BAB I
PENDAHULUAN

Thalassemia merupakan penyakit darah herediter (keturunan) yang paling sering dan akan merupakan kelainan genetik utama yang timbul setelah penyakit infeksi dan gangguan gizi teratasi di Indonesia. Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot) yang telah agak besar menunjukkan gejala-gejala fisik yang unik berupa hambatan pertumbuhan, anak menjadi kurus bahkan kurang gizi, perut membuncit akibat hepatosplenomegali dengan wajah yang khas mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent like mouth), bibir agak tertarik, maloklusi gigi.1
Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja klinis yang paling ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier = pengemban sifat) hingga yang paling berat (bentuk homozigot) yang disebut thalassemia mayor. Bentuk heterozigot diturunkan oleh salah satu orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia, sedangkan bentuk homozigot diturunkan oleh kedua orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia.1 Ditinjau dari segi keluarga penderita, adanya seorang atau beberapa anak yang menderita penyakit thalassemia mayor merupakan beban yang sangat berat karena mereka menderita anemia berat dengan kadar Hb di bawah 6-7 gr%. Mereka harus mendapatkan transfusi darah seumur hidup untuk mengatasi anemia mempertahankan kadar haemoglobin 9-10 gr. Pemberian transfusi darah yang berulang-ulang dapat menimbulkan komplikasi hemosiderosis dan hemokromatosis, yaitu menimbulkan penimbunan zat besi dalam jaringan tubuh sehingga dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tubuh seperti hati, limpa, ginjal, jantung, tulang, dan pankreas. Tanpa transfusi yang memadai penderita thalassemia mayor akan meninggal pada dekade kedua. 1 Efek lain yang ditimbukan akibat transfusi, yaitu tertularnya penyakit lewat transfusi seperti penyakit hepatitis B, C, dan HIV. Para ahli berusaha untuk mengurangi atau mencegah kelahiran anak yang menderita thalassemia mayor atau thalassemia-α homozigot. 1 Saat ini pengobatan thalasemia mayor di Indonesia masih berupa transfusi darah, biasanya sekali dalam empat minggu. Anak-anak yang menjalani transfusi biasanya tumbuh normal dan hidup bahagia hingga usia dua puluhan tahun. Namun, untuk hidup lama mereka perlu suntikan desferal hampir setiap hari. Transfusi darah membuat zat besi menumpuk di dalam tubuh, dan desferal berfungsi membantu mengeluarkan zat besi dari tubuh melalui air seni. Dengan cara ini penderita thalasemia mayor bisa hidup normal dan sehat, bisa bekerja, menikah, dan mempunyai anak-anak.2 Di negara maju, pengobatan terbaru adalah dengan cangkok sumsum tulang. Jaringan sumsum penderita diganti dengan sumsum tulang donor yang cocok-biasanya dari orangtua atau saudara-sehingga mampu memproduksi sendiri sel-sel darah merah yang cukup mengandung hemoglobin. Cuma, biayanya memang masih amat mahal.2

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Thalassemia Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut, dan anemia, yang berarti ‘berhubungan dengan darah’. Yang dimaksud dengan laut tersebut ialah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Beliau menjumpai anak-anak yang menderita anemia dengan pembesaran limpa setelah berusia satu tahun. Selanjutnya, anemia ini dinamakan anemia splenic atau eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan nama penemunya.1 Jenis thalassemia yang terbanyak yaitu thalassemia mayor. Di Amerika Serikat kelainan ini terutama terlihat pada penderita kulit hitam dan Mediterania ( Yunani dan Italia )2 Thalassemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis Hb yang ditandai dengan tidak adanya / berkurangnya sintesis rantai globin dan diturunkan secara kodominan autosomal sehingga eritrosit mempunyai sedikit kemampuan mengikat O2. Thalassemia bukan termasuk dalam hemoglobinopati karena thalassemia merupakan penyakit yang mengurangi atau meniadakan hemoglobin (dari segi kuantitas), sedangkan hemoglobinopati lebih ke arah kualitas dari hemoglobin itu sendiri. Hemoglobin terdiri dari empat rantai polipeptida. Pada manusia dewasa hemoglobin terdiri dari Hb A (mayor) yang terdiri dari α2β2 dan Hb A2 (minor) yang terdiri dari α2δ2. Pada bayi dan embrio terdapat bentuk hemoglobin lain yaitu Hb F (α2γ2) dan hemoglobin embrional : Hb Gowers 1 (ζ2ε2), Hb Gowers 2 (α2ε2), dan Hb Portland (ζ2γ2). Hemoglobin abnormal antara lain Hb H (β4) dan Hb Bart’s (γ4) (Suryohudoyo. 2007). Sedangkan globin tersusun atas α helix (terdiri atas 141 asam amino) dan β sheets (terdiri atas 146 asam amino) (Medicastore). α helix (kelompok α) terdiri dari rantai alfa dan rantai zeta. Terletak pada kromosom 16. β sheets (kelompok β) terdiri dari rantai beta, gamma, delta, dan epsilon. Terletak pada kromosom 11. 