Untitled-1
Biran Affandi
Romi S.H. Sinaga
Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran UI/
RS Dr. Cipto Mangunkusumo

PENDAHULUAN

Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Daerah dengan malaria klinis tinggi masih dilaporkan dari kawasan Timur Indonesia  antara lain dari propinsi-propinsi Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Sulawesi Utara dan Sulawesi Tenggara. Angka malaria dilaporkan masih menunjukkan kejadian yang cukup tinggi, antara lain dari propinsi-propinsi Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, dan Riau.
Beberapa daerah juga mengalami masalah resistensi. Daerah yang mengalami resistensi terhadap obat malaria semakin luas, pada tahun 2000 ditemukan di 77 kabupaten, 158 kecamatan. Berdasarkan laporan dari Sub-Dit Malaria, masalah resistensi terhadap obat malaria telah dilaporkan hampir di seluruh propinsi dengan derajat resistensi yang berbeda. Di beberapa propinsi bahkan telah terjadi multiresistensi (lebih dari 1 macam obat).
Upaya penanggulangan malaria telah menunjukkan keberhasilan pada beberapa periode, tetapi dalam 3 tahun terakhir terjadi peningkatan hampir di seluruh wilayah Indonesia. Kejadian luar biasa (KLB) telah menyerang 11 propinsi, meliputi 13 kabupaten pada 93 desa dengan jumlah kasus mencapai 20.000 dengan kematian 74 penderita. Berdasarkan laporan yang diterima Sub Direktorat Malaria pada tahun 2001, di Jawa Bali ditemukan peningkatan kasus yaitu dari 0,51 per seribu penduduk pada tahun 1999 meningkat menjadi 0,60 per seribu penduduk dalam tahun 2001, berdasarkan annual parasite incidence (API). Di luar Jawa Bali terjadi peningkatan annual clinical malaria incidence (AMI) dari 24,9 per seribu pada tahun 1999 menjadi 26,1 per seribu penduduk pada tahun 2001.
Anak-anak dan wanita hamil adalah dua grup penduduk yang paling beresiko terkena infeksi malaria. Wanita hamil memiliki resiko terkena infeksi sebanyak dua kali lipat disbandingkan wanita tidak hamil. Wanita dengan kehamilan pertama atau kedua memiliki resiko lebih tinggi.
Malaria dan kehamilan memang merupakan kondisi yang saling memperburuk. Perubahan fisiologis dan perubahan patologis pada malaria saling mempunyai efek sinergis, sehingga menyulitkan untuk ibu, bayi, dan dokter yang menangani.
—————————————————-
* Disampaikan pada Pelatihan Penatalaksanaan Malaria,
Sub Dit Malaria, Dep.Kes RI, Yogyakarta, 8-10 Juli 2004


Wanita hamil di daerah endemis malaria dapat mengalami berbagai konsekuensi dari infeksi malaria termasuk anemia maternal, akumulasi parasit di plasenta, berat lahir rendah akibat prematuritas dan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT), terpaparnya janin dengan parasit serta infeksi congenital, dan kematian bayi yang berhubungan dengan berat lahir rendah baik oleh karena preterm maupun PJT.
Dari sekian banyak wanita hamil yang tinggal di daerah endemic malaria, hanya sedikit yang memiliki akses pada intervensi yang efektif. Selain itu, malaria berat dengan komplikasi, dengan keterlibatan serebral, gagal ginjal, dan edema paru sering terjadi pada wanita hamil. Oleh karena itu pencegahan malaria merupakan hal yang sangat penting.

