This page was exported from Karya Tulis Ilmiah [ https://karyatulisilmiah.com ]
Export date: Tue Oct 16 5:01:59 2018 / +0000 GMT

Anestesi Untuk Pembedahan Darurat



LINK DOWNLOAD

Anestesi Untuk Pembedahan Darurat

dr. Eddy Rahardjo, dr. Puger Rahardjo dan dr. Hardy Sulistyono

Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS dr. Soetomo, Surabaya

I. PERTIMBANGAN UMUM

Perbedaan -perbedaan pokok dari anestesi untuk pembedahan

elektif (terencana) dengan anestesi untuk pembedahan

darurat adalah : (1) bahaya aspirasi dari lambung

yang berisi; (2) gangguan-gangguan pernafasan, hemodinamik

dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki

sampai optimal; (3) terbatasnya waktu persiapan untuk

mencari baseline data dan perbaikan fungsi tubuh. Penundaan

pembedahan akan membahayakan jiwa atau menyebabkan

kehilangan anggota badan.

Seorang dokter anestesi hams memeriksa sendiri penderita

dan berusaha memperoleh sebanyak mungkin informasi

tentang keadaan penderita dalam waktu pendek yang

tersedia.

II. POLA KERJA PREOPERATIF

A. EVALUASI FUNGSI VITAL

Segera dilakukan waktu penderita datang :

B — 1 : Breath = pernafasan

B — 2 Bleed = hemodinamik

B — 3 : Brain = otak dan kesadaran

Pada kesempatan pertama dokter penerima penderita

melakukan evaluasi cepat tanpa alat dengan pola sbb. :

(lihat skema 1)

Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat

dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang support

nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan

penderita. Stabilisasi fungsi pernafasan meliputi : terapi

oksigen, nafas buatan, punksi pneumotoraks, intubasi endotrakheal

atau krikotirotomi . Life support diberikan

tanpa menggantungkan diri pada pemeriksaan-pemeriksaan

rumit yang membuang-buang waktu. Time saving is

life saving. Always err on the safe side. Terlewat satu

punksi tensionpneumothorax tanpa menunggu X-photo

dengan basil negatif, masih lebih balk dari pada terlewat

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

satu tension pneumothorax karena menunggu X-photo

dengan basil penderita cardiac arrest.

B. STABILISASI HEMODINAMIK

Bagian terbesar penderita bedah darurat mengalami

gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss

misalnya pada : peritonitis, ileus, diare, kombusio.

1. Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated

Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan

yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB, anakanak

< 2 th 80 cc/kg BB). 1, 2 Kehilangan > 10% memerlukan

penggantian berupa Ringer Laktat. Batas

penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai

kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin

± 8 gr%. 1,3,4 Jumlah cairan masuk harus 2-

4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan untuk

menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :

a. Tindakan sementara, sebelum darah datang.

b. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor

oksigen masih memadai.

c. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang

lebih baik (misalnya : pemberian transfusi perlahanlahan/

postoperatif setelah penderita sadar, agar observasi

lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).

d. Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third

space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock.

Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur namun

dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita,

jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :

—preshock : kehilangan s/d 10%

— shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah

turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat.

— shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah

turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140.

Perfusi buruk, urine berhenti.

— shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan

darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba.

2. Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan

Ringer Laktat dengan pedoman5,6

—Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan

terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor

kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput

lendir kering.

—Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya

"tanda-tanda plasma" yaitu : takhikardia, oliguria,

hipotensi, shock.

Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya defisit

adalah sebagai berikut :

1. Tanda-tanda intersisial minimal : defisit 4% dari berat

badan.

2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang : defisit

7% dari berat badan.

3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : defisit 10%

dari berat badan.

4. Shock : defisit 15% dari berat badan.

Perkiraan defisit itu tidak harus tepat. Yang penting adalah

berdasar perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilakukan

dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama

terapi dilakukan.

Cara terapi dan monitoring

1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat

atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum dapat

diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini

adalah memulihkan volume darah/plasma dan mengatasi

shock.

2. Berikutnya dalam 8 jam pertama 50% dari defisit yang

diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan

sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, cairan

maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan

terapi defisit.

Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan Natrium

2 - 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dextrosa.

3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat diberikan

Kalum 1 - 2 mEq/kg dalam 24 - 36 jam.

4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap

4-6 jam.

