Protokol Penanganan Status Epileptikus

1. Definisi
Epilepsi adalah manifestasi klinik dari bangkitan seizure(stereotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut.
Menurut WHO (Chadwick, 1991) epilepsi adalah suatu kelainan otak kronik dengan berbagai macam penyabab yang ditandai serangan kejang berulang yang disebabkan oleh bangkitan neuron otak yang berlebihan, dimana gambaran klinisnya dapat berupa kejang, perubahan tingkah laku, perubahan kesadaran tergantung lokasi kelainan di otak.
Status Epileptikus (SE) didefinisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang, atau serangan yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih. Serangan yang berlangsung terus menerus lebih dari 5 menit atau yang kesadarannya belum pulih setelah 5 menit harus dipertimbangkan sebagai SE.

2. Klasifikasi
a Klasifikasi yang ditetapkan oleh International League Againts Epilepsy (ILAE) terdiri dari dua jenis klasifikasi yaitu:
1112.1 Bangkitan Parsial
2.1.1 Bangkitan Parsial sederhana
• Motorik
• Sensorik
• Otonom
• Psikis

2.1.2 Bangkitan Parsial kompleks
• Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaran
• Bangkitan parsial yang disertai gangguan kesadaran saat awal bangkitan
2.1.3 Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder
• Parsial sederhana yang menjadi umum tonik klonik
• Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik
• Parsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi umum tonik klonik
2.2 Bangkitan Umum
• Lena (absence)
• Mioklonik
• Tonik
• Tonik-klonik
• Atonik
2.3 Tak tergolongkan

Klasifikasi status epileptikus
Klasifikasi status epileptikus penting untuk penanganan yang tepat, karena penanganan yang efektif tergantung pada tipe dari status epileptikus. Pada umumnya status epileptikus dikarakteristikkan menurut lokasi awal bangkitan – area tertentu dari korteks (Partial onset) atau dari kedua hemisfer otak (Generalized onset)- kategori utama lainnya bergantung pada pengamatan klinis yaitu, apakah konvulsi atau non-konvulsi.
Banyak pendekatan klinis diterapkan untuk mengklasifikasikan status epileptikus. Satu versi mengkategorikan status epileptikus berdasarkan status epileptikus umum (tonik-klonik, mioklonik, absens, atonik, akinetik) dan status epileptikus parsial (sederhana atau kompleks). Versi lain membagi berdasarkan status epileptikus umum (overt atau subtle) dan status epileptikus non-konvulsi (parsial sederhana, parsial kompleks, absens). Versi ketiga dengan pendekatan berbeda berdasarkan tahap kehidupan (batas pada periode neonatus, infan dan anak-anak, anak-anak dan dewasa, hanya dewasa).

3. Etiologi
Secara umum penyebab kejang dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu:
1. Idiopatik :penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik
2. Kriptogenik : Dianggap simptomatik tatapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini sindrom west, sindrom lennox-gastaut, dan epilepsi mioklonik, gambaran klinik sesuai dengan ensefalopati difus
3. Simptomatik: Disebabkan oleh kelainan/lesi ada susunan saraf pusat misalnya trauma kepala, infeksi susunan saraf (SSP), kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neuro degenerative.