TRANSMISI MALARIA

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh suatu grup parasit yang disebut Plasmodium. Parasit adalah suatu organisme yang sangat kecil (makhluk hidup) dan tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Makhluk ini tidak dapat hidup sendiri, mereka harus mendapatkan makanan dari organisme lain untuk dapat bereproduksi dan hidup. Ada banyak tipe Plasmodium yang dikenal, dan mereka menyebabkan malaria pada hewan dan manusia. Dari keempat tipe yang menyebabkan malaria pada manusia, hanya satu, Plasmodium falciparum, yang penting di hampir seluruh Afrika. Di Indonesia penyebab mortalitas malaria umumnya disebabkan oleh komplikasi malaria berat yang juga disebabkan oleh P. falciparum.
Seseorang akan terinfeksi setelah digigit oleh nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi. Ketika nyamuk betina menggigit, nyamuk tersebut menyuntikkan air liurnya yang mengandung parasit ke dalam darah orang tersebut. Parasit tersebut kemudian berpindah ke sel-sel hati manusia tersebut.
Setelah 1-2 minggu setelah kena gigitan, parasit kemudian memasuki aliran darah, di mana orang tersebut mulai menunjukkan gejala-gejala malaria. Gejala umum malaria termasuk di antaranya demam, menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Parasit tersebut kemudian menyerang sel-sel darah merah dan mulai mengkonsumsi hemoglobin, bagian dari darah yang mengangkut oksigen. Kerusakan sel darah merah ini menyebabkan anemia.
Selama seseorang terpapar pada nyamuk, siklus infeski malaria dapat muncul kembali.

MALARIA DAN KEHAMILAN

EFEK MALARIA PADA WANITA HAMIL
Banyak wanita hamil dengan parasit malaria dalam darahnya tidak memiliki gejala-gejala malaria. Meskipun seorang wanita hamil tidak merasa sakit, infeksi malaria tetap dapat mempengaruhi kesehatannya dan bayinya. Malaria meningkatkan kejadian anemia pada ibu, yang bila berat akan meningkatkan resiko kematian maternal. Malaria meyebabkan 2-15% anemia pada wanita hamil. Di Afrika, anemia yang disebabkan malaria dapat menyebabkan sebanyak 10.000 kematian maternal tiap tahunnya.
Patogenesisnya sendiri hampir mirip preeklampsia, dimana pada malaria didapatkan sekuestrasi dan resetting yang dapat menyebabkan gangguan pada mikrovaskuler, sementara pada preeklampsia terjadi disfungsi endotel sehingga akan menyebabkan terjadinya mikrotrombosis pada mikrovaskuler. Keduanya akan menyebabkan hipoksia jaringan. Bedanya pada preeklampsia dengan kerusakan endotel, tromboksan A2 akan meningkat sehingga rasionya akan lebih besar dibandingkan prostasiklin, sehingga akan terjadi vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipertensi. Sedangkan pada malaria, proses yang terjadi adalah vasodilatasi sehingga yang muncul biasanya hipotensi.
Plasenta merupakan tempat yang disukai untuk sekuestrasi dan perkembangan parasit malaria. Ruang intervili terisi oleh parasit dan makrofag sehingga mengganggu transport oksigen dan nutrisi ke janin. Hipertrofi vilus dan nekrosis fibroid villi dapat dilihat. Jaringan plasenta akan mengandung pigmen malaria (dengan atau tanpa parasit).

EFEK KEHAMILAN PADA INFEKSI MALARIA

Frekuensi dan beratnya penyakit parasit umumnya meningkat selama kehamilan akibat imunosupresi ringan karena peningkatan kadar kortisol. Terdapat bukti supresi pembentukan antibody dan imunitas seluler pada kehamilan, yang mungkin juga dipengaruhi oleh anemia.
Wanita hamil memiliki resiko lebih tinggi terkena infeksi malaria bila mereka:
         Primigravida atau kehamilan kedua
         Usia remaja
         Imigran/pengunjung dari area dengan transmisi malaria rendah.
         Terinfeksi oleh HIV/AIDS
Episode malaria meningkat secara signifikan sebanyak 3-4 kali lipat selama kehamilan trimester kedua dan ketiga, serta 2 bulan post partum. Kehamilan juga meningkatkan keparahan infeksi malaria falsiparum, terutama padda nulipara non imun.

