REFERAT
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO
GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA
Pembimbing:
dr. Agnes M.H., Sp.KJ
Disusun oleh:
Melia Yunita 2015.04.2.0097
Michael Phratama Nugraha 2015.04.2.0098
Michaela Christabel 2015.04.2.0099
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2015
BAB 1
PENDAHULUAN
Dalam satu dekade terakhir ini kita sering mendengar terjadinya kasus-kasus yang terjadi pasca bencana alam, kekerasan-baik itu kekerasan rumah tangga maupun bentuk kekerasan lainnya serta berbagai bentuk peristiwa traumatik lainnya. Pelbagai kondisi ini merupakan suatu stresor psikososial yang mungkin akan berdampak terhadap kehidupan individu berupa terjadinya gangguan stres pasca trauma (GSPT). Dari penelitian terkini didapatkan bahwa dalam kehidupannya seorang individu minimal akan mengalami satu peristiwa traumatik, dan 25% dari mereka yang bertahan hidup akan mengalami GSPT (Elvira, 2010).
Dari data di atas adalah sangat mungkin penduduk Indonesia mengalami GSPT. Erupsi gunung Merapi, Tsunami Aceh, Bom Bali 1 dan 2, maraknya KDRT maupun kekerasan seksual di Indonesia lebih memperparah tekanan psikososial individu yang berujung pada gangguan stres pasca trauma.
Penelitian mendapatkan bahwa individu dengan GSPT tiga kali lebih banyak mengunjungi praktek dokter umum atau pusat pelayanan kesehatan primer jika dibandingkan dengan kunjungan ke profesional mental lainnya. Oleh karena itu, peningkatan kesadaran dan pemahaman dari GSPT ini sangat diperlukan bagi dokter umum maupun dokter yang bekerja pada pusa pelayanan kesehatan primer (Elvira, 2010).
Referat ini dibuat dengan tujuan agar dapat mempermudah pembaca mempelajari gangguan stres pasca trauma. Guna mempercepat diagnosis dan membantu pembaca dalam memilih terapi yang tepat. Diharapkan sepenggal informasi yang ada di referat ini dapat berguna bagi mahasiswa kedokteran, dokter, dan terlebih didedikasikan untuk pasien-pasien jiwa di Indonesia untuk membantu mereka mendapatkan kualitas hidup yang lebih baik.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Gangguan stres pasca trauma (GSPT) adalah kondisi yang ditandai dengan berkembangnya gejala-gejala setelah paparan terhadap peristiwa hidup traumatik. Individu merespon pengalaman ini dengan ketakutan dan ketidakberdayaan, senantiasa terbayang peristiwa tersebut, dan mencoba menghindari teringat akan hal itu. Kagan menyarankan bahwa anak yang perilakunya terhambat mungkin lebih rentan untuk cemas atau GSPT setelah peristiwa naas (Sadock, 2007).
Tidak semua yang terlibat dalam peristiwa itu mengalami reaksi yang berkepanjangan, sebagian besar pulih dalam waktu satu bulan. GSPT biasanya timbul dalam waktu enam bulan setelah terjadinya peristiwa traumatik atau merupakan kelanjutan dari gangguan stres akut yang perdefinisi berlangsung maksimal satu bulan. Gejala utama GSPT adalah mengalami kembali secara involunter peristiwa traumatik dalam bentuk mimpi atau “bayangan” yang intrusif, yang menerobos masuk ke dalam kesadaran secara tiba-tiba (kilas balik atau flashback). Hal ini sering dipicu oleh hal-hal yang mengingatkan penderita akan peristiwa traumatic yang pernah dialami (Maramis, 2009).
2.2. Epidemiologi
Menurut laporan WHO 2005, jumlah penderita GSPT mencapai 3.230.000 orang yaitu 0,2% dari seluruh kesakitan di dunia. Dengan penyebaran 28,5% (921.000 jiwa) penderita GSPT terdapat di Pasifik Barat, 27,4% (885.000 jiwa) di Asia Tenggara, 14,2% (460.000 jiwa) di Eropa, 12,6% (407.000 jiwa) di Amerika, 9,3% (299.000 jiwa) di Afrika dan 8% (258.000 jiwa) di Mediterania Timur.
