BAB XXXIII
MENOPAUSE DAN PERMASALAHANNYA

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka Anda sudah akan dapat:
1. Memahami menopause pada lanjut usia.
Mengetahui penyebab, patofisiologi, dan gejala-gejala menopause.
Mengetahui permasalahan seksual dalam menopause dan post menopause.
2. Mengetahui penatalaksanaan menopause pada lanjut usia.

TUJUAN AFEKTIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka penulis mengharapkan Anda sudah akan dapat:
1. Menunjukkan perhatian terhadap menopause pada lanjut usia.
Membaca lebih lanjut tentang menopause pada lanjut usia.
Dapat memberikan pengetahuan tentang menopause pada lanjut usia kepada rekan sejawat.
2. Membaca lebih lanjut mengenai cara-cara pencegahan dan penatalaksanaan menopause pada lanjut usia

I. PENDAHULUAN
Statistik menunjukkan terus bertambahnya usia harapan hidup wanita sehingga hampir sepertiga usia hidup seorang wanita dilalui setelah menopause. Oleh karena itu sebagai profesi kedokteran harus mempersiapkan diri untuk mengelolah kesehatan masa pasca reproduksi. Referat ini akan membahas perubahan-perubahan yang terjadi pada masa-masa klimakterium juga penanggulangan masalah-masalah kesehatan yang terjadi.
Salah satu keberhasilan pembangunan di bidang kesehatan, tercermin pada usia harapan hidup wanita Indonesia hanya 48,05 tahun, tahun 1980 menjadi 50,9 tahun, tahun 1985 menjadi 61,7 tahun, tahun 1995 menjadi 66,7 tahun. Hasil Trend Assessment Study badan litbangkes (Depkes) tahun 1990 menunjukan penurunan angka kematian kasar, angka kematian bayi dan balita, angka kematian ibu, serta peningkatan usia harapan hidup yang diperkirakan dapat mencapai lebih dari 70 tahun pada tahun 2010. Perubahan ini menyebabkan terjadinya transisi demografi, dimana stuktur penduduk akan berubah dengan menurunnya jumlah balita/remaja, dan meningkatnya usia reproduktif serta lanjut usia.
Tahun 1999, kelompok umur 40-50 tahun jumlah pria lebih banyak daripada wanita sedangkan pada umur 50 tahun atau lebih, jumlah wanita lebih banyak dari pria. Hal ini mununjukkan usia harapan hidup wanita lebih tinggi dibandingkan pria. Walaupun umur telah mencapai 50 tahun ke atas wanita dituntut untuk dapat berperan baik di sektor formal maupun non formal. Untuk tujuan tersebut dibutuhkan kualitas hidup yang memadai. Salah satu contoh di bidang kesehatan adalah usaha untuk menghindar dari penyakit degeneratif yang umumnya timbul pada umur 45 tahun ke atas (penyakit pada klimakterium, menopause dan postmenopause), misalnya sindroma klimaterium, penyakit jantung dan osteoporosis.
Pola penyakit yang timbul pada kelompok wanita usia 45 tahun ke atas adalah akibat menurunnya fungsi ovarium yang mempunyai dampak jangka pendek dan jangka panjang. Kelainan jangka pendek menunjukkan adanya sindroma klimakterium, sedangkan jangka panjang adalah penyakit jantung (kardiovaskuler) dan osteoporosis. Apabila penyakit tersebut telah terjadi maka dibutuhkan biaya pengobatan (kuratif) yang sangat besar, tetapi apabila diadakan pencegahan sebelum penyakit tersebut timbul maka akan memberikan hasil yang memuaskan serta membutuhkan dana yang relatif tidak besar apabila ditinjau secara nasional.

II. MAKNA DAN SEBAB-SEBAB MENOPAUSE
Definisi
Menopause adalah berhentinya menstruasi, istilah ini biasa digunakan untuk menjelaskan klimakterium, yaitu masa transisi dalam kehidupan seorang wanita dimana terjadi hilangnya fungsi ovarium secara progesif. Dalam masa ini seorang wanita biasanya mengalami berbagai perubahan hormonal, somatik dan psikologis. Perimenopause atau klimaterik adalah periode sebelum menopause, menopause dan pasca menopause dimana perubahan-perubahan endokrinologik, biologik dan klinik sudah mulai terasa, paling tidak 4-5 sebelum menopause. Post menopause adalah periode yang berlangsung setidak-tidaknya 12 bulan setelah amenorrhea terjadi. Dan setelah itu dimulailah masa senilis.
Rata-rata usia terjadinya menopause 50-51 tahun, dan ini tidak tetap konstan dan sepertinya tidak dipengaruhi usia menarche, sosio ekonomi, ras, tinggi, atau berat badan. Tetapi usia terjadinya menopause dipengaruhi oleh kebiasaan merokok. Penelitian baru-baru ini menemukan bahwa seorang perokok mengalami menopause lebih awal dibandingkan bukan perokok.
Menurut laporan WHO Scientific Group pada pertemuan di Jenewa tahun 1980:
• Menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikel-folikel ovarium.
• Perimenopause atau klimaterik adalah periode sebelum menopause dimana perubahan-perubahan endokrinologik, biologik dan klinik sudah mulai terasa, paling tidak setahun pertama sejak awal menopause.
• Post menopause adalah periode yang berlangsung setidak-tidaknya 12 bulan setelah amenorrhea terjadi.
• Periode klimaterium