EFEK MALARIA PADA JANIN

Selama kehamilan, parasit malaria di dalam plasenta dapat mengganggu transfer oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin. Infeksi malaria pada ibu, akan meningkatkan resiko abortus spontan, stillbirth, kelahiran preterm, dan berat lahir rendah. Sekitar 5-14% dari bayi dengan berat lahir rendah dilahirkan oleh ibu dengan infeksi malaria, dan diperkirakan sekitar 3-5% dari kematian bayi dapat ditelusuri dari infeksi malaria pada ibu. Pada beberapa kasus, parasit malaria dapat melewati plasenta dan masuk ke darah bayi serta menyebabkan anemia pada bayi.
Resiko infeksi malaria pada janin adalah sebagai berikut:
        Demam tinggi, insufisiensi plasenta, hipoglikemi, anemia, dan komplikasi lain mengakibatkan mortalitas prenatal dan neonatal 15-17%, mortalitas yang disebabkan P. falciparum 33%.
        Abortus spontan, lahir prematur, lahir mati, insufisiensi plasenta, PJT, BBLR, dan gawat janin.
        Malaria kongenital: sangat jarang dan terjadi pada < 5% kehamilan dengan malaria, di mana gejala klinis yang timbul pada bayi yang lahir: demam, iritabilitas, problem minum, hepatosplenomegali, anemia, ikterik.
EFEK MALARIA PADA KOMUNITAS
        Menyebabkan orang sakit sehingga tidak bisa bekerja dan berpenghasilan
        Menyebabkan anak-anak sakit sehingga tidak bisa sekolah
        Dapat menyebabkan anemia kronik pada anak-anak, menghambat pertumbuhan           dan perkembangan intelektual serta mengganggu produktivitas masa depan di komunitas
        Menghamburkan sumber daya: biaya (pengobatan lebih mahal dari pencegahan), obat-obatan, waktu
        Menyebabkan kematian yang sebenarnya dapat dicegah, terutama pada
        kalangan anak-anak dan wanita hamil
Hubungan yang erat antara malaria dan kemiskinan dapat disimpulkan dari observasi yang  menunjukkan di mana malaria “tumbuh subur”, di situlah kesejahteraan orang sangat rendah.
Interaksi HIV/AIDS dan malaria dalam kehamilan
Studi menunjukkan bahwa infeksi HIV/AIDS selama kehamilan:
        Mengurangi resistensi wanita terhadap malaria
        Menyebabkan pengobatan malaria kurang efektif
        Menyebabkan peningkatan resiko masalah yang berhubungan dengan malaria dalam kehamilan
        Meningkatkan resiko pertumbuhan janin yang terhambat yang kemudian menyebabkan berat lahir rendah
        Meningkatkan resiko persalinan preterm
        Meningkatkan resiko anemia maternal

PENCEGAHAN MALARIA

1. Insecticide-treated nets (ITNs)
Dari semua metode mencegah gigitan nyamuk, tidur dengan ITN kemungkinan adalah yang paling efektif karena nyamuk menggigit malam hari saat wanita tersebut tertidur. ITNs menurunkan kontak manusia dengan nyamuk dengan cara membunuh nyamuk bila hinggap atau dengan mengusir nyamuk tersebut.
Meskipun kelambu bisa juga dapat memberikan proteksi terhadap nyamuk, kelambu tersebut kurang efektif dibandingkan ITNs.


Perbandingan kelambu biasa dengan ITNs.

Kelambu Biasa

ITNs

         Memberikan sedikit proteksi terhadap malaria
         Tidak membunuh atau mengusir nyamuk yang menyentuh kelambu
         Tidak mengurangi jumlah nyamuk
         Tidak membunuh serangga lain seperti kutu, dan kecoa
         Aman digunakan bagi wanita hamil, anak-anak, dan bayi
         Memberikan proteksi tinggi terhadap malaria
         Membunuh atau mengusir nyamuk yang menyentuh kelambu
         Mengurangi jumlah nyamuk di dalam dan luar kelambu
         Membunuh serangga lain seperti kutu, dan kecoa
         Aman digunakan bagi wanita hamil, anak-anak, dan bayi
JHPIEGO, 2003