Secara epidemiologi kasus GSPT juga terjadi di Indonesia. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2005, diketahui prevalensi gangguan jiwa 140/1000 penduduk usia 15 tahun ke atas, 23% diantaranya adalah GSPT (Depkes, 2006).
Penelitian-penelitian yang telah dilakukan menunjukan bahwa kasus GSPT merupakan salah satu kasus psikiatri yang cukup sering dijumpai. Kasus ini sampai 10,3% untuk pria dan 18,3% untuk wanita.
2.3. Etiologi
Terjadinya GSPT didahului oleh adanya suatu stresor berat yang melampaui kapasitas hidup seseorang, serta menimbulkan penderitaan bagi setiap orang (Elvira, 2010).
2.3.1. Stresor
Dari definisi, stresor adalah faktor penyebab utama dalam perkembangan GSPT. Tidak semua orang mengalami GSPT. Stresor sendiri tidak cukup untuk menyebabkan gangguan. Respon dari peristiwa traumatik harus melibatkan ketakutan yang hebat. Klinisi perlu memperhatikan faktor premorbid biologis dan psikologis individu dan peristiwa yang terjadi sebelum dan sesudah trauma. Contohnya, kelompok yang hidup melampaui bencana terkadang dapat mengatasi trauma karena saling berbagi pengalaman. Arti subjektif dari stresor bagi seseorang juga sangat penting(Sadock, 2007).
2.3.2. Aspek Biologik
Gejala-gejala GSPT timbul sebagai akibat respons biologik dan juga psikologik seorang individu. Kondisi ini terjadi oleh karena aktivasi dari beberapa sistem di otak yang berkaitan dengan timbulnya perasaan takut pada seseorang. Terpaparnya sesorang oleh peristiwa traumatik akan menimbulkan respons takut sehingga otak dengan sendirinya akan menilai kondisi keberbahayaan peristiwa yang dialami, serta mengorganisasi suatu repson perilaku yang sesuai. Dalam hal ini, Amigdala merupakan bagian otak yang sangat berperan besar. Amigdala akan mengaktivasi beberapa neurotransmiter serta bahan-bahan neurokimiawi di otak jika seseorang menghadapi pertiwa traumatik yang mengacam nyawa sebagai respon tubuh untuk menghadapi peristiwa tersebut. Dalam waktu beberapa milidetik setelah mengalami peristiwa tersebut, amigdala dengan segera akan bereaksi dengan memberikan stimulus berupa tanda darurat kepada :
1) Sistem Saraf Simpatis (Katekolamin)
2) Sistem Saraf Parasimpatis
3) Aksis Hipotalamus-Hipofisis-Kelenjar Adrenal (HPA)
Akibat dari perangsangan pada sistem saraf simpatis segera setelah mengalami peristiwa traumatik, maka akan terjadi peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Kondisi ini disebut sebagai ‘flight or fight reaction’. Reaksi ini juga akan meningkatkan aliran darah dan jumlah glukosa pada otot-otot skeletal sehingga membuat seseorang sanggup untuk berhadapan dengan peristiwa tersebut atau jika mungkin memberikan reaksi interaktif terhadap ancaman yang optimal. Rekasi sistem saraf parasimpatis berupa membatasi reaksi sistem saraf simpatis pada beberapa jaringan tubuh, namun respons ini bekerja secara bebas dan tidak berkaitan dengan respons yang diberikan oleh sistem saraf simpatis. Aksis HPA juga akan terstimulasi oleh beberapa neuropeptida otak pada wkatu orang berhadapan dengan peristiwa traumatik. Hipotalamus akan mengeluarkan Cortico-releasing hormon (CRF) dan beberapa neuropetida regulator lainnya, sehingga hipofisis akan terangsang dan mensekresi adrenocorticotropic hormone (ACTH) yang akhirnya menstimulasi pengeluaran hormon kortisol dari kelenjar adrenal.