3.1 Faktor pencetus Status Epileptikus
• Penderita Epilepsi tanpa pengobatan atau dosis pengobatan yang tidak memadai
• Pengobatan yang tiba-tiba dihentikan atau gangguan penyerapan GIT
• Keadaan umum yang tidak menurun sebagai akibat kurang tidur, stres psikis, atau stres fisik.
• Pengunaan atau Withdrawal alkohol, drug abuse, atau obat-obat anti depresi
4. Patofisiologi
Sel saraf diootak berkomunikasi melalui transmisi listrik dan kimia. Ada keseimbangan yang teratur antara faktor yang menyebabkan eksistasi dan inhibisi aktifitas listrik otak.
Untuk dapat mempresentasikan sinyal listrik diotak menjadi perilaku, banyak sel saraf yang terlibat. Dalam kebanyakan kasus kejang, sejumlah kecil kumpulan sel saraf yang abnormal menyebabkan perubahan pada sel didekatnya atau pada sel yang memilik hubungan erat dengannya. Pada kejang, sejumlah besar kumpulan sel saraf tereksitasi bersamaan (hipersinkroni), sehingga menyebabkan aktfitas tubuh berlebihan.
Penyebab kelainan yang utama adalah hilangnya sel saraf yang menginhibisi sel eksitasi dan membatasi penyebaran listrik otak atau mungkin dikarenakan produksi berlebihan rangsangan kimia otak yang menyebabkan sel mengeluarkan sinyal listrik yang abnormal. Neurotransmitter eksitasi juga dilepasakan berlebihan dan mengganggu bendungan listrik sel saraf yang normalnya membatasi penyebaran sinyal listrik yang abnormal. Diantara neurotansmitter-neurotarsmitter eksitasi dapat disebut glutamate, aspartat, norepinefrin, dan asetilkolin, sedangkan nerutransmitter inhibisi yang terkenal ialah gamma amino butyric acid (GABA).
Secara klinis dan berdasarkan EEG, status epileptikus dibagi menjadi lima fase. Fase pertama terjadi mekanisme kompensasi, seperti peningkatan aliran darah otak dan cardiac output, peningkatan oksigenase jaringan otak, peningkatan tekanan darah, peningkatan laktat serum, peningkatan glukosa serum dan penurunan pH yang diakibatkan asidosis laktat. Perubahan syaraf reversibel pada tahap ini. Setelah 30 menit, ada perubahan ke fase kedua, kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah , pH dan glukosa serum kembali normal. Kerusakan syaraf irreversibel pada tahap ini. Pada fase ketiga aktivitas kejang berlanjut mengarah pada terjadinya hipertermia (suhu meningkat), perburukan pernafasan dan peningkatan kerusakan syaraf yang irreversibel.
Aktivitas kejang yang berlanjut diikuti oleh mioklonus selama tahap keempat, ketika peningkatan pernafasan yang buruk memerlukan mekanisme ventilasi. Keadaan ini diikuti oleh penghentian dari seluruh klinis aktivitas kejang pada tahap kelima, tetapi kehilangan syaraf dan kehilangan otak berlanjut.
Kerusakan dan kematian syaraf tidak seragam pada status epileptikus, tetapi maksimal pada lima area dari otak (lapisan ketiga, kelima, dan keenam dari korteks serebri, serebellum, hipokampus, nukleus thalamikus dan amigdala). Hipokampus mungkin paling sensitif akibat efek dari status epileptikus, dengan kehilangan syaraf maksimal dalam zona Summer.
Mekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan syaraf begitu kompleks dan melibatkan penurunan inhibisi aktivitas syaraf melalui reseptor GABA dan meningkatkan pelepasan dari glutamat dan merangsang reseptor glutamat dengan masuknya ion Natrium dan Kalsium dan kerusakan sel yang diperantarai kalsium.

5. Gambaran klinik
Pengenalan terhadap status epileptikus penting pada awal stadium untuk mencegah keterlambatan penanganan. Status tonik-klonik umum (Generalized Tonic-Clonic) merupakan bentuk status epileptikus yang paling sering dijumpai, hasil dari survei ditemukan kira-kira 44-74%, tetapi bentuk yang lain dapat juga terjadi.

A. Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus)
Ini merupakan bentuk dari Status Epileptikus yang paling sering dihadapi dan potensial dalam mengakibatkan kerusakan. Kejang didahului dengan tonik-klonik umum atau kejang parsial yang cepat berubah menjadi tonik klonik umum. Pada status tonik-klonik umum, serangan berawal dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi.
Setiap kejang berlangsung dua sampai tiga menit, dengan fase tonik yang melibatkan otot-otot aksial dan pergerakan pernafasan yang terputus-putus. Pasien menjadi sianosis selama fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO2. Adanya takikardi dan peningkatan tekanan darah, hyperpireksia mungkin berkembang. Hiperglikemia dan peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan penurunan pH serum dan asidosis respiratorik dan metabolik. Aktivitas kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak tertangani.

B. Status Epileptikus Klonik-Tonik-Klonik (Clonic-Tonic-Clonic Status Epileptikus)
Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktivitas klonik umum mendahului fase tonik dan diikuti oleh aktivitas klonik pada periode kedua.