2. Intermitten preventive treatment (IPT)

Intermitten preventive treatment (IPT) malaria dalam kehamilan adalah berdasarkan asumsi bahwa setiap wanita hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi malaria yang tinggi memiliki parasit malaria di dalam darah atau plasentanya, baik wanita tersebut memiliki atau tidak memiliki gejala malaria. Penelitian menunjukkan  bahwa  IPT adalah strategi yang efektif dan dapat diterapkan untuk menurunkan resiko anemia berat pada primigravida yang tinggal di area malaria. Bahkan wanita yang baru mendapat dosis satu kali oleh karena terlambat memeriksakan kehamilannya, secara signifikan  mendapat manfaat dari intervensi ini.
Oleh karena itu WHO merekomendasi bahwa semua wanita hamil sebaiknya diberikan tiga dosis sulfadoksin-pirimetamin  (SP) setelah gejala quickening (terasanya gerakan bayi pertama kali) dan paling sedikit 1 bulan berikutnya. Mencegah parasit menyerang plasenta membantu fetus untuk berkembang secara normal dan mencegah berat lahir rendah.
IPT sebaiknya diberikan pada semua wanita hamil, baik yang memiliki gejala-gejala malaria maupun tidak, namun terutama sangat penting bagi wanita yang memenuhi kondisi seperti berikut:
         Hamil yang pertama atau kedua
         HIV positif
         Usia antara 10-24 tahun
         Memiliki anemia yang tidak dapat dijelaskan selama kehamilan
         Tinggal di daerah dengan transmisi malaria rendah
         Pindah dari daerah dengan transmisi malaria rendah
Dosis dan waktu pemberian klorokuin (untuk pasien dengan alergi SP)
Nomor dosis
Jumlah tablet klorokuin (150 mg setiap tablet)

