PENDAHULUAN
Ada beberapa penyakit kulit yang memberikan gmbaran klinis lesi primernya berupa vesikula dan bula yang mudah dikenali. Terdapatnya krusta (cairan tubuh yang mongering) sebagai lesi sekunder menunjukkan bahwa lesi sebelumnya adalah vesikula/bula atau pustule. Penyebab dari penyakit yang memberikan efloresensi berupa vesikula atau bula sangat bervariasi, bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, infeksi virus, dermatitis kontak alergi dan iritan dan penyakit autoimun. Patogenesis terbentuknya vsikula/bula ini sangat membantu kita untuk dapat mengetahui letak lesi di dalam kulit. Kelainan ini bisa terjadi di dalam lapisan epidermis (intraepidermal) atau dibawah epidermis (subepidermal)
Herpes simplek merupakan salah satu penyakit dengan efloresensi berupa vesikuka yang sering kita dapati disekeliling kita
DEFINISI
Herpes simplek merupakan suatu penyakit yang bersifat akut, sembuh sendiri, dengan erupsi berupa vesikulae intraepidermal, disebabkan oleh infeksi virus herpes simplek. Virus herpes simplek adaalah virus DNA dengan ukuran sedang yang mengadakan pembelahan di dalam inti. Berdasarkan dari hasil pembiakan dan gambaran imunologis herpes simplek dibagi dua tipe herpes simplek tipe 1 (HSV-1) dan herpes simplek tipe 2 (HSV-2). Biasanya HSV-1 menyebabkan infeksi disekitar mulut dan HSV-2 menyebabkan infeksi disekitar genitalia. Infeksi primer dengan virus-virus ini memberikan gambaran yang khas karena akan diikuti oleh serangan ulangan.
INSIDEN
Infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simplek merupakan penyakit yang umum di seluruh dunia. Diperkirakan ada lebih dari 50% orang dewasa di Amerika seropositif terhadap HSV-1 dan lebih dari 20% positif terhadap HSV-2.
Infeksi primer dengan HSV-1 biasanya terjadi pada anak-anak dimana 90% dari kasus berupa infeksi subklinis. Sisanya yang 10% memberikan tanda-tanda berupa ginggivostomatitis pada anak-anak. Sebaliknya infeksi primer dengan HSV-2 biasanya terjadi setelah setelah kontak seksual dan ini menyebabkan vulvovaginitis atau progenitlis akut. Infeksi primer seringkali diikuti gejala sistemik berupa demam, malaise, mialgia, sakit kepala dan pembesaran kelenjar regiaonal. Rasa nyeri setempat yang hebat menyebabkan susah minum, makan atau buang air kecil.
Infeksi pada bibir (herpes labialis) biasanya disebabkan oleh HSV-1 dimana infeksi pada daerah sekitar genital dan pantat lebih sering disebabkan oleh HSV-2. Resiko untuk tertular herpes pada wanita yang berhubungan dengan laki-laki yang terinfeksi herpes diperkirakan mencapai 80-90%. Resiko kekambuhan setelah mengalami infeksi primer pada orang yang terinfeksi oleh HSV-1 lebih kecil (14%) di bandingkan yang terinfeksi oleh HSV-2 (60%). Gejala yang timbul pada infeksi rekuren diawali dengan rasa gatal atau rasa terbakar setempat dan diikuti dengan timbulnya vesikel yang bergeombol di tempat yang sama. Masa prodromal ini biasanya berlangsung selama 24 jam sebelum timbulnya erupsi dan hal ini diperkirakan terjadi pada dua pertiga dari penderita.
Infeksi virus herpes simplek tidak terbatas pada bibir dan daerah genital, tipe yang sama dapat juga menginfeksi kulit di bagian lain. Oleh karena itu riwayat timbulnya vesikel ditempat yang sama berulang kali perlu dicurigai suatu infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simplek.
GAMBARAN KLINIS
Makula eritematus sedikit meninggi yang diatasnya terdapat vesikel yang bergerombol merupakan ciri khas suatu infeksi herpes. Vesikel dalam perjalanannya dengan cepat berubah menjadi pustule, pecah, basah dan krusta. Kulit yang terkena kadang-kadang menjadi nekrosis mengakibatkan terjadinya ulkus yang cekung.