Jika seseorang mengalami tekanan, maka tubuh secara alamiah akan meningkatkan pengeluaran katekolamin dan hormon kortisol; pengeluaran kedua zat ini tergantung pada derajat tekanan yang dialami oleh individu. Katekolamin berperan dalam menyediakan energi yang cukup dari beberapa organ vital tubuh dalam bereaksi terhadap tekanan tersebut. Hormon kortisol berperan dalam menghentikan aktivasi sistem saraf simpatis dan beberapa sistem tubuh yang bersifat defensif tadi yang timbul akibat dari peristiwa traumatik yang dialami oleh individu tersebut. Dengan kata lain, hormon kortisol bereperan dalam proses terminasi dari respons tubuh dalam menghadapi tekanan. Peningkatan hormon kortisol akan menimbulkan efek umpan balik negatif pada aksis HPA tersebut.
Pitman (1989) menghipotesiskan bahwa pada individu yang cenderung untuk mengalami GSPT, mengalami gangguan dalam regulasi neuropeptida dan juga katekolamin di otak pada waktu menghadapi peristiwa traumatik. Katekolamin yang meningkat ini akan membuat individu tetap berada dalam kondisi siaga terus menerus. Jika hormon kortisol gagal menghentikan proses ini, maka aktivasi katekolamin akan tetap tinggi dan kondisi ini dikaitkan dengan terjadinya ‘konsolidasi berlebihan’ dari ingatan-ingatan peristiwa traumatik yang dialami.
2.3.3. Aspek Psikodinamik
Model psikoanalitik dari GSPT berhipotesis bahwa trauma telah mereaktivasi konflik psikologis terdahulu yang statis, pun yang tidak terselesaikan. Bangkitnya trauma masa kecil berakibat pada regresi dan penggunaan mekanisme pertahanan dari represi, denial, reaksi formasi dan undoing. Konflik sebelumnya mungkin dapat secara simbolis dibangkitkan kembali oleh peristiwa traumatik baru. Ego muncul kembali dan kemudian mencoba untuk mengendalikan dan mengurangi kecemasan. Orang yang menderita Alexithymia, ketidakmampuan untuk mengidentifikasi atau mengatakan kondisi perasaannya, tidak mampu menenangkan diri mereka sendiri saat stres (Sadock, 2007).
Hal-hal yang berkaitan dengan aspek psikodinamik dari GSPT adalah (Elvira, 2010):
1) Arti subjektif dari stresor yang dialami mungkin menentukan dampak dari peristiwa traumatik yang dialami oleh seseorang.
2) Kejadian traumatik yang dialami mungkin mereaktivasi konflik-konflik psikologis akibat peristiwa traumatik di masa kecil.
3) Peristiwa traumatik akan membuat seseorang gagal untuk meregulasi sistem afeksinya.
4) Refleksi peristiwa traumatik yang dialami mungkin akan timbul dalam bentuk somatisasi atau aleksitimia.
5) Beberapa sistem defensi yang sering digunakan pada individu dengan GSPT adalah penyangkalan, splitting, projeksi, disosiasi dan rasa bersalah.
6) Model relasi objek yang digunakan adalah projeksi dan introjeksi dari berbagai peran seperti penyelamat omnipoten atau korban yang omnipoten.
2.4. Faktor Resiko
Seperti yang telah dijelaskan, meskipun dihadapkan dengan trauma yang dahsyat, kebanyakan orang tidak akan mengalami GSPT. Serupa, peristiwa – peristiwa yang terlihat biasa atau kurang dari bencana bagi kebanyakan orang dapat menjadi GSPT pada beberapa orang. Bukti mengatakan bahwa sejumlah hubungan respon antara derajat trauma dan kemiripan gejala (Sadock, 2007).