C. Status Epileptikus Tonik (Tonic Status Epileptikus)
Status epilepsi tonik terjadi pada anak-anak dan remaja dengan kehilangan kesadaran tanpa diikuti fase klonik. Tipe ini terjai pada ensefalopati kronik dan merupakan gambaran dari Lenox-Gestaut Syndrome.

D. Status Epileptikus Mioklonik
Biasanya terlihat pada pasien yang mengalami enselofati. Sentakan mioklonus adalah menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat kesadaran. Tipe dari status epileptikus tidak biasanya pada enselofati anoksia berat dengan prognosa yang buruk, tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas, metabolik, infeksi atau kondisi degeneratif.

E. Status Epileptikus Absens
Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi (dreamy state) dengan respon yang lambat seperti menyerupai “slow motion movie” dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. Mungkin ada riwayat kejang umum primer atau kejang absens pada masa anak-anak. Pada EEG terlihat aktivitas puncak 3 Hz monotonus (monotonous 3 Hz spike) pada semua tempat. Respon terhadap status epileptikus Benzodiazepin intravena didapati.

F. Status Epileptikus Non Konvulsif
Kondisi ini sulit dibedakan secara klinis dengan status absens atau parsial kompleks, karena gejalanya dapat sama. Pasien dengan status epileptikus non-konvulsif ditandai dengan stupor atau biasanya koma.
Ketika sadar, dijumpai perubahan kepribadian dengan paranoia, delusional, cepat marah, halusinasi, tingkah laku impulsif (impulsive behavior), retardasi psikomotor dan pada beberapa kasus dijumpai psikosis. Pada EEG menunjukkan generalized spike wave discharges, tidak seperti 3 Hz spike wave discharges dari status absens.
G. Status Epileptikus Parsial Sederhana
a. Status Somatomotorik
Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu jari dan jari-jari pada satu tangan atau melibatkan jari-jari kaki dan kaki pada satu sisi dan berkembang menjadi jacksonian march pada satu sisi dari tubuh. Kejang mungkin menetap secara unilateral dan kesadaran tidak terganggu. Pada EEG sering tetapi tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform discharges pada hemisfer yang berlawanan (PLED), dimana sering berhubungan dengan proses destruktif yang pokok dalam otak. Variasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya afasia yang intermitten atau gangguan berbahasa (status afasik).
b. Status Somatosensorik
Jarang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory jacksonian march.

H. Status Epileptikus Parsial Kompleks
Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari frekuensi yang cukup untuk mencegah pemulihan diantara episode. Dapat terjadi otomatisme, gangguan berbicara, dan keadaan kebingungan yang berkepanjangan. Pada EEG terlihat aktivitas fokal pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan epilepsi sering menyeluruh. Kondisi ini dapat dibedakan dari status absens dengan EEG, tetapi mungkin sulit memisahkan status epileptikus parsial kompleks dan status epileptikus non-konvulsif pada beberapa kasus

6. Protokol Penatalaksanaan Status Epileptikus
Tujuan utama terapi epilepsi adalah tercapainya kualitas hidup optimal untuk pasien sesuai dengan perjalanan penyakit epilepsi dan disabilitas fisik maupun mental yang dimiliki pasien. Untuk tercapainya tujuan tersebut diperlukan beberapa upaya, yaitu menghentikan bangkitan, mengurangi frekuensi bangkitan tanpa efek samping atau dengan efek samping yang ringan, serta menurunkan angka kesakitan dan kematian.
• Pertolongan pertama pada saat kejang
 Bantulah pasien berbaring, jauhkanlah dari sesuatu yang keras dan tajam seperti sudut meja
 Gulingkan pasien sehingga kepala menghadap ketanah agar air ludah tidak masuk ke jalan nafas dan mencegah lidah menutup jalan nafas
 Longgrkan baju, lepaskan kaca mata tetapi kontak lens biarkan saja
 Jangan berusaha memasukkan apapun kedalam mulut pasien, lidah tak dapat berfungsi untuk menrlan sehingga akan menyebabkan tersedak
 Sesudah kejang berhenti, sebaiknya jangan menahan (restrain) pasien, hal ini akan mengakibatkan perlawanan atau agitasi pasien.
 Hindari pemberian obat oral, minuman atau makanan sebelum pasien pulih 100% kesadarannya.