Faktor Kultural
Mengapa menopause muncul? Apa sebab gejala-gejala fisiknya? Apa pula sebab gejala-gejala kejiwaan yang tampak? Apakah sekedar suatu gejala imbalance psychologist akibat berakhirnya ovulasi dan menurunnya faktor-faktor tertentu. Ataukah semata-mata akibat lingkungan, keluarga, kultur dan hal- hal lain dalam kehidupan seorang wanita?
Pada hakekatnya masih terdapat banyak perdebatan tentang hal ini justru karena masalah menopause merupakan masalah yang kompleks (banyak faktor yang saling berkaitan). Dengan tetap memperhatikan argumentasi pro dan kontranya, terdapat banyak pendapat yang masih diperdebatkan.
Faktor kultural yang menilai wanita lebih dari penampilan fisiknya daripada segi non fisikal. Penekanan pada kecantikan fisik, bentuk tubuh, busana/kosmetika indah, tampak muda, dsb merupakan pandangan subjektif masyarakat. Dengan modal ini wanita dinilai mampu meningkatkan citra dan penampilan seksualnya (sex appeal) dan dengan begitu mengembangkan harga dirinya. Wanita dikaitkan pula dengan kesuburan dan dengan berpedoman pada mitos “kesuburan baik = seks baik”, lenyapnya kemampuan reproduksi akan diartikan sebagai hilangnya kemampuan seksual sehingga akan memandang dirinya sebagai wanita yang tidak diinginkan. Ditambah lagi dengan gejala- gejala fisik seperti vagina kering, nyeri saat bersetubuh, dia dapat merasa sebagai wanita yang tidak banyak gunanya lagi. Muncul depresi, kekecewaan, bingung dan rasa cemas, diikuti dengan atau tanpa gejala-gejala seperti sakit kepala, pusing dan gejala-gejala fisik lainnya.
Namun kenyataan menunjukkan bahwa tidak semua demikian. Wanita yang menemukan harga dirinya dalam pekerjaan, mudah adaptasi dengan lingkungan, maka lanjut usia dan menopause diterima sebagai sesuatu yang positif. Persepsi wanita itu terhadap perubahan-perubahan fisik selama menopause lebih positif

Perubahan Endokrin
Estrogen dikenal sebagai hormon perempuan karena peranannya yang penting dalam membentuk tubuh wanita dan mempersiapkan fungsi-fungsi khusus seperti kehamilan. Bersama dengan progesteron, hormon wanita yang lain yang diproduksi oleh ovarium, estrogen mengatur perubahan-perubahan yang terjadi selama siklus bulanan dan mempersiapkan uterus untuk kehamilan. Lebih dari 90% estrogen pada tubuh wanita diproduksi di ovarium . Selain itu organ lain seperti kelenjar adrenal, hati dan ginjal juga menghasilkan sejumlah kecil estrogen. Oleh karena itu, setelah menopause pun, wanita memiliki estrogen dalam kadar yang rendah. Karena lemak juga diubah menjadi estrogen, wanita dengan berat badan yang lebih akan mengalami gejala yang lebih sedikit di masa menopausenya.
Estrogen juga menstimulasi pertumbuhan tulang dan mempertahankannya dalam bentuk yang sehat. Selain itu juga turut melindungi jantung dan pembuluh darah dengan meningkatkan kolesterol baik yaitu HDL dan menurunkan kolesterol jahat yaitu LDL. Estrogen juga mempengaruhi libido wanita.
Sebelum haid berhenti, sebenarnya pada seorang wanita telah terjadi berbagai perubahan pada ovarium seperti sklerosis pembuluh darah, berkurangnya jumlah folikel dan menurunnya sintesis steroid seks. Penurunan fungsi ovarium itu menyebabkan berkurangnya kemampuan ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin. Keadaan ini akan mengakibatkan terganggunya interaksi antara hopotalamus dan hipofisis. Pertama-tama terjadi kegagalan fungsi korpus luteum. Kemudian turunnya produksi steroid ovarium menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik negatif terhadap hypothalamus. Keadaan ini meningkatkan produksi FSH dan LH. Dari kedua gonadotropin itu yang paling mencolok yaitu peningkatan FSH. Oleh karena itu peningkatan kadar FSH menupakan petunjuk hormonal yang paling baik untuk mendiagnosis sindrom klimaterik.

Pramenopause Pascamenopause Senium
Patofisiologi Insufisiensi korpus luteum

dominasi estrogen

Peningkatan ringan gonadotropin Kegagalan kopus luteum

Kekurangan estrogen

Peningkatan berat Gonadotropin Kegagalan korpus luteum

Estrogen rendah

Normalisasi gonadotropin
Gejala Infertilitas Distonia vegetatif Atrofi Involusi

Typical Ranges of Circulating Hormonal Concentrations in Untreated Postmenopausal Women
Hormones Concentrations
Estradiol Estrone FSH 30-240 mIU/mL
LH 30-220 mIU/mL
Androstenedione 600-1200 pg/mL
Testosterone 150-350 pg/mL
Prolactin 5-20 ng/mL
 FSH: follicle-stimulating hormone; LH: luteinizing hormone.

Tanda-tanda menopause:
• Oleh karena folikel semakin sedikit maka darah menstruasi menjadi sedikit, siklus menstruasi makin panjang dan akhirnya menstruasi berhenti. Pada wanita dengan pendarahan menstruasi tidak teratur perlu diteliti penyebab lainnya.
• FSH meningkat, LH meningkat, akan tetapi plasma estradiol sangat rendah.