3 Thalassemia merupakan penyakit keturunan. Thalassemia dapat diturunkan secara resesif maupun dominan karena itu ia bersifat kodominan. Hal ini tergantung jenis thalassemianya. Thalassemia α merupakan kesalahan dalam globin rantai α yang berada pada rantai mayor menimbulkan sifat dominan. Pada thalassemia ini delesi 4 gen α akan mengakibatkan kematian (letal) Sedangkan thalassemia β dapat bersifat resesif atau dominan tergantung gen apa yang diturunkan. Bila β0 akan menghasilkan sifat resesif dan β+ dominan. Pada thalassemia β muncul juga kondisi dimana gejala sangat ringan yang diakibatkan perbandingan rantai α dan β tidak terlalu terganggu. Jadi mungkin saja seorang anak yang menderita thalassemia lahir dari pasangan orangtua yang nampak normal.3 Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang disebabkan oleh perubahan genetik yang mengurangi atau mencegah sintesis dari satu atau lebih rantai globin dari tetramer hemoglobin. Ketidakseimbangan dari produksi rantai globin menyebabkan tidak efektifnya proses eritropoesis menurunnya produksi hemoglobin serta terjadinya hemolisis. Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalassemia α dan thalassemia β, sedangkan secara klinis dibedakan atas thalassemia mayor ,intermediate dan minor.4
2.2 Insidensi Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga di Asia Tenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983) sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925. Di Indonesia banyak dijumpai kasus thalassemia, hal ini disebabkan oleh karena migrasi penduduk dan percampuran penduduk. Menurut hipotesis, migrasi penduduk tersebut diperkirakan berasal dari Cina Selatan yang dikelompokkan dalam dua periode. Kelompok migrasi pertama diduga memasuki Indonesia sekitar 3.500 tahun yang lalu dan disebut Protomelayu (Melayu awal) dan migrasi kedua diduga 2.000 tahun yang lalu disebut Deutromelayu (Melayu akhir) dengan fenotip Monggoloid yang kuat. Keseluruhan populasi ini menjadi menjadi Hunian kepulauan Indonesia tersebar di Kalimantan, Sulawesi, pulau Jawa, Sumatera, Nias, Sumba dan Flores 1
Pada tahun 1955, Lie-Injo Luan Eng dan Yo Kian Tjai, telah melaporkan adanya 3 orang anak menderita thalassemia mayor dan 4 tahun kemudian ditemukan 23 orang anak dengan penyakit yang serupa di Indonesia. Dalam kurun waktu 17 tahun, yaitu dari tahun 1961 hingga tahun 1978 telah menemukan tidak kurang dari 300 penderita dengan sindrom thalassemia ini. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalasemia trait jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang. Thalasemia, meski terdapat di banyak negara, memang secara khusus terdapat pada orang-orang yang berasal dari kawasan Laut Tengah, Timur Tengah, atau Asia. Jarang sekali ditemukan pada orang-orang dari Eropa Utara.2 Di negara-negara yang mempunyai frekuensi gen thalassemia yang tinggi penyakit tersebut menimbulkan masalah kesehatan masyarakat (Public Health). Pada umumnya anak dengan penyakit thalassemia mayor tidak akan mencapai usia produktif bahkan mati di dalam kandungan atau mati setelah lahir seperti pada thalassemia-α Hb bart’s hydrop fetalis. Keadaan ini sangat memperihatinkan jika anak-anak yang lahir tidak akan mencapai usia dewasa, maka generasi berikutnya akan semakin berkurang bahkan akan lenyap setelah beribu-ribu tahun. Talasemia merupakan salah satu jenis anemia hemolitik dan merupakan penyakit keturunan yang diturunkan secara autosomal yang paling banyak dijumpai di Indonesia dan Italia. Enam sampai sepuluh dari setiap 100 orang Indonesia membawa gen penyakit ini. Kalau sepasang dari mereka menikah, kemungkinan untuk mempunyai anak penderita talasemia berat adalah 25%, 50% menjadi pembawa sifat (carrier) talasemia, dan 25% kemungkinan bebas talasemia. Sebagian besar penderita talasemia adalah anak-anak usia 0 hingga 18 tahun.5 Prevalensi pembawa sifat thalassemia di Indonesia sekitar 3 – 8%. Artinya 3 sampai 8 dari 100 orang Indonesia membawa sifat thalassemia. Di RSCM saja pada tahun 2006 tercatat 1300 pasien thalassemia, dengan kisaran usia 6 bulan hingga 40 tahun..7
2.3 Patofisiologi Penyakit thalassemia disebabkan oleh adanya kelainan/perubahan/mutasi pada gen globin alpha atau gen globin beta sehingga produksi rantai globin tersebut berkurang atau tidak ada. Akibatnya produksi Hb berkurang dan sel darah merah mudah sekali rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Bila kelainan pada gen globin alpha maka penyakitnya disebut thalassemia alpha, sedangkan kelainan pada gen globin beta akan menyebabkan penyakit thalassemia beta.
