Loading...
Reload document 
Open in new tab Anestesi Untuk Pembedahan Darurat
dr. Eddy Rahardjo, dr. Puger Rahardjo dan dr. Hardy Sulistyono
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS dr. Soetomo, Surabaya
I. PERTIMBANGAN UMUM
Perbedaan -perbedaan pokok dari anestesi untuk pembedahan
elektif (terencana) dengan anestesi untuk pembedahan
darurat adalah : (1) bahaya aspirasi dari lambung
yang berisi; (2) gangguan-gangguan pernafasan, hemodinamik
dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki
sampai optimal; (3) terbatasnya waktu persiapan untuk
mencari baseline data dan perbaikan fungsi tubuh. Penundaan
pembedahan akan membahayakan jiwa atau menyebabkan
kehilangan anggota badan.
Seorang dokter anestesi hams memeriksa sendiri penderita
dan berusaha memperoleh sebanyak mungkin informasi
tentang keadaan penderita dalam waktu pendek yang
tersedia.
II. POLA KERJA PREOPERATIF
A. EVALUASI FUNGSI VITAL
Segera dilakukan waktu penderita datang :
B — 1 : Breath = pernafasan
B — 2 Bleed = hemodinamik
B — 3 : Brain = otak dan kesadaran
Pada kesempatan pertama dokter penerima penderita
melakukan evaluasi cepat tanpa alat dengan pola sbb. :
(lihat skema 1)
Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat
dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang support
nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan
penderita. Stabilisasi fungsi pernafasan meliputi : terapi
oksigen, nafas buatan, punksi pneumotoraks, intubasi endotrakheal
atau krikotirotomi . Life support diberikan
tanpa menggantungkan diri pada pemeriksaan-pemeriksaan
rumit yang membuang-buang waktu. Time saving is
life saving. Always err on the safe side. Terlewat satu
punksi tensionpneumothorax tanpa menunggu X-photo
dengan basil negatif, masih lebih balk dari pada terlewat
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
satu tension pneumothorax karena menunggu X-photo
dengan basil penderita cardiac arrest.
B. STABILISASI HEMODINAMIK
Bagian terbesar penderita bedah darurat mengalami
gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss
misalnya pada : peritonitis, ileus, diare, kombusio.
1. Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated
Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan
yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB, anakanak
< 2 th 80 cc/kg BB). 1, 2 Kehilangan > 10% memerlukan
penggantian berupa Ringer Laktat. Batas
penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai
kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin
± 8 gr%. 1,3,4 Jumlah cairan masuk harus 2-
4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan untuk
menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :
a. Tindakan sementara, sebelum darah datang.
b. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor
oksigen masih memadai.
c. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang
lebih baik (misalnya : pemberian transfusi perlahanlahan/
postoperatif setelah penderita sadar, agar observasi
lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).
d. Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third
space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock.
Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur namun
dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita,
jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :
—preshock : kehilangan s/d 10%
— shock ringan : kehilangan 10 – 20%. Tekanan darah
turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat.
— shock sedang : kehilangan 20 – 30%. Tekanan darah
turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140.
Perfusi buruk, urine berhenti.
— shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan
darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba.
2. Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan
Ringer Laktat dengan pedoman5,6
—Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan
terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor
kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput
lendir kering.
—Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya
“tanda-tanda plasma” yaitu : takhikardia, oliguria,
hipotensi, shock.
Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya defisit
adalah sebagai berikut :
1. Tanda-tanda intersisial minimal : defisit 4% dari berat
badan.
2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang : defisit
7% dari berat badan.
3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : defisit 10%
dari berat badan.
4. Shock : defisit 15% dari berat badan.
Perkiraan defisit itu tidak harus tepat. Yang penting adalah
berdasar perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilakukan
dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama
terapi dilakukan.
Cara terapi dan monitoring
1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat
atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum dapat
diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini
adalah memulihkan volume darah/plasma dan mengatasi
shock.
2. Berikutnya dalam 8 jam pertama 50% dari defisit yang
diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan
sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, cairan
maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan
terapi defisit.
Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan Natrium
2 – 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dextrosa.
3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat diberikan
Kalum 1 – 2 mEq/kg dalam 24 – 36 jam.
4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap
4-6 jam.