Faktor hormonal yang dalam kenyataannya memang mempunyai pengaruh terhadap kondisi psikologis wanita, sudah ditunjukkan berbagai penelitian. Depresi, kecemasan dan kondisi emosional positif dipengaruhi oleh reaksi-reaksi kimia tertentu dalam otak karena pengaruh hormon yang menyebabkan rangsangan, 1 diantara 500 wanita mengalami depresi berat dan kekacauan berpikir setelah melahirkan. Dalam masa ini hormon utama kewanitaan yaitu estrogen dan progesteron rendah, seperti pada masa menopause. Akibat perubahan hormonal ini, tampak pada wanita yang rentan terhadap perubahan itu.
Namun begitu, barangkali pendapat yang paling tepat adalah bahwa kondisi kejiwaan seseorang termasuk pandangannya terhadap hidup, dipengaruhi oleh dunia sekitarnya dan pembawaan biologisnya. Reaksi psikologis wanita buta pada masa transisional dalam hal ini pada masa-masa klimaterium ditentukan oleh interaksi “dunia luar dan dunia dalam” nya, dua dunia yang tidak dapat dipisah-pisahkan.

Wanita Menopause dan Kehilangan Ganda (Triple loss)
Wanita yang telah mencapai usia paruh baya (middle age) mengalami banyak “kehilangan” dalam hidupnya. Berhentinya menstruasi dipahami sebagai tanda kemampuan reproduksinya lenyap, lenyapnya kemampuan reproduksi ini dikaitkan dengan “kewanitaannya” sehingga berhentinya siklus menstruasi dipahami sebagai kehilangan kewanitaannya. Masalah banyak dijumpai terutama wanita yang tidak menikah, sebagian mereka memandang menopause sebagai hilangnya harapan dan merasa dirinya tidak lengkap atau tidak utuh sebagai wanita.
Kehilangan lain yang dialami wanita menopause adalah kehilangan “anaknya“, umumnya anak-anak mereka telah memasuki usia remaja sampai dewasa, anak yang sibuk atau sudah mandiri, terutama bagi wanita yang selama hidupnya mengurusi anak (pusat perhatiannya: fungsi keibuan). Peranan ibu yang dirasa berkurang, dirasakan sebagai kehilangan “anak”, bahwa anaknya tidak lagi membutuhkan dirinya sehingga perannya sebagai ibu telah lenyap. Peranan ibu yang lenyap seringkali menyedihkan hatinya dengan akibat-akibatnya (depresi, dll).
Kehilangan lain yang sering dialami wanita pada usia menopause adalah kehilangan ibunya, tentu saja ini sesuatu yang menyedihkan sebab ibu bagi seorang anak perempuan mempunyai tempat istimewa yang tidak tergantikan.
Kehilangan-kehilangan ini membuat sebagian seorang wanita menopause melihat hidupnya sebagai sesuatu yang “cacat/tidak utuh” sehingga mempengaruhi harga dirinya, membuat sedih, bahkan bisa membuat dirinya menarik diri dari lingkungan sekitarnya.

III. GEJALA-GEJALA MENOPAUSE
Berkurangnya kadar estrogen yang terjadi saat menopause dapat dilihat dari tanda dan gejala-gejala kurangnya hormon pada jaringan yang memiliki respetor estrogen, termasuk ovarium, endometrium, epitel vagina, uretra, hipotalamus dan kulit. Keluhan yang paling sering ditemui adalah gangguan vasomotor berupa Hot Flushes selain itu atrofi dan kekeringan epitel urogenital dan vagina dan gejala-gejala psikologis. Menurunnya estrogen juga menyebabkan bertambahnya resiko osteoporosis. Perubahan- perubahan ini dikenal dengan “Sindroma menopause”.
Gejala jangka pendek terdiri atas:
• Vasomotor : Hot flushes, banyak berkeringat, berdebar-debar, sakit kepala
• Psikologis : Mudah tersinggung, lesu, imsomnia, emosi labil, pelupa,
libido menurun
• Urogenital : Vagina kering, nyeti sanggama, keluhan uretra
• Kulit : Kulit kering, rambut kering dan menipis, kuku rapuh.
Gejala jangka panjang terdiri atas:
• Osteoporosis
• Penyakit kardiovaskuler
• Demensia Alzheimer
Ketidakstabilan Vasomotor
Hot Flushes adalah tanda klasik menopause, juga alasan tersering mengapa wanita mencari pengobatatan. Hot Flushes dirasakan sebagai suatu sensasi yang tiba-tiba, hangat sampai panas, yang menyebar ke seluruh tubuh terutama dada, muka, kepala. Rasa panas, berkeringat biasanya diikuti dengan kedinginan akibat respon simpatomometik terhadap perubahan tempatur kulit.
Ketidak stabilan vasomotor penyebabnya belum jelas. Defisiensi 17-β-estradiol akan memusnahkan prekusor dari sintesa estrogen-katekolamin untuk mengadakan ikatan. Yang akan meningkatkan kendali simpato hipotalamik guna mepengaruhi panas dan sistem kardiovaskular.
Menurunnya temperatur badan secara sentral disebabkan karena ketidakstabilan pusat pengaturan panas hipotalamik yang diakibatkan oleh estrogen, sedangkan hot flushes merupakan akibat gangguan sirkulasi dan mekanisme kompensasi untuk mengadakan sinkronisasi antara temperatur perifer dengan temperatur pusat dengan cara menghilangkan panas perifer. Kenaikan denyut jantung akibat dari respon simpatomimetik terhadap perubahan temperatur kulit.
Terapi Sulih Hormon (TSH) harus diberikan kepada tiap wanita dengan keluhan hot flushes, insomnia, iritabilitas. Pengobatan biasanya berlangsung untuk jangka pendek (2-5 tahun) dan dosis dapat diturunkan perlahan tanpa kekambuhan. Untuk pasien yang tidak bisa menerima TSH, pengobatan alternatifnya yaitu klonidin 1-2 mg perhari, atau megestrol 40 mg per hari. Selain itu gaya hidup yang sehat, berolah raga, menjauhi merokok, menghindari makanan yang berbumbu, juga dapat menghindarkan wanita dari keluhan-keluhan vasomotor.