Pilihan obat-obat untu status epileptikus
Lini pertama dalam penanganan status epileptikus menggunakan Benzodiazepin. Benzodiazepin yang paling sering digunakan adalah Diazepam (Valium), Lorazepam (Ativan), dan Midazolam (Versed). Ketiga obat ini bekerja dengan peningkatan inhibisi dari g-aminobutyric acid (GABA) oleh ikatan pada Benzodiazepin-GABA dan kompleks Reseptor-Barbiturat.
Berdasarkan penelitian Randomized Controlled Trials (RCT) pada 570 pasien yang mengalami status epileptikus yang dibagi berdasarkan empat kelompok (pada tabel di bawah), dimana Lorazepam 0,1 mg/kg merupakan obat terbanyak yang berhasil menghentikan kejang sebanyak 65 persen.

Nama obat Dosis (mg/kg) Persentase
1. Lorazepam 0,1 65 %
2. Phenobarbitone 15 59 %
3. Diazepam + Fenitoin 0.15 + 18 56 %
4. Fenitoin 18 44 %

Lorazepam memiliki volume distribusi yang rendah dibandingkan dengan Diazepam dan karenanya memiliki masa kerja yang panjang. Diazepam sangat larut dalam lemak dan akan terdistribusi pada depot lemak tubuh. Pada 25 menit setelah dosis awal, konsentrasi Diazepam plasma jatuh ke 20 persen dari konsentrasi maksimal. Mula kerja dan kecepatan depresi pernafasan dan kardiovaskuler (sekitar 10 %) dari Lorazepam adalah sama.
Pemberian antikonvulsan masa kerja lama seharusnya dengan menggunakan Benzodiazepin. Fenitoin diberikan dengan 18 sampai 20 mg/kg dengan kecepatan tidak lebih dari 50 mg dengan infus atau bolus. Dosis selanjutnya 5-10 mg/kg jika kejang berulang. Efek samping termasuk hipotensi (28-50 %), aritmia jantung (2%). Fenitoin parenteral berisi Propilen glikol, Alkohol dan Natrium hidroksida dan penyuntikan harus menggunakan jarum suntik yang besar diikuti dengan NaCl 0,9 % untuk mencegah lokal iritasi : tromboplebitis dan “purple glove syndrome”. Larutan dekstrosa tidak digunakan untuk mengencerkan fenitoin, karena akan terjadi presipitasi yang mengakibatkan terbentuknya mikrokristal
OBAT CARA PEMBERIAN DOSIS DEWASA DOSIS ANAK
Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Phenobarbital

Phenytoin • IV bolus
• Rektal
• IV infus

• IV bolus

• IM/Rektal
• IV bolus
• IV infus
• Buccal

• IV bolus

• IV bolus/infus 10-20 mg at 2-5 mg/min
10-30 mg
8 mg/jam

4 mg

5-10 mg
0,1-0,3 mg/kg at 0,05-0,4mg/kg/jam
10 mg

10 mg/kgBB kecepatan

15-18mg/kg kecepatan 0,25-0,5 mg/kgBB
2-5 mg/kgBB
0,5-0,75 mg/jam

0,1 mg/kg

0,15-0,3 mg/kg

10 mg

15-20 mg/kg kecepatan

20 mg/kg kecepatan

• Manajemen emergensi
Manajemen emergensi merupakan suatu manajemen dasar untuk mengatasi keadaan status epilepsi dengan urutan sebagai berikut:
1. Resusitasi
Prinsip resusitasi pada status epileptikus sama dengan emergensi neurologis lainnya. Pada keadaan akut, Airway, Breathing, Circulation (ABC) yang berkaitan dengan fungsi cardio respirasi dan sirkulasi perlu segera di antisipasi.