Infeksi primer
Infeksi primer biasanya berupa ginggivostomatitis atau vulvovaginitis, ditandai dengan timbul vesikel yang banyak di membrana mukosa. Hal ini mengakibatkan terjadinya erosi, nekrosis dan sekret yang purulen. Infeksi herpes bisa terdapat di berbagai tempat dimana inokulasi terjadi.
Infeksi rekuren
Infeksi rekuren pada herpes simplek ditandai dengan vesikel yang bergerombol di lokasi yang samna dengan tempat dimana lesi primer terjadi sebelumnya.
Herpetic whitlow
Merupakan suatu infeksi pada jari-jari tangan yang terjadi oleh karena pekerjaanya yang menyebabkan tangan kontak dengan bahan-bahan yang berbahaya. Penyakit ini terjadi pada orang-orang yang bekerja di lingkungan kedokteran dan kedokteran gigi. Namun hal ini dapat dicegah dengan memakai sarung tangan.
Traumatik herpes simplek
Pernah dilaporkan terjadi epidemic kalangan pegulat sehingga dinamakan juga sebagai herpes gladiatorum.
Eksema herpetikum
Infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simplek yang mengenai hampir seluruh tubuh pada orang-orang yang rentan terhadap penyakit kulit seperti pada orang dengan dermatitis atopik. Penyakit ini sering kali mempunyai gejala toksisk yang berat sehingga dapat menyebabkan suatu kematian.
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit vesiko-bulasa lainnya dapat mempunyai gambaran klinis yang mirip dengan herpes simplek. Impetigo bulosa, dermatitis kontak dan dan infeksi jamur superficial (agak jarang) sering kali sukar dibedakan dengan lesi herpes simplek. Namun semua ini bisa tampak jelas bila dilakukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan hapusan Gram dan kultur dari cairan vesikel/bula, tes temple dengan allergen yang diduga menjadi penyebab dan pemeriksaan preparat dengan menggunakan kalium hidrosida (KOH) dari atap vesikel/bula.
LABORATORIUM dan BIOPSY
Terdapatnya gerombolan vesikel diatas kulit yang eritematus merupakan cirri khas untuk suatu infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simplek. Untuk konfirmasi yang cepat dapat dilakukan pemeriksaan hapusan Tzank, dimana dapat terlihat adanya sel raksasa dengan inti yang banyak. Hapusan Tzanck adalah suatu cara yang mudah yang dapat dilakukan untuk konfirmasi infeksi virus herpes. Hapusan diambil dari vesikel/bula diwarnai dengan pewarnaan Giemsa, Wright atau toluidin blue untuk melihat adanya sel rakssa yang mempunyai inti banyak sebagai diagnosis infeksi virus herpes simplek. Kemungkina hasil preparat Tzanck positif pada vesikel 67%, pustule 55%, krusta/ulkus 16,7%. Hasil korelasi yang tinggi berdasarkan kombinasi hasil pemeriksaan preparat Tzanck dan kultur. Namun apabila dilakukan dengan benar kemungkinan hasil positif dari kultur yang diambil dari vesikel 100%, pustule 73% dan krusta/ulkus 33%. Pemeriksaan langsung dengan pewarnaan imunofluoresen lebih disukai dibandingkan dengan kultur. Meskipun biasanya tidak perlu, namun pada biopsy dapat kita lihat adanya bula intraepidermal dengan sel raksasa yang mempunyai isi banyak dan proses inflamasi akut.
PENATALAKSANAAN
Acycovir, valacyclovir, famciclovir, penciclovir dan docosanol merupakan obat pilihan untuk mengobati infeksi virus herpes simplek. Obat-obat ini mempunyai toksisitas yang rendah dan spesifitas untuk virus herpes simplek memberi hasil yang dapat diterima dengan baik. Mekanisme kerjanya yang unik dipilih untuk melawan secara selektif terahadap virus herpes simplek. Acyclovir merupakan sintetis dari analog acyclic purin nucleoside. Posforilasi dari acyclovir tergantung pada spesifisitas virus herpes simplek timidin kinase. Enzim ini merubah acyclovir menjadi acyclovir monofosfat yang kemudian dirubah lagi menjadi acyclovir trifosfat oleh enzim yang terdapat didalam sel. Acyclovir trifosfat inilah yang menghambat polymerase dan replikasi virus DNA. Namun acyclovir trifosfat hanya efektif untuk menghambat replikasi virus tetapi tidak dapat mengeliminasi virus yang laten.