Anatomic Changes of Menopause

Smaller uterus
Smaller cervix
Adolescent cervix: corpus ratio
Inner migration of squamocolumnar junction of cervix
Contraction of cervical glands
Smaller labia
Decreased Bartholin gland secretion
Smaller clitoris
Thinning of hair on mons pubis and labial folds
Shorter, more narrow vagina
Left shift in maturation index
Flaccid breasts
Shortened urethra
Thinning of skin
Loss of bone density
Change in fat to muscle ratio

Keluhan-keluhan Psikologis dan Masalah Psikosomatik
Steroid seks sangat berperan terhadap fungsi susunan saraf pusat terutama terhadap perilaku serta fungsi kognitif dan sensorik. Gangguan psikis yang muncul biasanya mudah tersinggung, depresi, kecemasan, kelelahan dan gangguan tidur. Penelitian menunjukkan pengobatan dengan estrogen pada wanita dengan hot flushes terkait dengan gejala-gejala gangguan psikis di atas menunjukan perbaikan. Pengobatan untuk mengurangi hot flushes pada waktu tidur sangat disarankan agar mencegah gangguan tidur kronik.
Perubahan-perubahan psikologik dalam klimaterium dan menopause tidak sama bagi tiap wanita, sangat individual dan bervariasi dari yang ringan sampai berat, tergantung pada kehidupan psikologik-emosional dan pada pandangan sebelumnya terhadap menopause dan artinya bagi wanita yang bersangkutan. Pandangan ini dipengaruhi pula oleh status pernikahan dan kekeluargaan: apakah wanita ini bersuami atau tidak, apakah ia mempunyai anak/cucu, atau dikelilingi oleh keluarga yang bahagia atau tidak. Tingkat peradaban suatu masyarakat, pandangan agama yang dianut dan kedudukan sosio-ekonomi juga dapat memegang peranan. Wanita dengan keseimbangan psikologik emosional yang baik dan berpengetahuan luas umumnya mengalami hanya sedikit gangguan psikologik yang tidak berarti.
Suatu hal yang tidak menguntungkan ialah bahwa klimakterium dan menopause, seperti aspek-aspek lain dari fungsi haid, menjadi pokok pembicaraan di antara para wanita yang kurang memiliki pengertian dengan tanggapan-tanggapan yang salah karena itu banyak wanita diliputi oleh rasa kecemasan menjelang menopause. Mereka takut akan menjadi gila, takut hilang kewanitaan, hilang nafsu birahi dan kemampuan coitus, kehilangan cinta sang suami; dan waktu sekarang mereka dapat diliputi oleh cancerophobia (takut mengidap penyakit kanker).
Bagi wanita yang tidak mempunyai anak, atau tidak menikah , menopause berarti pudarnya harapan untuk menunaikan tugas kewanitaannya. Sebetulnya dalam menopause libido masih tetap ada, kecuali apabila sebaliknya yang diingini. Jadi kehidupan seksual suami istri dapat berlangsung terus dalam menopause, bahkan frekuensi coitus dapat meningkat bagi pasangan-pasangan tertentu. Kesulitan lain adalah bahwa masa klimakterium dan menopause sering merupakan masa kegoncangan (stress) dalam kehidupan berkeluarga. Anak-anak mencapai usia pubertas dengan segala konsekuensinya yang dapat menyebabkan rasa cemas dan kecewa pada orang tua, dan pula pengeluaran-pengeluaran bertambah oleh karena itu tidak mengherankan bahwa banyak wanita dalam usia 40 tahun sering mengalami berbagai macam keluhan dan penyakit.
Sindroma sarang kosong (empty nest syndrome) menunjukkan suatu kumpulan gejala akibat rumah menjadi sepi (anak-anak di luar negeri/menikah, suami sibuk, dsb). Merasa kehilangan alasan primer tentang keberadaannya (eksistensinya) terutama wanita yang selama hidupnya mengurusi anak (pusat perhatiannya: fungsi keibuan). Peranan ibu yang lenyap seringkali menyedihkan/menyakitkan hatinya dengan akibat-akibatnya (depresi). Hal ini tidak selalu tampak dan dirasakan demikian. Ada yang menganggap kepergian anak-anak itu sebagai suatu prestasi, suatu karunia dan membawa kepuasaan baginya. Tidak jarang, masa ini malah dimanfaatkan lebih mengembangkan diri, mencari pekerjaan dan mengerjakan tugas-tugas sosial yang berguna bagi sesama.
Menurut Balliger, gangguan-gangguan dalam klimakterium dan menopause tidak mempunyai hubungan kausal dengan defisiensi estrogen, kecuali hot flushes dan atrofi vaginal karena itu tidak banyak dapat diharapkan dari terapi hormonal.
Apabila kelainan-kelainan psikologik emosional itu berlebihan maka dapat timbul gejala-gejala sebagai berikut: mudah tersinggung/marah, nervositas, ketidakmampuan berkonsentrasi, nyeri kepala, pusing kepala, insomnia, dan lain- lain.
Dalam keadaan yang ekstrim wanita dapat menjadi psikosis yang lazim disebut “Melankholia involusi”. Penyakit itu tidak dijumpai pada wanita yang memiliki keseimbangan mental yang baik pada hampir semua kasus psikosis dalam menopause ditemukan kelainan mental pada diri penderita atau pada keluarganya sebagai latar belakang. Klimakterium dan menopause hanya merupakan faktor pencetus (presipitating factor)