2.3.1 Produksi Rantai Globin Hemoglobin adalah suatu zat di dalam sel darah merah yang berfungsi mengangkut zat asam dari paru-paru ke seluruh tubuh, selain itu yang memberikan warna merah sel darah merah. Hemoglobin terdiri dari 4 molekul zat besi (heme), 2 molekul rantai globin alpha dan 2 molekul rantai globin beta. Rantai globin alpha dan beta adalah protein yang produksinya disandi oleh gen globin alpha dan beta.8
Darah orang dewasa normal mengandung 3 jenis hemoglobin. Komponen utamanya adalah hemoglobin A dengan struktur molecular α2β2. Hemoglobin minor mengandung rantai γ (Hb janin atau Hb F) atau δ (Hb A) dan bukan rantai β. Pada embrio dan janin, Hb gower 1, Portland, Gower 2, dan Hb F mendominasi pada tahap yang berbeda. Gen untuk rantai globin terdapat pada 2 kelompok ε, δ, dan β pada kromosom 11 dan ζ dan α pada kromosom 16.6 Penyakit thalassemia disebabkan oleh adanya kelainan/perubahan/mutasi pada gen globin alpha atau gen globin beta sehingga produksi rantai globin tersebut berkurang atau tidak ada. Akibatnya produksi Hb berkurang dan sel darah merah mudah sekali rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Bila kelainan pada gen globin alpha maka penyakitnya disebut thalassemia alpha, sedangkan kelainan pada gen globin beta akan menyebabkan penyakit thalassemia beta. Hemoglobin memerlukan produksi yang terkoordinasi heme dan globin. Heme adalah kelompok prostetik yang menengahi reversible mengikat oksigen oleh hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme. 14 Hemoglobin (Hb) merupakan unsur utama dalam sel darah merah dan mempunyai peranan penting dalam pengangkutan oksigen dari paru-paru keseluruh tubuh, dan sebaliknya mengangkut karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru untuk dibuang.(1,2) Hemoglobin berupa pigmen yang terdapat di dalam eritrosit, terdiri dari persenyawaan antara heme dan globin dan mempunyai berat molekul 64.000 Dalton. Heme adalah suatu persenyawaan kompleks yang terdiri dari sebuah atom Fe yang terletak ditengah-tengah struktur porfirin. Setiap molekul hemoglobin mengandung 4 heme. 15
Globin adalah suatu protein yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida, yang terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan asam amino tertentu. Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme.15 Tipe hemoglobin ditentukan oleh rantai globin yang menyusunnya. Tipe rantai globin yang tersedia untuk sintesa hemoglobin tergantung pada tahap perkembangan individu.