5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik

adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan kering

(sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin,

kelabu dan lembab).

6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan "5-

2 fluid challenge. sampai hemodinamik terbaik dengan

CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada kasus-

kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya). 6

(lihat skema 2)

C. PENCEGAHAN ASPIRASI

Meskipun lazimnya dianut puasa 6 jam, hal ini perlu diteliti

dalam kaitan penyakit penderita. Puasa 6 jam tidak

menjamin lambung kosong, karena adanya faktorfaktor

penghambat peristaltik (nyeri, trauma, partus, narkotik.

1,7,8 Bila menunggu 6 jam justru memperberat penyakitnya,

maka waktu menunggu harus diperpendek.

Contoh : — reposisi dislokasi panggul atau bahu yang

menjadi lebih sukar karena edema.

—infeksi pada luka terbuka dengan kontaminasi.

—perdarahan ulang atau perdarahan yang

memburuk bila ditunggu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 7

Tindakan-tindakan aktif lain untuk mencegah aspirasi

hendaknya dilakukan dengan atau tanpa puasa 6 jam tersebut.

1. Pengosongan lambung dengan tube gastrik no. 20 atau

lebih besar, dihisap berkala, terakhir isap sebelum oksigenasi

preoperasi lalu dicabut sebelum induksi: Boleh

dipasang lagi bila intubasi sudah berhasil masuk dan

cuff terpasang.

Dengan pemberian nasal decongestant, Lidokain spray

ke hidung dan lubrikan (KY) jelly yang water base, maka

pemasangan tube nasogastrik tidak mengerikan penderita

lagi. Prognosis aspirasi tergantung juga pada volume.

Batas bahaya 0,5 - 0,6 cc/kg BB.9 ' 10 Pada penderita

ileus obstruktif, cairan yang keluar bisa berliterliter

2. Antasid magnesium trisilikat 15 cc akan berguna menetralisir

sisa-sisa asam cairan lambung. Diberikan minimal

30 menit sebelum induksi. Pemberian rutin dilakukan

pada kasus-kasus obstetrik.

Antasida tidak akan menetralisir asam semua penderita

sebab tergantung faktor-faktor mixing, volume

cairan lambung, pH isi lambung. Dalam keraguan;

pasang tube nasogastrik dulu, hisap sampai habis, beri

antasida. pH dibawah 2,5 sangat buruk akibatnya

pada paru-paru. l,7,811,12 Perlu dicatat bahwa bendabenda

padat tidak bisa keluar lewat tube nasogastrik,

Benda padat juga berbahaya pada aspirasi. Antaside

sendiri bisa menyebabkan pneumonitis jika teraspirasi.

Namun sejauh ini Mg trisilikat menurut percobaan

hewan Taylor Pryse Davies cukup aman, dan pengalaman

kami juga menyokong pendapat ini. Simetidin tidak

berguna karena obat ini hanya mengurangi produk-

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

si dan keasaman cairan lambung yang akan keluar.

9'1 °

D. PEMERIKSAAN LABORATORIK

Dasar : hemoglobin, lekosit, toraks foto, ECG.

Pelengkap : v/d Bergh, SGOT, SGPT, BUN, kreatinin,

elektrolit, gas darah.

Seperti lazimnya pada operasi elektif, indikasi pemeriksaan

juga diubah sesuai kebutuhan dan indikasi. Seorang

dewasa muda dengan fraktura kruris terbuka tanpa penyulit

lain tentu tak perlu toraks foto dan ECG, gas darah

dan sebagainya.

III. ANESTESI

1. PENCEGAHAN ASPIRASI 1,7,8

• Posisi head down selama trakhea tidak di intubasi. Posisi

head down juga setelah trakhea di intubasi, kecuali bila ada

trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.

• Tube nasogastrik diisap bersih lalu dilepas sebelum induksi,

dipasang kembali setelah intubasi dan cuff terpasang.

• Siap suction yang kuat, bekerja baik dan kateter besar.

• Induksi : head up crash intubation (40€) untuk tenaga yang

sudah trampil intubasi. Penderita dengan trauma maksilofasial

yang sukar jalan nafasnya dan berdarah terus menerus

jangan memakai cara ini.

Periode head up diusahakan sependek mungkin karena :

—Jarang hemodinamiknya penderita mampu bertahan pada

posisi securam ini. Perfusi otak sangat terganggu.