Faktor Predisposisi Kerentanan pada GSPT
Adanya trauma masa kecil
Gangguan kepribadian ambang, paranoid, dependen, atau antisosial
Ketidakcukupan sistem penyokong keluarga atau sahabat
Perempuan
Kerentanan Genetik pada penyakit psikiatrik
Perubahan hidup yang tertekan pada akhir-akhir ini
Persepsi dari kontrol lokus eksternal (penyebab alami) dibanding yang internal (penyebab manusia)
Konsumsi alkohol berlebihan baru-baru ini
(Sumber : Sadock, 2007 halaman 613)
2.5. Gambaran Klinis
Gambaran klinis utama dari GSPT adalah pengalaman kembali yang menyakitkan dari peristiwa tersebut, sebuah pola dari penghindaran dan tidak dapat merasakan perasaan, dan kewaspadaan konstan. Gangguan ini mungkin tidak akan berkembang setelah berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah peristiwa. Pemeriksaan status mental seringkali menunjukan perasaan bersalah, penolakan, dan penhinaan. Pasien juga mungkin menerangkan keadaan disosiatif dan serangan panik, dan ilusi dan halusinasi dapat ada. Gejala yang lain bisa termasuk agresi, kekerasan, kontrol impuls yang jelek,depresi, gangguan terkait zat(Sadock, 2007).
Kelompok gejala yang lain adalah tanda-tanda meningkatnya keterjagaan(arousal) berupa anxietas yang hebat, iritabilitas, insomnia, dan konsentrasi yang buruk. Anxietas akan bertambah parah pada saat terjadi kilas balik. Gejala-gejala disosiatif merupakan kelompok gejala lainnya yang terdiri dari kesulitan mengingat kembali bagian-bagian penting dari peristiwa traumatik, perasaan bukan bagian dari peristiwa tersebut(detachment), ketidakmampuan untuk merasakan perasaan(emotional numbness). Kadang-kadang terjadi depersonalisasi dan derealisasi. Perilaku menghindar merupakan bagian dari gejala GSPT. Pasien menghindari hal-hal yang dapat mengingatkan dia akan peristiwa traumatik tersebut. Gejala-gejala depresi kerap kali didapatkan dan penyintas (survivor) sering merasa bersalah. Perilaku maladaptif sering terjadi berupa rasa marah yang persisten, penggunaan alkohol dan obat-obatan berlebihan dan perbuatan mencederai diri yang sebagian berakhir dengan bunuh diri(Maramis, 2009).
Umumnya individu dengan GSPT datang ke dokter tidak dengan gejala-gejala tersebut di atas; mereka umumnya datang dengan keluhan berupa gejala-gejala depresi, ide-ide bunuh diri, penarikan diri dari lingkungan sosialnya, kesulitan tidur, penyalahgunaan alkohol/zat aditif lainnya, serta berbagai keluhan fisik yang lainnya (misalnya nyeri kronis, irritable bowel syndrome, dll). GSPT seringkali berhubungan dengan keluhan-keluhan fisik, dan penurunan taraf kesehatan secara umum, sehingga kondisi-kondisi seperti ini sering dijumpai pada pusal-pusat pelayanan kesehatan primer (Elvira, 2010).
2.6. Diagnosis
Diagnosis GSPT tidak akan pernah dibuat jika dokter tidak pernah menanyakan apakah individu pernah atau tidak pernah mengalami peristiwa traumatik tertentu, seperti apakah pernah mengalami kekerasan baik fisik, emosional atau seksual, atau apakah pernah mengalami kecelakaan hebat atau mengalami bencana alam atau kekerasan militer atau peperangan (Elvira, 2010).
Diagnosa dari GSPT didasarkan pada PPDGJ III di mana terkode F43.1, yang bunyinya :
1) Diagnosis baru ditegakan bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat ( masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan). Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternatif kategori gangguan lainnya.
2) Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau mimpi-mimpi dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashbacks).
3) Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tapi tidak khas.
4) Suatu “sequelae” menahun yang terjadi lambat setelah stres yang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan dalam kategori F62.0(perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa).