1. Hb Embrionik. Sintesa Eritrosit dimulai dalam yolk sack embrio yang berumur 19 hari, berlanjut dalam hati pada usia 6 minggu, dan mulai dalam sumsum tulang pada kehamilan 4-5 bulan. Hb embrionik utama timbul pada 3-6 bulan pertama dalam uterus adalah :
a. Hb Gower 1
b. Hb Gower 2
c. Hb Portland
Pada fase embrionik, rantai ζ (rantai α) bergabung dengan rantai γ menghasilkan Hb Portland (ζ2/γ2) dan dengan rantai ε membentuk Hb Gower-1 (ζ2/ε2). Kemudian, ketika rantai α diproduksi, mereka membentuk Hb Gower-2, berpasangan dengan rantai ε chains (α2/ε2). Hb Fetal disusun dari α2/γ2 dan Hb dewasa primer (Hb A) dari α2/β2. Fisiologi ketiga, yang diketahui sebagai Hb A2 dibentuk oleh rantai α2/δ2.11
Panel bawah menunjukkan lokus globin alpha yang berada pada kromosom 16. Masing-masing dari empat gen globin alpha berkontribusi terhadap sintesis protein globin alfa. Panel atas menunjukkan lokus globin beta. Gamma globin dua gen aktif selama pertumbuhan janin dan menghasilkan hemoglobin F. “dewasa” gen, beta, mengambil alih setelah lahir Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria melalui serangkaian reaksi biokomia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu δ-aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoetin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme. Masing –masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Semua gen globin mempunyai tiga ekson (regio pengkode) dan dua intron (regio yang tidak mengkode, yang DNA-nya tidak terwakili pada protein yang sudah jadi). RNA awal ditranskripsi dari ekson dan intron, dan dari hasil transkripsi ini RNA yang berasal dari intron dibuang melalui suatu proses yang disebut splicing. Intron selalu dimulai dengan suatu dinukleotida G-T dan berakhir dengan dinukleotida A-G. Mesin splicing mengenali urutan tersebut dan juga sekuens dinukleotida didekatnya yang dipertahankan. RNA dalam nukleotida juga ditutupi dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5’ yang mengandung gugus tujuh metil-guanosin. Struktur ini mungkin penting untuk perlekatan mRNA pada ribosom. mRNA yang terbentuk tersebut juga mengalami poliadenilasi pada ujung 3’. Poliadenilasi ini menstabilkan mRNA tersebut. Thalasemia dapat terjadi akibat mutasi atau delesi salah satu sekuens tersebut. Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam sintesis globin, dan mutasi ditempat tersebut dapat menyebabkan thalasemia. Sekuens ini mempengaruhi transkripsi gen, mamastikan kebenarannya dan menetapkan tempat untuk untuk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan stabilitas mRNA yang disintesis. Promotor ditemukan pada posisi 5’ pada gen, dekat dengan lokasi inisiasi atau lebih distal. Promotor ini adalah lokasi tempat RNA polimerase berikatan dan mengkatalis transkripsi gen. Penguat (enhancer) ditemukan pada posisi 5’ atau 3’ terhadap gen. Penguat penting dalam regulasi ekspresi gen globin yang spesifik, dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai globin selama kehidupan janin dan setelah lahir. Regio pengatur lokus (locus control region, LCR) adalah unsur pengatur genetik yang terletak jauh di huli kelompok globin-β yang mengatur aktivitas genetik tiap domain, kemungkinan dengan cara berinteraksi secara fisik dengan regio promotor dan menguraikan kromatin agar faktor transkripsi dapat berikatan. Kelompok gen globin α juga mengandung regio yang mirip dengan LCR, disebut HS40. Faktor transkripsi GATA-1, FoG, dan NF-E2 yang diekspresikan terutama pada prekursor eritroid, penting untuk menentukan ekspresi gen globin dalam sel eritroid. mRNA globin memasuki sitoplasma dan melekat pada ribosom (translasi) tempat terjadinya sintesis rantai globin. Proses ini terjadi melalui perlekatan RNA transfer, masing-masing dengan asam aminonya sendiri, melalui berpasangan nya basa kodon/ antikodon pada posisi yang sesuai dengan cetakan mRNA. Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu ‘kantung’ kemudian dibentuk untuk menyusun satu molekul hemoglobin.15 Untuk memahami perubahan genetik yang menghasilkan thalassemia, harus dipahami proses fisiologis dari produksi rantai globin pada individu normal. Rantai globin sebagai salah satu unit terbesar yang membentuk Hb, bersama dengan heme, membentuk molekul Hb. Dua pasang rantai globin yang berbeda membentuk suatu struktur tetramerik dengan heme di tengah. Semua Hbs normal dibentuk dari 2 rantai-α dan 2 rantai non- α. Beragam jenis Hb dibentuk berdasarkan jenis rantai yang berpasangan bersama. Contohnya Hbs memperlihatkan perbedaan karakteristik pengikatan oksigen, yang normalnya berhubungan dengan keperluan penghantaran oksigen pada setiap stadium perkembangan manusia.11
2.3.2 Teori Genetik Setiap sifat dan fungsi fisik pada tubuh kita dikontrol oleh gen, yang bekerja sejak masa embrio. Gen terdapat di dalam setiap sel tubuh kita. Setiap gen selalu berpasangan. Satu belah gen berasal dari ibu, dan yang lainnya dari ayah. Diantara banyak gen dalam tubuh kita, terdapat sepasang gen yang mengontrol pembentukan hemoglobin pada setiap sel darah merah. Gen tersebut dinamakan gen globin. Gen-gen tersebut terdapat di dalam kromosom.8
Beta Thalassemia Timbulnya gangguan pada proses produksi protein globin adalah penyebab yang paling sering dari beta thalassemia. Kedua gen beta globin dijumpai pada sel, namun gagal memproduksi protein dalam jumlah yang cukup (pada alpha thalassemia, satu atau lebih gen alpha tidak dijumpai). Jika satu gen beta globin gagal maka jumlah beta globin dalam sel berkurang setengahnya. Kondisi ini disebut thalassemia trait atau thalassemia minor. Jika kedua gen gagal, maka tidak ada protein beta globin yang diproduksi. Keadaan ini disebut thalassemia mayor.