—Tujuan utama adalah kenaikkan tekanan intragastrik oleh

suksinilkolin (bisa mencapai 20 cmH 2 O).

Bila fasikulasi selesai; cepat periksa relaksasi rahang, cepat

intubasi; pasang cuff; kembali head down; nafas buatan. Selama

intubasi dan cuff belum terpasang, jangan berikan nafas

buatan kecuali intubasi gagal, segera robah head down dan beri

nafas buatan untuk mengatasi hipoksia. 1

Intubasi head down merupakan pilihan lainnya jika cara

head up tidak dapat dilakukan. Ingat bila perlu penderita tidur

miring dulu, baru ditelentangkan waktu akan laringoskopi.

Ada yang muntah dan aspirasi masif baik pada cara head down

maupun head up. Tak satupun cara yang aspiration-proof.

Pada trauma maksilofasial atau kesulitan jalan nafas, pertimbangkan

intubasi sadar. Boleh spray lidokain 2% pada lidah

dan farings, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1-

0,2 mg/kg iv dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita

dan memudahkan intubasi.

2. OBAT DAN TEKNIK

A. ANESTESI UMUM

—Oksigenasi 10 liter/menit selama minimal 3 menit.

—Pentotal 3 - 5 mg/kg BB, suksinilkoline 1 - 2 mg/kg BB

(jangan terlalu sedikit suksinilkolin). Kompresi krikoesofageal

dilakukan saat ini. Bila terlalu pagi justru merangsang

muntah.

—Diazepam 0,2 mg/kg BB IV sebagai ganfi Pentotal bila tekanan

darah labil atau pada penderita asma bronkhiale.

—Ketamin 1 - 2 mg/kg BB pada penderita dengan shock atau

trauma status III asalkan tidak ada kenaikan tekanan intrakrapial.

Metode prekurarisasi dapat saja digunakan asal semua caracara

tersebut diatas tidak dikurangi/diubah.

Hilangnya kesadaran akan disertai penurunan tonus simpatis

dan hipotensi. Karena itu sedapat mungkin jangan mulai

anestesi, bila volume replacement masih belum cukup.

Salah satu cara untuk menilai adalah tilt test (Methomy D,

1968). Bila penderita head up 300 ; tensi turun >10 mmHg

dan nadi naik, penderita masih hipovolemik, bahkan sampai

20% EBV.

Lidokain spray tidak dipakai untuk plika vokalis maupun

trakhea, karena retleks protektif jalan nafas tidak boleh

hilang. Kecuali pada pembedahan intrakranial.

Eter sebagai obat anestesi tunggal masih merupakan pilihan

yang baik untuk operasi perut bagian bawah dan ortopedik.

Halotan disertai suplement narkotik intra vena merupakan

alternatif lain, dan merupakan obat pilihan untuk torakotomi

bila hemodinamik mengizinkan. Karena halotan menyebabkan

relaksasi uterus, hati-hati dengan bahaya hemorhagia

postpartum pada Sectio Cesaria, forceps ekstraksi

dan lain-lain.

Ketamin selain untuk induksi juga dapat dipakai sebagai

obat maintenance (IV 1⁄2 - 1 mg/kg BB tiap 10 - 15 menit).

Merupakan pilihan yang baik pada keadaan dimana gangguan

hemodinamik tidak dapat diatasi sebelum/selama pembedahan.

Kecuali untuk penderita dengan kenaikkan tekanan

intrakranial/kraniotomi, sebab ketamin menaikkan

tekanan intrakranial.

N2 0 -- 0 2 dipakal hanya untuk kraniotomi, dengan suplement

narkotik, pentotal atau diazepam, droperidol. Semua

diberikan secara intra vena.

Untuk torakotomi mutlak dipakai O2 100%.

Relaksan dipakai dalam kombinasi dengan salah satu obat

anestesi diatas. Dosisnya diatur agar tidak terjadi 100%

blok supaya reversal nanti mudah. Semua kasus diberikan

reversal. Prostigmin, Atropin dengan perbandingan 2 : 1 dalam

satu semprit disuntikkan IV perlahan-lahan (2 - 3 menit).

Untuk kraniotomi diberikan suksinilkolin (100 mg IV pada

orang dewasa), pada waktu kepala akan dibalut dan ekstubasi.

Nafas buatan diberikan perlahan-lahan, awasi kemungkinan regurgitasi

(disini risiko aspirasi diletakkan dibawah risiko edema

otak dan herniasi otak), bila perlu dipakai tube nasofarings.