5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik
adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan kering
(sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin,
kelabu dan lembab).
6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan “5-
2 fluid challenge. sampai hemodinamik terbaik dengan
CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada kasus-
kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya). 6
(lihat skema 2)
C. PENCEGAHAN ASPIRASI
Meskipun lazimnya dianut puasa 6 jam, hal ini perlu diteliti
dalam kaitan penyakit penderita. Puasa 6 jam tidak
menjamin lambung kosong, karena adanya faktorfaktor
penghambat peristaltik (nyeri, trauma, partus, narkotik.
1,7,8 Bila menunggu 6 jam justru memperberat penyakitnya,
maka waktu menunggu harus diperpendek.
Contoh : — reposisi dislokasi panggul atau bahu yang
menjadi lebih sukar karena edema.
—infeksi pada luka terbuka dengan kontaminasi.
—perdarahan ulang atau perdarahan yang
memburuk bila ditunggu.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 7
Tindakan-tindakan aktif lain untuk mencegah aspirasi
hendaknya dilakukan dengan atau tanpa puasa 6 jam tersebut.
1. Pengosongan lambung dengan tube gastrik no. 20 atau
lebih besar, dihisap berkala, terakhir isap sebelum oksigenasi
preoperasi lalu dicabut sebelum induksi: Boleh
dipasang lagi bila intubasi sudah berhasil masuk dan
cuff terpasang.
Dengan pemberian nasal decongestant, Lidokain spray
ke hidung dan lubrikan (KY) jelly yang water base, maka
pemasangan tube nasogastrik tidak mengerikan penderita
lagi. Prognosis aspirasi tergantung juga pada volume.
Batas bahaya 0,5 – 0,6 cc/kg BB.9 ‘ 10 Pada penderita
ileus obstruktif, cairan yang keluar bisa berliterliter
2. Antasid magnesium trisilikat 15 cc akan berguna menetralisir
sisa-sisa asam cairan lambung. Diberikan minimal
30 menit sebelum induksi. Pemberian rutin dilakukan
pada kasus-kasus obstetrik.
Antasida tidak akan menetralisir asam semua penderita
sebab tergantung faktor-faktor mixing, volume
cairan lambung, pH isi lambung. Dalam keraguan;
pasang tube nasogastrik dulu, hisap sampai habis, beri
antasida. pH dibawah 2,5 sangat buruk akibatnya
pada paru-paru. l,7,811,12 Perlu dicatat bahwa bendabenda
padat tidak bisa keluar lewat tube nasogastrik,
Benda padat juga berbahaya pada aspirasi. Antaside
sendiri bisa menyebabkan pneumonitis jika teraspirasi.
Namun sejauh ini Mg trisilikat menurut percobaan
hewan Taylor Pryse Davies cukup aman, dan pengalaman
kami juga menyokong pendapat ini. Simetidin tidak
berguna karena obat ini hanya mengurangi produk-
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
si dan keasaman cairan lambung yang akan keluar.
9’1 °
D. PEMERIKSAAN LABORATORIK
Dasar : hemoglobin, lekosit, toraks foto, ECG.
Pelengkap : v/d Bergh, SGOT, SGPT, BUN, kreatinin,
elektrolit, gas darah.
Seperti lazimnya pada operasi elektif, indikasi pemeriksaan
juga diubah sesuai kebutuhan dan indikasi. Seorang
dewasa muda dengan fraktura kruris terbuka tanpa penyulit
lain tentu tak perlu toraks foto dan ECG, gas darah
dan sebagainya.
III. ANESTESI
1. PENCEGAHAN ASPIRASI 1,7,8
• Posisi head down selama trakhea tidak di intubasi. Posisi
head down juga setelah trakhea di intubasi, kecuali bila ada
trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.
• Tube nasogastrik diisap bersih lalu dilepas sebelum induksi,
dipasang kembali setelah intubasi dan cuff terpasang.
• Siap suction yang kuat, bekerja baik dan kateter besar.
• Induksi : head up crash intubation (40€) untuk tenaga yang
sudah trampil intubasi. Penderita dengan trauma maksilofasial
yang sukar jalan nafasnya dan berdarah terus menerus
jangan memakai cara ini.