Valacyclovir adalah obat yang diserap dengan baik dibandingkan hasil metabolisme acyclovir. Famciclovir juga suatu obat yang dimetabolisir menjadi penciclovir yang merupakan sintetis dari derivate acyclic guanosin. Penciclovir mempunyai cara kerja yang hampir mirip acyclovir yaitu tergantung pada enzim timidin kinase virus untuk berubah menjadi bentuk penciclovir trifosfat., yang dapat menghambat sintesa DNA. Pada infeksi yang aktif, obat anti virus ini menurunkan durasi perkembang biakan virus, mempercepat penyembuhan lesi dan dapat mengurasi gelala local maupun sistemik.
Pemberian acyclovir intravena hanya untuk permulaan infeksi herpes simplek virus primer yang berat dan infeksi rekuren pada pasien dengan immunocompromised yang berat. Efek sampig yang paling penting adalah menumpuknya kristal obat di dalam tubulus renalis pada pasien-pasien yang hidrasinya inadequate dan pasien-pasien gagal ginjal. Resistensi terhadap strain dari virus herpes simplek terjadi pada pasien-pasien immunocompromised dan telah merupakan masalah klinik yang bermakna. Foscarnet adalah obat alternatif kalau gagal memakai acyclovir karena acyclovir resisten terhadap defisiensi timidin kinase pada virus herpes simplek.
TERAPI UNTUK HERPES SIMPLEK
– Episode pertama/infeksi primer
Acyclovir : 200mg lima kali sehari, atau 400mg tiga kali sehari selama 7-10hari,
5-10mg/kg berat badan i.v. setiap 8jam selama 5-7 hari
Valacyclovir : 1000 mg dua kali sehari selama 10 hari
Famcyclovir : 250mg tiga kali sehari selama 10 hari
– Rekuren
Acyclovir : 200mg lima kali sehari atau 400mg tiga kali sehari selama 5 hari, ointment 5% setiap 2 jam selama 7 hari
Valacyclovir : 500mg dua kali sehari selama tidga hari untuk herpes simplek genitalis
2000mg dua kali sehari selama satu hari untuk herpes labialis
Famciclovir : 125mg dua kali sehario selama 5 hari
Acyclovir 5% ointment : enam kali sehari selama 7 hari
Penciclovir 1% krim : setiap dua jam selama bangun selama 4 hari
Docosanol 10% krim lima kali sehari sampai sembuh
– Chronic suppressive
Acyclovir : 400mg dua kali sehari
Valacyclovir : 500 atau 1000mg sehari
Famciclovir : 250mg dua kali sehari
Pada infeksi herpes simplek pengobatan tidak dapat mencegah terjadinya infeksi rekuren
PERJALANAN PENYAKIT DAN KOMPLIKASI
Masa inkubasi setelah kontak dengan virus herpes simplek lebih kurang 1 minggu. Gambaran klinik dari infeksi herpes simplek primer kira-kira 3 minggu. Masa prodromal 1-2 hari diikuti dengan timbulnya vesikulopustular yang berlanjut selama 10 hari. Fase ini kemudian diikuti dengan terbentuknya krusta, ulserasi dan menyembuh setelah 10 hari kemudian. Pada kebanyakan pasien, virus herpes simplek merupakan suatu infeksi kronis asimptomatis yang menyerang ganglion sensoris. Erupsi ulangan terlihat pada sebagian kecil pasien setelah berbagai periode laten. Selama itu virus dalam keadaan tidak aktif berada didalam ganglion root nervus dorsalis yang berhuabungan dengan tempat infeksi. Infeksi rekuren hanya perlangsung singkat lebih kurang 1-2 minggu. Beberapa factor, termasuk demam, sinar ultraviolet, trauma fisik, menstruasi dan stress emosional merupakan pencetus terjadinya kekambuhan. Asimptomatis, pembiakan subklinis merupakan hal yang biasa dan hal ini merupakan sarana penularan virus herpes simplek pada orang lain.
Pada pasien immunocompromised kemungkinan untuk terjadi komplikasi infeksi virus herpes simplek lebih besar. Komplikasi tersebut termasuk herpes simplek kronik ulseratif, yang terjadi selama berminggu-minggu sampai beberapa bulan, herpes simplek kutaneus generalisata yang akut dan infeksi sistemik ang dapat menyerang hati, paru, glandula adrenalis dan system saraf pusat.