Menopause dan Fungsi Susunan Saraf Pusat
Hubungan antara estrogen dan fungsi memori merupakan bahan penelitian yang menarik. Proses menua sendiri dapat mengakibatkan kepada penurunan kemampuan kognitif tertentu, dan berkurangnya kadar estrogen mungkin ada pengaruhnya terhadap proses ini. Untuk kasus semacam ini, Terapi sulih hormon mungkin dapat membantu memelihara fungsi kognitif dan memperlambat atau bahkan mencegah penurunan fungsi kognitif tertentu. Kesulitan penelitian dalam bidang ini adalah keterbatasan pemeriksaan kognitif secara objektif untuk fungsi-fungsi seperti memori. Umumnya, terapi sulih hormon (TSH) dihubungkan dengan kemampuan yang lebih baik dalam hasil memory testing pada wanita post menopause dibandingkan wanita postmenopause yang tidak diberikan TSH (Sherwin, 1977, Resnick 1977). Salah satu fungsi estrogen adalah memperlambat penurunan fungsi memori. Penelitian yang lebih jauh masih harus dilakukan untuk membedakan keuntungan estrogen untuk fungsi kognitif wanita dengan demensia dibandingkan yang tidak demensia.
Saat ini, data-data menunjukkan wanita memiliki angka insiden Dementia Alzheimer yang lebih tinggi dibanding pria, bahkan setelah memasukan faktor usia harapan hidup wanita yang lebih panjang, karena penyakit Alzheimer merupakan penyakit yang berhubungan erat dengan usia. TSH dapat mencegah proses penyakit ini dan atau memperlambat onsetnya. Estrogen belum dinyatakan dapat membantu perbaikan fungsi kognitif pada pasien Alzheimer, itulah sebabnya, mengapa HRT bukan merupakan terapi utama untuk pasien dengan Alzheimer. Bagaimanapun, estrogen memiliki keuntungan sebagai terapi tambahan bersama-sama dengan kolinesterase inhibitor.
Perimenopause sering kali adalah masa-masa timbulnya gejala-gejala depresif yang dihubungkan dengan efek berfluktuasinya kadar hormonal dan perubahan kehidupan juga efek sekunder dari masalah seperti gangguan tidur yang berhubungan dengan estrogen. Efek mikro seluler estrogen terhadap susunan saraf pusat belum ditemukan secara jelas tetapi mengarah kepada proses yang kompleks dimana estrogen memiliki efek langsung terhadap fungsi susunan saraf pusat. Salah satunya efek estrogen yaitu pengurangan kerusakan akibat radikal bebas oleh HRT .
Beberapa hal yang perlu perhatian khusus adalah:
Dyspareunia
Gejala pokoknya adalah nyeri waktu bersetubuh sebagai akibat vagina yang kering (peradangan akan menambah rasa nyeri). Hal ini dapat dicegah dengan penggunaan bahan-bahan pelumas (lubrikan) seperti “baby cream/oil”, jelly, dsb. Apabila perlu dengan tambahan salep/krim antibiotik dan secara selektif krim estrogen atau krim testoteron 1-2%. Suatu studi menunjukan bahwa wanita yang seksual aktif sampai umur tua mengalami perlambatan proses pengeringan vagina sehingga disarankan untuk terus aktif secara seksual agar fungsi vagina dapat dipertahankan sesudah menopause.

Inkontinensia Urine
Kelemahan saluran air seni, disebabkan oleh atrofi mukosa dan otot sphincter uretra. Suka menahan air seni bila batuk, bersin, tertawa sering kali air seni keluar sendiri (kadang-kadang cukup banyak). Hal ini sering kali sangat mengganggu dalam hubungan seksual. Dalam banyak hal ini dapat dihilangkan dengan latihan otot vagina dengan metode Kegel (lihat lampiran).

Faktor Psikis
Faktor-faktor psikis besar pengaruhnya pada kemampuan seksual wanita menopause dan post menopause. Proses menua memiliki dampak paling besar. Kenaikan berat badan, perubahan kulit (cepat kering, keriput) yang dapat dipercepat oleh kebiasaan merokok, kelenturan berkurang, berkurangnya daya tarik seksual, dsb menyebabkan penampilan dan citra diri yang kurang meyakinkan. Ditambah lagi dengan visi bahwa menjadi tua berarti juga mendekati kematian, menjadi tidak berguna, menjadi tidak popular, tidak laku, dan sebagainya. Faktor-faktor hambatan psikis ini diperkuat oleh unsure-unsur kebudayaan seperti mitos-mitos sekitar menopause, sistem nilai standar ganda dan makna simbolik dari kemampuan reproduksi.
Di samping faktor-faktor tersebut di atas, menurunnya/lenyapnya kepekaan seksual pada wanita menopause/lanjut usia, dapat diberatkan oleh:
 Monotoni akibat hubungan seksual repetitif dengan pria yang sama (kebosanan/habituasi).
 Preokupasi dengan karier atau kesibukan ekonomik (bila bekerja). Ada bahaya lain (yang lebih besar pengaruh negatifnya: munculnya stress).
 Kelelahan mental dan fisik.
 Terlalu banyak makan/minum/kegemukan.
 Adanya penyakit-penyakitt yang menghambat kemampuan seksual (diabetes, jantung koroner, hipertensi dan sebagainya)
 Obat-obatan (anti hipertensi, penenang, dll)
 Rasa takut gagal memuaskan suami, apalagi bila sebelumnya pernah gagal.

Kecemasan akan keberhasilan dan keraguan akan kemampuan, merupakan faktor penghambat yang sering ditemukan.