Periode head up diusahakan sependek mungkin karena :
—Jarang hemodinamiknya penderita mampu bertahan pada
posisi securam ini. Perfusi otak sangat terganggu.
—Tujuan utama adalah kenaikkan tekanan intragastrik oleh
suksinilkolin (bisa mencapai 20 cmH 2 O).
Bila fasikulasi selesai; cepat periksa relaksasi rahang, cepat
intubasi; pasang cuff; kembali head down; nafas buatan. Selama
intubasi dan cuff belum terpasang, jangan berikan nafas
buatan kecuali intubasi gagal, segera robah head down dan beri
nafas buatan untuk mengatasi hipoksia. 1
Intubasi head down merupakan pilihan lainnya jika cara
head up tidak dapat dilakukan. Ingat bila perlu penderita tidur
miring dulu, baru ditelentangkan waktu akan laringoskopi.
Ada yang muntah dan aspirasi masif baik pada cara head down
maupun head up. Tak satupun cara yang aspiration-proof.
Pada trauma maksilofasial atau kesulitan jalan nafas, pertimbangkan
intubasi sadar. Boleh spray lidokain 2% pada lidah
dan farings, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1-
0,2 mg/kg iv dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita
dan memudahkan intubasi.
2. OBAT DAN TEKNIK
A. ANESTESI UMUM
—Oksigenasi 10 liter/menit selama minimal 3 menit.
—Pentotal 3 – 5 mg/kg BB, suksinilkoline 1 – 2 mg/kg BB
(jangan terlalu sedikit suksinilkolin). Kompresi krikoesofageal
dilakukan saat ini. Bila terlalu pagi justru merangsang
muntah.
—Diazepam 0,2 mg/kg BB IV sebagai ganfi Pentotal bila tekanan
darah labil atau pada penderita asma bronkhiale.
—Ketamin 1 – 2 mg/kg BB pada penderita dengan shock atau
trauma status III asalkan tidak ada kenaikan tekanan intrakrapial.
Metode prekurarisasi dapat saja digunakan asal semua caracara
tersebut diatas tidak dikurangi/diubah.
Hilangnya kesadaran akan disertai penurunan tonus simpatis
dan hipotensi. Karena itu sedapat mungkin jangan mulai
anestesi, bila volume replacement masih belum cukup.
Salah satu cara untuk menilai adalah tilt test (Methomy D,
1968). Bila penderita head up 300 ; tensi turun >10 mmHg
dan nadi naik, penderita masih hipovolemik, bahkan sampai
20% EBV.
Lidokain spray tidak dipakai untuk plika vokalis maupun
trakhea, karena retleks protektif jalan nafas tidak boleh
hilang. Kecuali pada pembedahan intrakranial.
Eter sebagai obat anestesi tunggal masih merupakan pilihan
yang baik untuk operasi perut bagian bawah dan ortopedik.
Halotan disertai suplement narkotik intra vena merupakan
alternatif lain, dan merupakan obat pilihan untuk torakotomi
bila hemodinamik mengizinkan. Karena halotan menyebabkan
relaksasi uterus, hati-hati dengan bahaya hemorhagia
postpartum pada Sectio Cesaria, forceps ekstraksi
dan lain-lain.
Ketamin selain untuk induksi juga dapat dipakai sebagai
obat maintenance (IV 1⁄2 – 1 mg/kg BB tiap 10 – 15 menit).
Merupakan pilihan yang baik pada keadaan dimana gangguan
hemodinamik tidak dapat diatasi sebelum/selama pembedahan.
Kecuali untuk penderita dengan kenaikkan tekanan
intrakranial/kraniotomi, sebab ketamin menaikkan
tekanan intrakranial.
N2 0 — 0 2 dipakal hanya untuk kraniotomi, dengan suplement
narkotik, pentotal atau diazepam, droperidol. Semua
diberikan secara intra vena.
Untuk torakotomi mutlak dipakai O2 100%.
Relaksan dipakai dalam kombinasi dengan salah satu obat
anestesi diatas. Dosisnya diatur agar tidak terjadi 100%
blok supaya reversal nanti mudah. Semua kasus diberikan
reversal. Prostigmin, Atropin dengan perbandingan 2 : 1 dalam
satu semprit disuntikkan IV perlahan-lahan (2 – 3 menit).