2. Algoritma investigasi emergensi
Algoritma pemeriksaan dan penegakan diagnosis status epileptikus

3. Protokol penatalaksaan status epileptikus
STADIUM PENATALAKSANAAN
Stadium I (0-10 menit) • Memperbaiki fungsi kardio respirasi
• Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi
Stadium II (1-60 menit) • Pemeriksaan status nerologik
• Penukuran tekanan darah, nadi, dan suhu
• EKG (elektro kardio grafi)
• Memasang infus paa pembuluh darah besar
• Megambil darah 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab
• Pemberian OAE emergensi:
Diazepam 10-20 g iv (keceatan pemberian ≥ 2-5 mg/menit atau rectal apat diulang 15 menit kemudian)
• Memasukkan 50 cc glukosa 50% dengan atau tanpa Thiamin 250 mg intravena

Stadium III (0-60/90 menit) • Menentukan etiologi
• Bila kejang berlangsung terus selama 30 menit seteah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin iv 15-18mg/kg dengan kecepatan 50 mg/menit
• Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan
• Mengoreksi komplikasi
Stadium IV (30-90 menit) • Bila kejang tetapi tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer pasien k ICU, beri propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau thiopentone (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off
• Memantau bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian OAE dosis rumatan

(Menurut pedoman tatalaksana epilepsy PERDOSSI 2007 dan Scottish intercollegiate Guidelines Network 2003)
• Protokol penanganan SE konvulsivus
• Status epileptikus Refrakter
OBAT DOSIS DEWASA
MIDAZOLAM 0,1-1 mg/kgBB dengan kecepatan pemberian 4 mg/menit dilanjutkan dengan pemberian 0,05-0,4 mg/kgBB/jam melalui infuse

THIOPENTHONE 100-250 mg bolus, diberikan dalam 20 detik kemudian dilanjutkan denan bolus 50 mg setiap 2-3 menit samapai bangkitan teratasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian dalam infus 3-5 mg/kgBB/jam
PENTOBARBITAL 10-20 mg/kgBB dengan kecepatan 25 mg/menit, kemudian 0,5-1 mg/kgBB ditingkatkan sampai 1-3 mg/kgBB/jam
PROPOFOL 2 mg/kgBB kemudian dtingkatkan menjadi 5-10 mg/kgBB/jam
Pada umumnya sekitar 80% pasien dengan SE konvulsif dapat terkontrol dengan pemberian benzodiazepine atau phenytoin. Bila bangkitan masih berlangsung yang kita sebut sebgai status epileptikus refrakter, maka diperlukan penanganan di ICU untuk dilakukan tindakan anastesi

• Status epileptikus non konvulsif
Dapat ditemukan pada sepertiga kasus epileptikus, dapat dibagi menjadi SE lena, SE parsial kompleks, SE non konvilsif pada pasien koma, dan SE pada pasien dengan gangguan belajar

Pemilihan OAE untuk SE non konvulsif tercantum pada tabel dibawah ini

TIPE TERAPI PILIHAN TERAPI LAIN
SE Lena

SE Parsial Kompleks

SE Lena atipikal

SE tonik

SE nonkonvulsivus pada pasien koma Benzodiazepine IV/Oral

Clobazam Oral

Valproate Oral

Lamotrigine oral

Phentoin IV atau Phenobarbtal Valproate IV

Lorazepam/phenyton/Phenobarbital IV

Benzodiazepin, lamotrigine, topiramate, mthylphenidate, sterod oral

Methylhenidate, steroid

Anastesia dengan thiopentone, phenobarbital, propofol atau midazolam

PENUTUP
Kesimpulan dan Saran
Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai patofisiologi, anatomi dan dasar etiologi.
Status Epileptikus merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang harus ditangani segera dan secepat mungkin, karena melibatkan proses fisiologis pada sistem homeostasis tubuh, kerusakan syaraf dan otak yang dapat mengakibatkan kematian. Penanganannya tidak hanya menghentikan kejang yang sedang berlangsung, tetapi juga harus mengidentifikasi penyakit dasar dari status tersebut. Umur, jenis kejang, etiologi, jenis kelamin perempuan, durasi dari status epileptikus, dan lamanya dari onset sampai penanganan merupakan faktor prognostik penting.
Dengan ditetapkannya atau lebih dipahaminya dasar dari patofisologi penyakit ini dan adanya konsensus mengenai penatalaksanaan Status Epileptikus, maka diharapkan prognosa pasien yang mengalami kasus ini dapat menjadi lebih baik.