Sikap dan Upaya Mengatasi Masalah Seksual
Tujuan utama adalah agar hidup lebih bahagia dan secara khusus agar proses persetubuhan itu masih dapat berlangsung dengan baik, sehingga kesejahteraan perkawinan dalam segi seksualnya, tidak terganggu. Diingatkan bahwa kebutuhan akan persetubuhan pada pria adalah lebih besar dibandingkan dengan wanita, perubahan-perubahan seksual pun pada proses menua lebih nyata pada pria dan tuntutan terhadap perwujudan kemampuan kepriannya mempengaruhi sikap kepriaan, kejantanannya. Hal-hal ini menempatkan fungsi istri pada posisi yang lebih penting dan lebih berperan dalam memelihara keserasian hubungan suami istri di bidang seksual.

Usaha-usaha yang penting:
a) Umum.
Adakan penyempurnaan secara menyeluruh dari perkawinan itu (variasi hidup, bulan madu ke dua).
Tingkatkan dialog dan adakan variasi dalam pelaksanaan persetubuhan (posisi, tempat dan lingkungan). Selain itu:
 Usahakan agar fungsi sebagai ibu rumah tanngga dan sebagai isteri/partner berjalan sebaik- baiknya,
 Usahakan untuk tetap mempertahankan dan meningkatkan keindahan tubuh/fisik (kecantikan) agar tetap menarik. Ingatlah selalu bahwa suami tidak akan bernafsu birahi pada seorang istri yang penampilan fisiknya tidak menarik. Perhatikan pula “kecantikan” watak/ kepribadian.
 Pelihara terus kesehatan dan kebersihan alat kelamin.
b) Khusus.
Agar gejala-gejala normal seksual yang ada pada masa-masa itu tidak/kurang mempengaruhi pelaksanaan persetubuhan itu sendiri, maka dianjurkan:
 Lakukan setiap kegiatan seksual/persetubuhan dalam suasana yang santai, tenang, tidak tergesa-gesa dan di tempat-tempat yang sungguh-sungguh menyenangkan,
 Utamakan kualitas bukan kuantitas,
 Adakan variasi sebanyak mungkin dan sesering mungkin,
 Bertindaklah lebih aktif dan lebih banyak inisiatif baik sebelum dan pada saat persetubuhan,
 Tingkatkan kemampuan dan keterampilan teknis dalam merangsang suami,
 Jangan lupa pada pendekatan-pendekatan psikis emosional dangan memperhatikan situasi dan kondisi mental/psikis masing-masing sebelum melakukan persetubuhan,
 Bila ada hambatan yang cukup mengganggu (seperti nyeri sewaktu bersetubuh, anorgasmi, dsb) mintalah nasehat dokter secepat mungkin.

Hendaknya dicamkan pula bahwa:
 Persetubuhan bukanlah satu-satunya ungkapan seksual, di luar atau pun di dalam perkawinan
 Kemampuan mengalami orgasme memang terus berkurang dengan bertambahnya umur, namun kepuasan akibat menerima atau mengungkapkan kemesraan (seperti ucapan, rabaan, rangkulan, dsb) tetap kuat.

Pada manusia “Organ seksual” yang paling penting adalah otak. Sebagian besar keinginan, inisiatif, hambatan, kenikmatan dan kepuasan seksual berkaitan dengan suatu proses yang terjadi didalamnya: proses pikir-memikir/penalaran, ke arah mana sikap dan perilaku seksual itu dibawa/diarahkan.
IV. KUALITAS HIDUP WANITA MENOPAUSE DAN TAHUN-TAHUN SESUDAHNYA
Wanita hidup lebih lama. Usia harapan hidup secara internasional di Inggris 81 sampai 83 tahun. Tiga puluh persen dari hidupnya dihabiskan dalam periode perimenopause dan post menopause. Wanita yang telah mengalami menopause terjadi penurunan produksi hormon yang diproduksi oleh ovarium yaitu estrogen, progestin, dan androgen. Dengan berhentinya ovulasi, progestin tidak diproduksi lagi, tetapi pada wanita perimenopause dan post menopause dengan ovarium utuh, untuk jangka waktu tertentu, hormon androgen terus diproduksi bersamaan dengan hormon estrogen. Terapi sulih hormon (TSH) adalah suatu usaha untuk mengganti hormon yang ada pada keadaan normal, dengan suatu pandangan hidup untuk mempertahankan kesehatan wanita yang bertambah “tua“
TSH merupakan pilihan untuk mengurangi keluhan pada wanita dengan keluhan/sindroma menopause dalam masa perimenopause, juga berguna untuk mencegah perkembangan penyakit akibat dari hilangnya hormon estrogen. Keluhan vasomotor, vagina kering dan atrofi urogenital akan dikurangi dengan penggunaan TPH. Osteoporosis dapat dicegah dan penyakit kardiovaskuler dapat diperbaiki. Progestin dapat mencegah hiperplasia endometrium maupun kanker endometrium, sedangkan untuk kanker payudara masih dalam penelitian lebih lanjut.