Infeksi virus herpes smplek pada neonatus, neonatal herpes, mematikan namun untungnya jarang sekali. Angka kematian tanpa pengobatan mencapai 50% dan sekurang-kurangnya 50% dari mereka yang terkena memiliki kelainan saraf yang bermagna. Pengurangan angka kematian dan angka kesakitan yang berarti dapat dilihat dengan pemberian pengobatan acyclovir. Bagi wanita hamil dengan infeksi virus herpes simplek yang aktif disarankan untuk melahirkan dengan cara operasi. Namun komplikasi infeksi herpes simplek pada neonatus didapatkan :
1. hasil pemeriksaan kultur yang dilakukan sesaat sebelum melahirkan tidak dapatkan adanya tanda-tanda infeksi pada fetus.
2. lebih dari 70% ibu yang bayinya dengan herpes simplek virus neonatus tidak mempunyai riwayat infeksi herpes simplek genitalis.
3. herpes simplek tidak menunjukkan gejala selama 1 bulan setelah melahirkan. Dua pertiga dari bayi yang terinfeksi virus herpes simplek mempunyai manifestasi pada mukokutaneus.
Herpes neonatal yang tidak diobati sering kali menybabkan kematian
Pada kebanyakan kasus herpes neonatal, ibunya tidak mempunyai riwayat herpes genitalis.
Komplikasi virus herpes simplek yang relative jarang adalah erythema multiformis. Komplek imun terbentuk dari antibody dan antigen virus herpes simplek telah dutemukan pada serum pasien dengan erythema multiformis setelah infeksi virus herpes simplek. Imun komplek ini mungkin patogenesisnya berasal dari perubahan vascular yang terlihat pada erythema multiformis. Telah ditemukan DNA virus herpes simplek pada lesi erythema multiformis yang berhubungan dengan infeksi virus herpes simplex.
Erythema multiformis dapat terjadi setelah infeksi virus herpes simplek.
PATOGENESIS
Herpes simplek virus sangat infeksius yang menyebar melalui kontak langsung denganorang yang terifeksi yang sering kali asimptomatis. Penelitian telah menunjukkan bahwa perkembang biakan virus dan virus herpes simplek tetap hidup di ludah (78%), tangan (67%) pada orang dengan herpes labialis dengan virus bisa didapat di kulit, baju dan plastik selama 2-4 hari.
Virus berpenetrasi ke sel epidermis melalui langkah-langkah yang komplek. Virus mulai bereplikasi dan merangsang protein dan sintesa DNA dengan mengumpulkan virus-virus yang utuh dan bahkan membrane sel dari host yang lisis. Virus DNA yang baru terbungkus dalam kapsul dan di lapisi dengan lapisan amorfus. Amplop virus, yang terdiri dari glikoprotein spesifik virus, dibentuk oleh tunas melalui membrane inti dari host. Proses ini membutuhkan metabolisme cel host yang utuh untuk mensintesa substrat dan replikasi. Efek merusak pada sel-sel epidermis yang dapat dilihat secara klinis berupa vesikel intraepidermal.
Herpes virus simplek yang laten, tidak terdeteksi lewat kultur jaringan, mikroskop electron dan immunofluoresen. Barangkali yang berada di dalam akar nervus sensoris dorsalis atau ganglion otonom dalam tahap tidak bereplikasi. Kekambuhan dapat terjadi dengan reaktivasi dari siklus replikasi, yang menghasilkan virus baru dan menyebar kembali ke nervus. Keadaan laten di dalam sel-sel ganglion memungkinkan, oleh karena genom virus herpes simplek di dalam sel-sel ini relative terproteksi dari serangan immunology.
KESIMPULAN
– Infeksi herpes simplek merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simplek virus strain HSV-1 dan HSV-2 dengan tanda-tanda klinis yang khas berupa gerombolan vesikel diatas kulit yang eritematus yang dapat di jumpai di labial atau genitalis.
– Rekurensi berupa segerombolan vesikel ditempat yang sama
– Hapusan Tzanck dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
– Pengobatan hanya untuk menekan, bukan menyembuhkan dan tidak dapat mencegah kekambuhan.
– Herpes neonatus yang tidak diobati bisa berakibat fatal.
– Herpes perlu dicurigai bila erupsi vesikel : berulang di tempat yang sama, didahului dengan masa prodromal.