SURAT
PERJANJIAN NIKAH
Pada hari [……………..], bulan […………….], tahun [………..] di kota [……………………] telah dibuat perjanjian perkawinan dari dan antara
1.   Nama                    : [……………………………….]
      Alamat                   : [……………………………………………….
………………………………………….]
      Tempat/ tgl Lahir : [……………………………….]
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2.    Nama                    : [……………………………….]
      Alamat                   : [……………………………………………….
………………………………………….]
      Tempat/ tgl Lahir : [……………………………….]
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Kedua belah pihak, berdasarkan itikat baik, sepakat untuk mengikatkan diri dalam sebuah perkawinan resmi dan untuk itu bersepakat untuk mengikatkan diri dan tunduk pada perjanjian ini.
PRINSIP DASAR
Pasal 1
Kedua belah pihak adalah saling sama hak, saling sama martabat, dan saling sama kedudukan di depan hukum
Pasal 2
Perjanjian berasaskan pada prinsip keadilan, kesetaraan, kesamaan kedudukan, hukum, dan penghormatan terhadap hak asasi manusia.
PERKAWINAN MONOGAMI
Pasal 3
Kedua belah pihak sepakat bahwa pada prinsipnya perkawinan ini hanya tunduk pada perkawinan monogami
Pasal 4
1.    Dalam keadaan khusus, kedua belah pihak sepakat untuk mengabaikan prinsip monogami
2.    Keadaan khusus tersebut adalah :
§  Dalam jangka waktu [………………] tahun setelah perkawinan disahkan oleh pejabat yang berwenang, salah satu pihak berdasarkan surat keterangan dari Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Perjanjian ini, dinyatakan tidak mempunyai kemampuan untuk memperoleh keturunan dan;
§  Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan pengangkatan anak (adopsi)
3.    Rumah Sakit yang ditunjuk oleh perjanjian ini adalah   [………………………………………….]
Pasal 5
Pengabaian prinsip monogami ini, selain harus memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, harus berdasarkan pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan disertai dengan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
HARTA KEKAYAAN DAN PENGELOLAAN KEKAYAAN
Pasal 6
1.    Harta kekayaan Pihak Pertama saat ini meliputi : [……………………………………..] (sebutkan satu persatu)
2.    Pengelolaan harta kekayaan Pihak Pertama merupakan hak dari Pihak Pertama
3.    Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum yang patut terhadap harta kekayaan sebagaimana disebutkan dalam ayat (1)
4.    Tindakan hukum tersebut termasuk namun tidak terbatas pada menjual, menggadaikan, dan menjaminkan kepada pihak ketiga
Pasal 7
1.    Harta kekayaan Pihak Pertama saat ini meliputi : XXX (sebutkan satu persatu)
2.    Pengelolaan harta kekayaan Pihak Pertama merupakan hak dari Pihak Pertama
3.    Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum yang patut terhadap harta kekayaan sebagaimana disebutkan dalam ayat (1)
4.    Tindakan hukum tersebut termasuk namun tidak terbatas pada menjual, menggadaikan, dan menjaminkan kepada pihak ketiga
Pasal 8
1.    Harta Kekayaan yang diperoleh oleh kedua belah pihak selama berlangsungnya perkawinan adalah harta milik bersama.
2.    Pengelolaan harta kekayaan bersama tersebut dijalankan secara bersama-sama
3.    Salah satu pihak tidak dibenarkan untuk melakukan tindakan hukum tanpa ijin terhadap harta bersama termasuk namun tidak terbatas pada menjual, membeli, menggadaikan, dan menjaminkan harta bersama kepada pihak ketiga
PERLINDUNGAN ANAK DAN KEKERASAN TERHADAP RUMAH TANGGA
Pasal 9
1.    Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan tindak pidana kekerasan terhadap rumah tangga sebagai telah diatur dalam UU RI No 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga
2.    Kedua belah pihak sepakat segala bentuk kekerasan terhadap rumah tangga harus ditiadakan baik terhadap anggota keluarga inti maupun terhadap orang – orang yang bekerja dalam rumah yang merupakan tempat kediaman dan/atau tinggal dari kedua belah pihak
Pasal 10
Kedua belah pihak sepakat untuk memberikan perhatian yang baik terhadap tumbuh kembang anak.
Kedua belah pihak sepakat untuk memberikan waktu yang seimbang terhadap anak
Kedua belah pihak sepakat untuk menerapkan prinsip-prinsip umum sebagaimana diatur dalam Konvensi Hak Anak dan UU RI No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
PERUBAHAN PERJANJIAN
Pasal 11
Perubahan perjanjian hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
Pasal 12
Perubahan perjanjian hanya dimungkinkan terhadap ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini serta tidak bertentangan dengan hukum
Pasal 13
Perubahan perjanjian tersebut bersifat penambahan sehingga akan melekat terhadap perjanjian ini
Pasal 14
Perubahan perjanjian hanya sah, berlaku, dan mengikat secara hukum bagi kedua belah pihak apabila telah mendapatkan pengesahan dari Ketua Pengadilan Negeri dimana perjanjian ini didaftarkan
PERSELISIHAN
Pasal 15
1.    Apabila terjadi perselisihan mengenai isi dan penafsiran dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara damai
2.    Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tersebut gagal, maka kedua belah pihak sepakat untuk menunjuk satu atau lebih mediator
3.    Mediator berjumlah ganjil yang jumlahnya sekurang-kurangnya satu dan sebanyak-banyaknya lima
4.    Pengaturan tentang mediasi akan diatur dalam perjanjian lain yang melekat pada perjanjian ini
5.    Pengaturan tentang mediasi dapat dilakukan pada waktu terjadinya perselisihan
Pasal 16
Apabila mediator gagal dalam menjalankan tugasnya dan/atau kedua belah pihak tidak mencapai persetujuan terhadap hasil mediasi, kedua belah pihak sepakat untuk menunjuk Pengadilan Negeri […………….] sebagai tempat penyelesaian perselisihan.
                    Pihak Pertama                                                               Pihak Kedua
                     (…………………)                                                                (…………………)