Terapi Pengganti Hormon
Atas dasar bahwa gejala-gejala menopause terutama disebabkan oleh kekurangan hormon estrogen, maka pengobatan pilihan utama adalah pemberian substitusi estrogen dengan ketentuan tidak menderita tumor yang bergantung estrogen (estrogen dependent) misalnya mioma uteri.
Cara pemberian subtitusi estrogen bergantung pada keadaan estrogen penderita:
a) Bagi wanita dengan gejala-gejala menopause yang masih haid (pra menopause), tetapi keluhan sudah ada atau penderita yang sudah tidak haid lagi dengan uterus utuh dan responsif (pada setiap pemberian estrogen maupun progesteron akan terjadi perdarahan dari uterus).
b) Penderita yang sudah lama tidak haid, dengan uterus yang tidak responsif.
Termasuk dalam kelompok ini adalah penderita yang uterusnya diangkat.
Pada jenis pertama, tujuan pengobatan adalah mengusahakan siklus haid yang menyerupai haid normal. Ini dapat dicapai dengan memberikan estrogen dari hari ke 5 hingga ke 25 siklus haid dan kemudian progesteron dari hari ke 26 sampai hari ke 30 siklus haid. Maksud yang sama dapat pula dicapai dengan memberikan pil kontrasepsi yang mengandung estrogen dan progesteron. Pengobatan diberikan beberapa bulan bila haid kembali normal atau keluhan hilang maka pengobatan dihentikan. Tetapi jika keluhan tersebut muncul kembali, pengobatan diberikan lagi.
Pada jenis kedua, pengobatan dilakukan dengan dua cara yaitu pengobatan dengan estrogen saja, terutama estrogen yang lemah seperti estriol Selma 21 hari berturut-turut disusul dengan masa istirahat selama 7 hari. Selama masa istirahat itu perlu diperhatikan apakah keluhan-keluhan telah hilang atau menetap, jika keluhannya hilang, maka pengobatan dapat dihentikan, tetapi jika tidak berubah maka pengobatan dilanjutkan.
Namun demikian, mengingat bahwa estrogen juga dapat mempengaruhi payudara mungkin dapat menimbulkan keganasan, maka sangat dianjurkan untuk selalu mengabungkan pengobatan estrogen itu dengan progesteron.
Dengan cara pemberian estrogen beberapa tahun ternyata dapat menurunkan kejadian patah tulang sebesar 40-60%, dan mencegah penyakit jantung koroner sebesar 40-50%. Atas dasar ini dianjurkan untuk memberikan estrogen sejak awal masa perimenopause.
Kontra indikasi pemberian estrogen:
 Tromboemboli, penderita penyakit hati, kolelitiasis
 Sindrom Dubin Johnsin Rotor (gangguan sekresi bilirubin)
 Riwayat ikterus dalam kehamilan
 Karsinoma endometrium, karsinoma mammae, riwayat gangguan penglihatan, anemia berat
 Varises berat, tromboflebitis
 Penyakit ginjal
Syarat minimal yang harus dipenuhi sebelum pemberian estrogen dimulai adalah:
 Tekanan darah tidak boleh tinggi
 Pemeriksaan sistolik (uji Pap) normal
 Besar uterus normal (tidak ada mioma uteri)
 Tidak ada varises di ekstrimetas bawah
 Tidak terlalu gemuk
 Kelenjar tiroid normal
 Kadar normal Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida, kalsium, fungsi hati
 Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetes mellitus perlu dikonsultasikan lebih dahulu ke spesialis penyakit dalam

Indikasi pemberian TSH akan dikembangkan dengan menggunakan empat konsep pemikiran. Keuntungan dan kerugian TSH estrogen, TSH estrogen progestin, TSH estrogen-androgen dan TSH estrogen-androgen-progentin.
Terapi Pengganti Hormon Estrogen

Keuntungan Kerugian
Segera mengatasi:
o Gejala – gejala vasomotor
o Gejala – gejala atrofi
Jangka panjang mengatasi:
o Osteoporosis
o Psikologis
o Kardiovaskuler Efek segera mengakibatkan:
o Kejadian pendarahan
Jangka panjang mengakibatkan:
o Kanker endometrium
o Batu Empedu
Hal yang perlu dipertibangkan:
o Kanker payudara
o Tromboembolitik

Jenis estrogen, dosis dan cara pemberiannya
Oral

Transdemal

Semprotan hidung
Vaginal krem

Intra muskuler 17- β estradiol
Estradiol Valerat
Esogen equin konjugasi
Estriol
Estropipete
Estradiol (plester)
Estradiol ( jeli)
Estradiol hemihidrat
Estriol
Estradiol
Estradiol valerat 1- 2 mg
1- 2 mg
0.3- 0.625 mg
1-4 mg
0.625 – 1.25mg
0.05-0.1mg
0.5-1 mg
150- 450 g
0.5mg
0.025mg
4 mg

Terapi Pengganti Hormon estrogen-progestin

Keuntungan Kerugian
o Kemungkinan menghalangi estrogen menyebabkan hyperplasia dan mencegah kanker endometrium
o Mempengaruhi kejadian kanker payudara (?) o Periode yang teratur atau perdarahan yang tak teratur
o Efek psikologis
o Pengaruh pada lemak khusunya HDL masih dipertanyakan

Jenis Gestagen , dosis dan cara pemberiannya
Oral

Trandermal
Intrauterin Progesterone
Medroksiprogesteron asetat (MPA)
Klormadion asetat
Siprotenon asetat
Medrogestron
Didrogesteron
Levornorgestrel
Noritisteron
Norgestrel
Dieniges
Noretisteron asetat
lovonorgestrel 200-300mg
5-10mg
2 mg
1 mg
5 mg
10-20 mg
0.075 mg
0.7-1 mg
150 g
2 mg
0.25 mg
0.02 mg

Terapi Pengganti hormon Estrogen Androgen
Keuntungan Kekurangan
o Energi 
o Libido 
o Seksualitas 
o Kesehatan 
o Nyeri payudara 
o Fraksi lemak normal / tetap o Hirsutisme sedang
o Seksualitas 
o Perubahan suara, jarang terjadi

Terapi Pengganti Hormon Estrogen-Androgen-Progestin
Keuntungan Kekurangan
o Energi 
o Libido 
o Seksualitas 
o Kesehatan 
o Nyeri payudara  o Kejadian perdarahan
o Hirsutisme sedang
o Seksualitas  berlebihan
o Perubahan suara jarang terjadi
o Pengaruh pada lemak masih dipertanyakan

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian TPH adalah bahwa pengobatan ini memberikan resiko terbentuknya kanker terutama kanker rahim dan payudara. Deteksi dini terhadap kanker mulut rahim dan endometrium dengan Pap’s smear atau deteksi dini terhadap kanker dilaksanakan.