2.7. Tatalaksana
2.6.1. Psikofarmaka
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs), seperti Sertalin dan Paroksetin, dikenal sebagai lini pertama terapi GSPT, disebabkan oleh efikasi, tolerabilitasm dan angka keamanannya. SSRIs mengurangi gejala dari semua kelompok GSPT dan efektif dalam memperbaiki gejala unik GSPT, bukan hanya gejala yang mirip depresi atau gangguan kecemasan lainnya. Buspiron adalah serotogenik dan mungkin dapat berguna.
Efikasi dari Imipramin dan Amitriptilin, dua obat trisiklik, dalam terapi GSPT didukung dengan sejumlah percobaan klinis terkontrol. Dosis Imipramin dan Amitriptilin sebaiknya sama dengan yang digunakan untuk terapi gangguan depresi, dan percobaan adekuat sebaiknya berlangsung minimal 8 minggu. Pasien yang merespon baik sebaiknya melanjutkan farmakoterapi minimal 1 tahun sebelum mencoba melepas obat. Beberapa studi menjelaskan bahwa farmakoterapi lebih efektif mengobati depresi, cemas, dan keterjagaan daripada mengobati sikap menghindar, penyangkalan, dan tidak dapat merasakan emosi.
Obat lain yang mungkin berguna untuk terapi GSPT termasuk Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)(e.g. Phenelezine), trazodon, dan antikonvulsan (e.g. carbamazepine, valproat). Beberapa penelitian menerangkan adanya perbaikan pada pasien GSPT yang diterapi dengan Reversible Monoamine Oxidase Inhibitors (RIMAs). Pemakaian klonidin dan propanolol, di mana agen antiadrenergik, disarankan oleh teori tentang hiperaktifitas noradrenergik pada gangguan ini. Kebanyakan tidak ada data positif untuk penggunaan obat antipsikotik untuk gangguan ini, jadi penggunaan obat seperti haloperidol sebaiknya disimpan untuk penggunaan jangka pendek dari kontrol agresi dan agitasi yang parah (Sadock, 2007).
2.6.2. Psikoterapi
Psikoterapi psikodinamis mungkin berguna pada terapi banyak pasien GSPT. Pada beberapa kasus, rekonstruksi dari peristiwa traumatik dengan abreaksi yang terkait dan katarsis mungkin terapetik, tapi psikoterapi haruslah personal karena mengalami kembali trauma memberatkan pasien.
Intervensi psikoterapi untuk GSPT termasuk terapi perilaku, terapi kognitif dan hipnosis. Banyak klinisi menganjurkan psikoterapi dengan waktu terbatas untuk korban trauma. Terapi biasanya akan menggunakan pendekatan kognitif dan memberikan bantuan serta keamanan. Sifat jangka pendek dari psikoterapi meminimalisir resiko dependen dan kronisitas, tapi masalah kecurigaan, paranoid, dan kepercayaan seringkali memperburuk kepatuhan. Terapis sebaiknya mengatasi penyangkalan peristiwa traumatik pasien, menganjurkan mereka untuk rileks, dan memindahkan mereka dari sumber stres. Pasien sebaiknya disuruh tidur, bila perlu dengan penggunaan obat. Bantuan dari orang-orang sekitar (e.g. teman dan keluarga) juga perlu disediakan. Pasien sebaiknya juga disarankan untuk mengulas lagi dan mengeluarkan emosi yang terkait dengan peristiwa traumatik dan merencanakan penyembuhan di masa depan. Melepaskan pengalaman emosional yang terkait dengan peristiwa tersebut mungkin membantu bagi beberapa pasien. Amobarbital Interview mungkin dapat digunakan untuk memfasilitasi proses ini.