Saat pemberian klorokuin

1
4
Kunjungan pertama setelah usia kehamilan 16 minggu
2
4
Hari kedua setelah dosis pertama
3
2
Hari ketiga setelah dosis pertama
Tiap minggu
2
Tiap minggu untuk sampai melahirkan
JHPIEGO, 2003
3. Cara lain mencegah malaria
Wanita hamil memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk digigit nyamuk disbanding wanita tidak hamil kemungkinan oleh karena kulit wanita hamil lebih hangat dibanding wanita tidak hamil.
         Tutup pintu dan jendela dengan kawat nyamuk untuk mencegah nyamuk masuk ke rumah
         Menghindari keluarnya rumah malah hari. Bila akan keluar:
o       Gunakan pakaian yang menutupi seluruh lengan dan tungkai.
o       Gunakan repelen nyamuk berupa krim pada daerah kulit yang terekspos
o       Gunakan obat nyamuk bakar (terutama bila duduk di luar rumah) yang mengeluarkan asap. Asap tersebut mengusir nyamuk atau membunuhnya sewaktu terbang melewatinya.
         Semprot kamar-kamar dengan insektisida sebelum tidur setiap malam. Oleh karena semprotan tersebut hanya efektif untuk beberapa jam, metode ini hanya digunakan sebagai kombinasi tindakan lain seperti pintu dan jendela yang berkawat nyamuk.
         Secara langsung bunuh nyamuk dalam rumah dengan memukulnya.
DETEKSI DAN PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM KEHAMILAN
Mengenali malaria pada wanita hamil
Malaria dapat tanpa dengan komplikasi. Meskipun malaria tanpa komplikasi dapat dengan mudah diobati, malaria dengan komplikasi dapat mengancam jiwa, sehingga membutuhkan pengenalan dan tatalaksana yang tepat. Tabel berikut merangkum tanda-tanda dan gejala-gejala malaria tanpa dan dengan komplikasi. Bila dicurigai hal lain selain malaria tanpa komplikasi, segera rujuk wanita tersebut.
Tanda-tanda dan gejala-gejala malaria tanpa dan dengan komplikasi
Tipe Malaria
Gejala dan Tanda yang biasanya ada
Gejala dan Tanda yang Kadang Ada
Tanpa Komplikasi
          Demam
          Menggigil, kaku
          Sakit kepala
          Nyeri otot/sendi
          Kehilangan nafsu makan
          Mual dan muntah
          Nyeri false labor/kontraksi uterus
          Splenomegali
Dengan Komplikasi
          Gejala-gejala dan tanda-tanda di atas plus
          Pusing
          Sesak/kesulitan bernafas
          Mengantuk
          Pucat pada konjugtiva, bibir dalam, lidah,dan telapak tangan
          Pernafasan yang cepat
          Urin berwarna sangat gelap (seperti kopi/cola)
          Kebingungan
          Koma
          Kejang
          Ikterik hebat
          Gejala dehidrasi hebat, terutama bila wanita tersebut telah berulang kali muntah: penurunan berat badan tiba-tiba, mata cekung, kulit lemas, mulut kering
          Penurunan jumlah urin atau tidak ada urin sama sekali
          Perdarahan spontan gusi, kulit, dan bekas tusukan pada vena
JHPIEGO, 2003
Penatalaksanaan malaria dalam kehamilan
Meski telah dilakukan usaha pencegahan, beberapa wanita hamil akan tetap terkena infeksi malaria. Pertama-tama, tentukan apakah infeksi tersebut tanpa atau dengan komplikasi. Meski malaria tanpa komplikasi dapat diobati dengan mudah, malaria dengan komplikasi lebih sulit penatalaksanaannya dan oleh karena itu membutuhkan rujukan segera. Wanita tersebut dapat dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau lokasi terdekat di mana bisa didapatkan pelayanan yang sesuai secepat mungkin.
Ikuti petunjuk tatalaksana yang spesifik pada negara tersebut. Biasanya setiap klien yang didiagnosa dengan malaria tanpa komplikasi selama kehamilan sebaiknya diobati dengan kombinasi klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin (SP) secara oral seperti dijelaskan sbb:
Pengobatan malaria tanpa komplikasi (lini pertama)
Hari
Obat dan Dosis
Keterangan
1
Klorokuin: 4 tablet PLUS
SP: 3 tablet
PLUS
Parasetamol: 2 tablet setiap 6 jam, bila perlu
         Observasi langsung pasien yang mendapat klorokuin dan SP (jangan memberikan SP bila klien alergi sulfa)
         Anjurkan klien untuk meneruskan tablet besi, stop asam folat selama 1 minggu setelah konsumsi SP dan kemudian dilanjutkan, konsumsi makanan kaya zat besi, menggunakan kelambu dengan insekstisida dan usaha pencegahan lain.
         Berikan analgesik, bila diperlukan untuk menurunkan temperatur
         Catat informasi yang relevan pada kartu ANC dan klinik
2
Klorokuin: 4 tablet
         Ingatkan pentingnya menyelesaikan pengobatan, meski sudah mulai merasa lebih baik
3
Klorokuin: 2 tablet
         Ingatkan klien untuk kembali segera bila tidak merasa lebih baik setelah 48 jam mulai pengobatan
JHPIEGO, 2003
Follow up setelah pengobatan malaria tanpa komplikasi
Bila memungkinkan, atur agar seorang bidan atau petugas kesehatan mengunjungi rumah pasien 2-3 hari setelah pengobatan dimulai untuk mengecek keadaannya. Pastikan bahwa pasien mengetahui tanda-tanda bahaya dan kapan kembali ke klinik bila diperlukan. Bila kunjungan rumah tidak bisa dilakukan, anjurkan wanita tersebut kembali ke klinik untuk kunjungan follow up setelah pengobatan selesai atau bila kondisinya memburuk.
Kebanyakan pasien akan menunjukkan respons terhadap pengobatan malariadan mulai merasa lebih baik dalam 1 atau 2 hari setelah pengobatan dimulai. Namun bila kondisi pasien tidak membaik atau malah membunuh, berikan pengobatan lini kedua untuk malaria tanpa komplikasi atau ikuti petunjuk spesifik pada negara bersangkutan.
Pengobatan lini kedua untuk malaria tanpa komplikasi selama kehamilan
Hari
Obat dan Dosis
1
2
3
4
Tablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jam
Tablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jam
Tablet kina per oral, 10 mg/kg BB setiap 8 jam
SP 3 tablet*
JHPIEGO, 2003
* Bila wanita tersebut sedang dalam trimester pertama, hindarkan pemberian SP dan lanjutkan dengan kina oral selama 7 hari
Bila kondisi wanita tersebut tetap tidak membaik, rujuk segera ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau lokasi terdekat di mana bisa didapatkan pelayanan sesegera mungkin.