Setelah nafas spontan kembali, reversal diberikan untuk

menghilangkan sisa relaksan. Siap suction yang kuat.

Kecuali pada kraniotomi, maka semua ekstubasi dilakukan setelah

penderita sadar/cukup sadar untuk menjaga jalan nafasnya

dari aspirasi. Minimal bisa melakukan head lift selama 5

detik setelah muscle relaxant diberi antidote.

B. ANESTESI REGIONAL

Bila teknik telah dikuasai dengan baik, anestesi regional merupakan

pilihan yang baik. Bila dilakukan tanpa sedasi, bahaya

aspirasi jauh berkurang. Flerniotomi scderhana (tenpa reseksi

usus), fraktura kaki dan tangan seksio cesaria, apendektumi

dapat dilakukan dengan blok.

Kontra indikasi cara ini adalah hemodinamik yang tidak

stabil anemia berat dan ketidak pastian jenis dan lamanya prosedur

pembedahan. Kenaikan tekanan intrakranial, hipertensi

yang tidak diregulasi, dan kelainan anatomis tulang belakang

juga merupakan kontra indikasi.

Brachial plexus block, axillary block dan intravenous regional

dapat dipakai untuk operasi sampai setinggi 1⁄2 lengan atas.

Spinal subaraknoid atau epidural untuk perut dibawah umbilikus

kebawah. Subarachnoid block tidak diberikan pada penderita

yang akan dirawat jalan/segera dipulangkan karena resiko

spinal headache. Dmikian juga supra clavicular brachial

plexus block karena risiko pneumotoraks.

Untuk anestesi regional pilihan kami adalah Lidocain 1-

2% untuk nerve block dan Lidokain 5% (Lidodex®) larutan hiperbarik

untuk subaraknoid.

IV. KASUS-KASUS KHUSUS

Penderita dengan penyakit-penyakit khusus sebagai penyulit

dari masalah bedahnya sering juga dijumpai.

1. Penyakit jantung koroner :

• Usahakan oxygen demand tidak meningkat oleh infeksi,

gelisah, nyeri, eksitasi.

• Usahakan perfusion pressure tidak berkurang/turun banyak

(tekanan darah stabil seperti waktu sadar ± 10 - 20 mmHg).

• ECG continuous monitoring. Awasi segmen ST, arah gelombang

T dan timbulnya aritmia yang berbahaya.

Perubahan arah dari T atau ST merupakan tanda perfusi

koroner yang memburuk. Chest lead V 5 memberi informasi

yang baik untuk ini semua.

2. Penyakit jantung dekompensasi :

• Usahakan depresi myocard seringan tnungkin dengan menghindari

halotan konsentrasi tinggi.

• Usahakan perfussion pressure tidak berkurang/turun banyak.

Pada Mitral Stenosis yang sempit, takhikardia dapat mentrigger

dekompensasi. Usahakan nadi senormal mungkin.

Pasanglah CVP kateter. Digitalisasi cepat preoperasi harus diusahakan.

3. Diabetes Mellitus :

• Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi urine

yang sedang menetes dari kateter.

• Pemberian dosis insulin hendaknya err on the low side.

Hiperglikemia lebih aman daripada hipoglikemia. Kadar

gula darah diusahakan 150 - 200 mg%. Jangan berusaha

membuat "normal"

4. Asma Bronkhiale :

• Anamnesis yang teliti tentang berapa berat sakitnya. berapa

sering serangan, kapan terakhir serangan. obat apa

yang biasa dipakai.

• Berl Aminotilin IV. Kadang-kadang penambahan oradexon

I ampul IV dapat banyak membantu.

• Jangan iniubasi sebelum retleks hiking. Pentotal suksinil

kurang tepat disini. Kalau bisa, anestesi di dalamkan dengan

halotan sampai refleks jalan nafas hiking, baru di intubasi.

Ekstubasi juga dilakukan scbeluin refleks timbul lagi.

Posisi head down.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1 984 9

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

 

 


Post date: 2016-11-25 12:23:07
Post date GMT: 2016-11-25 12:23:07
Post modified date: 2016-11-25 12:23:07
Post modified date GMT: 2016-11-25 12:23:07

Powered by [ Universal Post Manager ] plugin. MS Word saving format developed by gVectors Team www.gVectors.com