Psikoterapi setelah kejadian traumatik sebaiknya mengikuti model dari krisis intervensi dengan bantuan, edukasi, dan perkembangan dari mekanisme coping dan penerimaan kejadian tersebut. Saat GSPT berkembang, dua pendekatan psikoterapi utama dapat dilakukan. Pertama adalah terapi paparan, di mana pasien mengalami kembali kejadian traumatik lewat teknik imajinasi atau paparan in vivo. Paparan dapat intens, di mana pada terapi implosif, ataupun bertahap, seperti pada desensitasi sistematik. Pendekatan kedua ialah mengajarkan pasien metode manajemen stres, termasuk teknik relaksasi dan pendekatan kognitif untuk mengatasi stres . Beberapa data awal mengatakan bahwa, walau teknik manajemen stres efektif lebih cepat daripada teknik paparan, hasil dari teknik paparan lebih bertahan lama.
Teknik psikoterapi lain yang relatif unik dan sedemikian rupa kontroversial adalah eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), di mana pasien fokus pada pergerkan lateral dari jari klinisi sambil menjaga gambaran mental kejadian trauma. Kepercayaan umumnya adlaah gejala dapat diperbaiki karena pasien masuk dalam kejadian trauma dalam kondisi relaksasi yang dalam. Pendukung terapi ini mengatakan bahwa hal ini efektif, daripada terapi GSPT lain dan direkomendasikan baik dari klinisi maupun pasien itu sendiri.
Sebagai tambahan dari teknik terapi individual, terapi kelompok dan terapi keluarga dilaporkan efektif dalam kasus-kasus GSPT. Keuntungan dari terapi kelompok termasuk berbagi pengalaman traumatik dan dukungan dari anggota kelompok lain (Sadock, 2007).
2.8. Prognosis
Sampai 50% kasus akan pulih dalam tahun pertama, namun sampai 30% perjalanan penyakitnya akan kronis. Tampaknya hasilnya bergantung pada keparahan gejala awal. Pemulihan akan dibantu dengan : dukungan sosial yang baik, tidak ada tanggapan negatif dari orang lain, tidak ada mekanisme coping yang maladaptif, serta tidak adanya peristiwa traumatik berikutnya, termasuk kesehatan fisik, disabilitas, kecacatan, relasi yang terputus, masalah keuangan dan proses hukum (Maramis, 2009).
BAB 3
KESIMPULAN
GSPT adalah kondisi yang berkembang dalam waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik yang ditandai dengan berkembangnya ketakutan, ketidakberdayaan, Flashbacks maupun mimpi buruk tentang kejadian tersebut, dan mencoba menghindari teringat akan hal itu. Tidak semua individu yang terpapar oleh kejadian traumatik mengalami GSPT.
Gangguan produksi neurotransmiter dan konflik psikologis yang tidak terselesaikan pada individu mewarnai etiologi GSPT. Akan tetapi kebanyakan pasien datang ke dokter umum dan pelayanan kesehatan primer dengan keluhan klinis dominan. Diagnosis ditegakan berdasarkan penjelasan PPDGJ-III.
Pengobatan dapat menggunakan SSRIs, Antidepresan trisiklik, MAOIs. Pengobatan dilanjutkan minimal 1 tahun bila pasien merespon dengan baik. Antipsikotik diberikan pada kasus agitasi dan agresi. Selain obat, psikoterapi yang diberikan dapat berupa terapi perilaku, terapi kognitif, terapi paparan yang berefek jangka pajang, hipnosis. Teknik manajemen stres diberikan sebagai pendekatan kedua pada pasien GSPT guna mengajarkan coping strategy. Terapi kelompok dan keluarga bermanfaat memberikan individu dukungan sosial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock B.J, Sadock, V.A. 2007. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry – Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 10th Edition. Lippincot Williams & Wilkins. New York.
2. Elvira S. D, Hadisukanto G. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Maramis, Willy F . 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi Dua. Airlangga University Press. Surabaya.
4. Gangguan Stres Pasca – Trauma. 2013 . Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa; rujukan ringkas dari PPDGJ – III . Maslim R, penyunting. Jakarta
5. Depkes RI. 2006. Profil Kesehatan 2005, Jakarta.
6. World Health Organization, 2005. Mental Health. Genewa_2007. International Psychopharmacology Algorithm Program (IPAP), Genewa.