Untuk kraniotomi diberikan suksinilkolin (100 mg IV pada
orang dewasa), pada waktu kepala akan dibalut dan ekstubasi.
Nafas buatan diberikan perlahan-lahan, awasi kemungkinan regurgitasi
(disini risiko aspirasi diletakkan dibawah risiko edema
otak dan herniasi otak), bila perlu dipakai tube nasofarings.
Setelah nafas spontan kembali, reversal diberikan untuk
menghilangkan sisa relaksan. Siap suction yang kuat.
Kecuali pada kraniotomi, maka semua ekstubasi dilakukan setelah
penderita sadar/cukup sadar untuk menjaga jalan nafasnya
dari aspirasi. Minimal bisa melakukan head lift selama 5
detik setelah muscle relaxant diberi antidote.
B. ANESTESI REGIONAL
Bila teknik telah dikuasai dengan baik, anestesi regional merupakan
pilihan yang baik. Bila dilakukan tanpa sedasi, bahaya
aspirasi jauh berkurang. Flerniotomi scderhana (tenpa reseksi
usus), fraktura kaki dan tangan seksio cesaria, apendektumi
dapat dilakukan dengan blok.
Kontra indikasi cara ini adalah hemodinamik yang tidak
stabil anemia berat dan ketidak pastian jenis dan lamanya prosedur
pembedahan. Kenaikan tekanan intrakranial, hipertensi
yang tidak diregulasi, dan kelainan anatomis tulang belakang
juga merupakan kontra indikasi.
Brachial plexus block, axillary block dan intravenous regional
dapat dipakai untuk operasi sampai setinggi 1⁄2 lengan atas.
Spinal subaraknoid atau epidural untuk perut dibawah umbilikus
kebawah. Subarachnoid block tidak diberikan pada penderita
yang akan dirawat jalan/segera dipulangkan karena resiko
spinal headache. Dmikian juga supra clavicular brachial
plexus block karena risiko pneumotoraks.
Untuk anestesi regional pilihan kami adalah Lidocain 1-
2% untuk nerve block dan Lidokain 5% (Lidodex®) larutan hiperbarik
untuk subaraknoid.
IV. KASUS-KASUS KHUSUS
Penderita dengan penyakit-penyakit khusus sebagai penyulit
dari masalah bedahnya sering juga dijumpai.
1. Penyakit jantung koroner :
• Usahakan oxygen demand tidak meningkat oleh infeksi,
gelisah, nyeri, eksitasi.
• Usahakan perfusion pressure tidak berkurang/turun banyak
(tekanan darah stabil seperti waktu sadar ± 10 – 20 mmHg).
• ECG continuous monitoring. Awasi segmen ST, arah gelombang
T dan timbulnya aritmia yang berbahaya.
Perubahan arah dari T atau ST merupakan tanda perfusi
koroner yang memburuk. Chest lead V 5 memberi informasi
yang baik untuk ini semua.
2. Penyakit jantung dekompensasi :
• Usahakan depresi myocard seringan tnungkin dengan menghindari
halotan konsentrasi tinggi.
• Usahakan perfussion pressure tidak berkurang/turun banyak.
Pada Mitral Stenosis yang sempit, takhikardia dapat mentrigger
dekompensasi. Usahakan nadi senormal mungkin.
Pasanglah CVP kateter. Digitalisasi cepat preoperasi harus diusahakan.
3. Diabetes Mellitus :
• Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi urine
yang sedang menetes dari kateter.
• Pemberian dosis insulin hendaknya err on the low side.
Hiperglikemia lebih aman daripada hipoglikemia. Kadar
gula darah diusahakan 150 – 200 mg%. Jangan berusaha
membuat “normal”
4. Asma Bronkhiale :
• Anamnesis yang teliti tentang berapa berat sakitnya. berapa
sering serangan, kapan terakhir serangan. obat apa
yang biasa dipakai.
• Berl Aminotilin IV. Kadang-kadang penambahan oradexon
I ampul IV dapat banyak membantu.
• Jangan iniubasi sebelum retleks hiking. Pentotal suksinil
kurang tepat disini. Kalau bisa, anestesi di dalamkan dengan
halotan sampai refleks jalan nafas hiking, baru di intubasi.
Ekstubasi juga dilakukan scbeluin refleks timbul lagi.
Posisi head down.
Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1 984 9
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984