Daftar Pustaka




1.      Sinaga RSH. Efektivitas Insecticide Treated Nets (ITNs) dan Intermitten Preventive Treatment (IPT) dalam Pencegahan Malaria dalam Kehamilan. Bagian Obstetri Ginekologi FKUI RSUPNCM. Jakarta. Juni 2004
2.      Konsensus Penanganan Malaria 2003, Perhimpunan Dokter SpesialisPenyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Agustus 2003
3.      Preventian and Control of Malaria during Pregnancy, Reference Manual for Healthcare Providers, JHPIEGO/Maternal and Neonatal Health Program, March 2003
4.      Nahlen BL. Rolling  Back Malaria in Pregnancy. N Engl J Med, 2000, August 31; 343 (9): 651-652.
5.      Pregnancy and Malaria. http://www.geocities.com/Hotsprings/Resort/5403/ Pregnancy.
6.      Steketee RW et al. The Burden of Malaria in Pregnancy in Malaria Endemic Areas. Am.J.Trop.Med.Hyg.,64(1,2)S, 2001, pp.28-35
7.      Sutanto I. Malaria pada kehamilan. Dlam Nelwan RHH, Kurniawan L, Utji R. Simposium Penanggulangan Infeksi pada Kehamilan, Jakarta. 1991: 59-67.
8.      Nonsten F. et al. Effects of Plasmodium vivax malaria in pregnancy. The Lancet, vol.354, August 14, 1999: 546-549.
9.      Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (ed). Malaria: Epidemilogi, Patogenesis, Manifestasi Klinik & Penanganan. Jakarta: EGC 1999: 38-53.
10.  Sartelet H, Rogier C, Sartelet IM, Angel G, Michel G. Malaria associated preeclampsia in Senegal. Lancet 1996 April 20; 347: 1121.
11.  White NJ, Breman JG. Malaria and amebiosis: Diseases caused by red cell blood parasites. In: Braunwald E, Fauci AS, Kaspel DL, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL,ed. Harrison’s principles of Internal medicine. 15th ed. USA: McGraw-Hill.2001: 1203-13
12.  Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et.al.ed. Infection. In: William’s Obstetrics. 21st ed. Connecticut: Appleton and Lange. 2001: 1477-1488
13.  Nahlen BL, et al. Insecticide-Treated Ned Nets. Am.J.Trop.Med.Hyg., 68(Suppl 4) , 2003, pp.1-2.
14.  Ladner J, et al. HIV Infection, Malaria, and Pregnancy: a Prospective Cohort Study in Kigali. Rwanda. Am.J.Trop.Med.Hyg., 66(1), 2002, pp. 56-60.
15.  Ter Kuile FO, et al. Reduction of Malaria During Pregnancy by Permethrin-Treated Bed Nets in an Area of Intense Perennial Malaria Transmission in Western Kenya. Am.J.Trop.Med.Hyg., 68(Suppl 4), 2003, pp.50-60.
16.  Shulman CE, et al. Intermitten sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomized placebo-control trial. The Lancet vol.353, February 20, 1999, pp.632-36.
17.  Murphy SC, Breman JG. Gaps in the Childhood Malaria Burden in Africa: Cerebral Malaria, Neurological Sequelae, Anemia, Respiratory Distress, Hypoglycemia, and Complications of Pregnancy. Am.J.Trop.Med.Hyg., 64(1,2) S, 2001, pp. 57-67.
18.  Wong RD, et al. Treatment of Severe Falciparum Malaria During Pregnancy with Quinidine and Exchange Transfusion. Am.J.Med, 1992; 92: pp.561-2