Pada beberapa kasus, kegagalan yang dijumpai tidak bersifat total. Gen beta globin masih memproduksi sejumlah kecil protein beta yang normal. Kadangkala seseorang mewarisi dua gen thalassemia, produksi protein dari dua gen beta berkurang namun tidak mencapai nol. Keadaan klinis yang ditimbulkan lebih berat dari thalassemia minor, dimana satu gen gagal namun yang lainnya bekerja normal. Di sisi lain, kondisi klinisnya lebih ringan dari thalassemia mayor, dimana kedua gen gagal secara total. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia.16 Thalassemia intermedia adalah kondisi klinis yang sangat bervariasi dan harus dievaluasi secara konstan oleh hematologis. Dua orang penderita thalassemia intermedia dapat sangat berbeda manifestasi klinisnya3. Thalassemia minor (trait) biasanya hanya ditandai dengan anemia ringan. Keadaan yang lebih berat dijumpai pada orang yang mewarisi dua gen thalassemia. Pada gambar 2 ditunjukkan probabilitas yang muncul pada kedua orang tua dengan thalassemia minor. Satu dari empat anak akan mewarisi gen yang normal. Satu dari empat anak akan mewarisi gen thalassemia (thalassemia mayor atau thalassemia intermedia). Dua dari empat anak akan mewarisi gen normal dari salah satu pihak dan gen thalassemia dari pihak yang lain. Keadaan ini melahirkan thalassemia minor (trait).7 Tingkat keparahan secara klinis pada penderita thalassemia yang mewarisi dua gen thalassemia sangat dipengaruhi oleh jumlah protein beta globin yang diproduksi oleh gen yang mengalami defek. Gen thalassemia yang sama sekali tidak memproduksi protein beta globin disebut gen beta¬¬0 thalassemia. Seseorang yang memiliki dua gen ini akan sangat bergantung pada transfusi darah dan disebut thalassemia mayor. 1,15 Sering kali gen thalassemia memproduksi sejumlah protein beta globin, namun dalam jumlah yang sangat sedikit (kurang). Gen thalassemia ini disebut beta+. Seseorang dengan satu gen beta+ dan gen beta0 thalassemia akan mengidap thalassemia mayor. Biasanya seseorang dengan dua gen beta+ akan membutuhkan terapi transfusi kronik dan juga disebut thalassemia mayor. 3,11 Terkadang kedua gen beta+ thalassemia dapat memproduksi protein beta globin dalam jumlah yang cukup sehingga pasien tidak memerlukan transfusi. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia. Seseorang secara klinis dapat berubah dari thalassemia intermedia menjadi thalassemia mayor, meskipun secara genetika kemungkinan itu tidak terlihat. 9
Alpha Thalassemia Alpha thalassemia timbul karena adanya satu gen alpha globin atau lebih gagal memproduksi protein alpha. Defek ini terjadi pada kromosom 16. Penurunan sifat alpha thalassemia sangat rumit karena tiap orang tua berpotensi menurunkan dua dari empat alpha globin yang mereka miliki kepada penderita (resesif). Satu hal yang dapat mempermudah prediksi adalah bahwa gen alpha berada pada komosom yang sama dan diturunkan berpasangan…BAHAN LENGKAPNNYA DOWNLOAD DISINI

Comments