten diatas 350 mg/dl.
Dari hasil pengukuran kadar tekanan parsial jaringan didapatkan bahwa, pasien yang tidak mengalami penyembuhan memiliki kadar tekanan parsial oksigen dibawah 30mmHg dimana menurut peneliitan kadar tersebut tidak adekuat dalam penyembuhan luka. Dari hasil biopsi didapatkan angiopathy yang parah dari ketiga pasien tersebut yang diduga mengakibatkan tidak adekuatnya delivery oksigen ke jaringan yang necrosis.
Laporan kasus dari rumah sakit lain, didapatkan penderita DM dengan ESRD berusia 66 tahun dengan livedo reticularis dan ulserasi nekrotik. Pasien telah menjalani debridemen luka dan penggunaan antibiotik selama 1 bulan dan parathyroidectomy namun ulkus tidak sembuh. Setelah terapi HBO dengan 2.5 ATA dalam 90 menit selama 29 minggu, luka pasien berangsur angsur membaik dan pada akhirnya menutup sempurna.
Kesimpulan
Bukti bukti yang ada membuktikan potensi hiperbarik dalam menghambat progresifitas penyakit CKD. Terapi hiperbarik pada hewan coba menunjukan hasil hasil yang mendukung terhadap penggunaan hiperbarik dalam pengobatan terhadap penyakit CKD. Terapi Oksigen hiperbarik juga dapat digunakan pada pasien dengan Calciphylaxis yang merupakan salah satu komplikasi utama dari penyakit CKD
REFERENSI
Harrison’s 2012, A. S. Fauci, D. L. Kasper, D. L. Longo, E. Braunwald, S. L. Hauser, J. L. Jameson and J. Loscalzo “Harrison’s Internal Medicine, 18th edition. McGraw-Hill Medical 2012
Guyton 2013, A. C Guyton, J E. Hall “Textbook of Medical Physiology”, 13th edition. Elsevier Saunders 2013
Gullans SR, Hebert SC. Metabolic basis of ion transport. In: Brenner and Rector’s The Kidney (5th ed.), edited by Brenner BM. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996, p. 211–246.
O’Connor PM, Anderson WP, Kett MM, Evans RG. “Renal preglomerular arterial-venous O2 shunting is a structural anti-oxidant defence mechanism of the renal cortex”. Clin Exp Pharmacol Physiol 33: 637–641, 2006.
Mimura, I. & Nangaku, M. Nat. Rev. “The suffocating kidney: tubulointerstitial hypoxia in end-stage renal disease”. Nephrol. 6, 667–678 2010.
Levy MN, Sauceda G. “Diffusion of oxygen from arterial to venous segments of renal capillaires”. Am J Physiol 196: 1336–1339, 1959
Schurek HJ, Jost U, Baumgartl H, Bertram H, Heckmann U. Evidence for a preglomerular oxygen diffusion shunt in rat renal cortex. Am J Renal Fluid Electrolyte Physiol 259: F910–F915, 1990.
Welch WJ, Baumgartl H, Lubbers D, Wilcox CS. Nephron pO2 and renal oxygen usage in the hypertensive rat kidney. Kidney Int 59: 230–237, 2001.
Levy MN. “Effect of variations of blood flow on renal oxygen extraction”. Am J Physiol 199: 13–18, 1960.
Rabelink, T. J., wijewickrama, D. C. & de Koning, E. J. Peritubular endothelium: the Achilles heel of the kidney? Kidney Int. 72,926–930 (2007).
Stevens LM. Kidney failure. JAMA 2009;301(6):686.
Liu KD, Chertow GM. Acute renal failure. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition. Vol.2;1752-61.
Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Surabaya: Airlangga University Press 2007;221-33
Sahni T 2003 Hyperbaric Oxygen Therapy : Current Trends and Applications, JAPI vol 51
Gill, 2004. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcome. Oxford University Press Journal, 385-95.
Riyadi, 2013. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Penyelaman dan Hiperbarik, Lakesla.
Sunkari, V. G., Lind, F., Botusan, I. R., Kashif, A., Liu, Z.-J., Ylä-Herttuala, S., Brismar, K., Velazquez, O. and Catrina, S.-B. (2015), Hyperbaric oxygen therapy activates hypoxia-inducible factor 1 (HIF-1), which contributes to improved wound healing in diabetic mice. Wound Repair and Regeneration, 23: 98–103. doi: 10.1111/wrr.12253
Katherine A. Gallagher, Stephen R. Thom, Omaida C. Velazquez, ”Diabetic impairments in NO-mediated endothelial progenitor cell mobilization and homing are reversed by hyperoxia and SDF-1α” J. Clin. Invest.117:1249–1259 (2007). doi:10.1172/JCI29710
Bernadette P. Cabigas , Jidong Su , William Hutchins , Yang Shi , Richard B. Schaefer , René F. Recinos , Vani Nilakantan , Eric Kindwall , Jeffrey A. Niezgoda , John E. Baker. “Hyperoxic and hyperbaric-induced cardioprotection: Role of nitric oxide synthase 3” : http://dx.doi.org/10.1016/j.cardiores.2006.06.031 143-151
Rajeev Verma & Avijeet Chopra & Charles Giardina & Venkata Sabbisetti & Joan A. Smyth & Lawrence E. Hightower & George A. Perdrizet. “Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) suppresses biomarkers of cell stress and kidney injury in diabetic mice” Cell Stress and Chaperones (2015) 20:495–505 DOI 10.1007/s12192-015-0574-3