Herbal atau Fitofarmaka
Penggunaan herbal atau fitofarmaka adalah dalam jangka waktu lama karena sifat penatalaksanaannya bukan sebagai pengganti hormon yang sudah menurun tetapi lebih banyak dalam hal regulasi hormon yang ada. Jadi dalam bentuk kualitas dan bukan kuantitas.
 Black cohosh (Cimifaga racemosa)
100-600 mg per hari dalam dosis yang terbagi dapat mengurangi sampai 80% keluhan menopause seperti hot flushes, depresi dan atrofi vagina.
 Dong Quai (Angelica sinesis)
Tanaman ini mempunyai kandungan yang sangat mirip estrogen dan banyak digunakan di Asia mengurangi keluhan menopause dan gangguan haid
 Chate berry (vitex agnus cantus)
Mempunyai peran penting untuk mengatur fungsi hormone pituitary. Saat ini dunia kedokteran sudah menggunakannya sebagai salah satu bahan dalam pengaturan hormon. Bahan ini sangat bermanfaat untuk mengurangi kekeringan vagina dan mood swing.
 Licorice (Glycyrrhiza glabra)
Sangat baik dan bermanfaat untuk meningkatkan kadar hormon progesteron, tetapi penggunaannya dalam jangka panjang harus sangat berhati-hati karena cenderung meningkatkan tekanan darah.
 Red clover (trifolium pretense)
Berfungsi mengurangi keluhan yang timbul seperti hot flushes, menghambat aktivitas sel perusak tulang, menstabilkan kolesterol darah

Asupan Gizi yang Tepat dan Olah raga yang cukup
Gizi memainkan peran yang penting bagi wanita menopause dalam menjaga kesehatan. Bahan-bahan pangan seperti serealia, biji-bijian, buah-buahan, kacang-kacangan dan sayuran memiliki kadar fitoestrogen yang tinggi yang sangat dibutuhkan wanita untuk mencukupi kebutuhannya akan estrogen. Penuaan sering kali dipercepat oleh ketiadaan kegiatan fisik. Olah raga yang cukup membantu wanita menopause meringankan bahkan mencegah banyak gejala dan efek menopause.

Akupuntur dan akupresur
Secara ilmiah akupuntur dan akupresur telah terbukti mengurangi meningkatkan kadar hormon endorphin. Hormon ini mampu mengurangi rasa sakit, menenangkan saraf dan memberikan rasa bugar. Keluhan gejolak panas, depresi, uring-uringan dan rasa cemas dapat diatasi. Akupresur dapat dilakukan sendiri di rumah yaitu dengan memijat titik-titik untuk mengurangi gejala-gejala menopause.

Pengendalian Emosi
Kegiatan seperti dipijat, berenang, mandi air hangat, mendengarkan musik santai, yoga, dan olah nafas membantu wanita untuk menemukan ketenangan dan kedamaian pikiran.

Naturopati
Naturopati tidak mengobati gejala penyakit tetapi sumber/penyebab penyakit. Dalam hal menopause yang menyangkut semakin berkurangnya produksi hormon estrogen dan progesteron. Naturopati berperan memberdayakan tubuh dengan hormon yang sudah berkurang berkurang tersebut, sehingga wanita yang bersangkutan tidak selalu menderita gejala-gejala menopause.
Penatalaksanaan menopause secara naturopati meliputi beberapa aspek secara holistik, dengan memperhatikan gangguan fisik dan ketidakseimbangan pikiran secara terpadu dengan beberapa cara, antara lain pengaturan pola makan dan pemberian suplemen dengan dosis tertentu.
Diet makanan yang banyak mengandung fitoestrogen dan kadar magnesium yang tinggi dapat mengurangi bahkan menghilangkan keluhan menopause. Hindari gula, kopi, minuman berakohol, yang memperberat keluhan menopause.
Pemberian suplementasi seperti Gamma oryzanol, asam lemak esensial yang terdapat dalam bentuk omega 3, multivitamin seperti B kompleks, C, D, dan E multimineral seperti kalsium, Zinc dan selenium serta enzim-enzim pencernaan seperti bromelain, pancreatin, papain, tripsin, chymotrypsin, dan protease.

Homeopati
Penggunaan preparat homeopati seperti Lachesis, Belladona, Glonoine, Sepia dan Natrum muriaticum lebih spesifik jika dibandingkan dengan preparat fitofarmaka karena harus menelaah sifat individu dan karakter penyakit/masalah yang timbul secara lengkap dan bukan hanya sekedar memperhatikan gejala atau keluhan yang timbul saja.

Aromaterapi
Perawatan aromaterapi adalah metode terbaru yang ditujukan untuk menyeimbangkan jumlah dan fungsi hormon yang semakin berkurang. Minyak essensial yang digunakan adalah adas manis, jintan, star anise, clart sage. Terragon dan cypress dengan cara pijat seluruh tubuh seminggu sekali selama 3 bulan., atau di kombinasikan dengan akupresur, memijat titik-titik tertentu dengan minyak essensial.

V. KESIMPULAN
Keberhasilan pembangunan di bidang kesehatan mempunyai dampak usia mempunyai dampak usia harapan hidup wanita Indonesia dapat mencapai 70 tahun atau lebih pada tahun 2000, dan pada tahun tersebut wanita yang berumur 45 tahun ke atas kurang lebih 20 juta dari 104 juta penduduk wanita atau 207 juta seluruh penduduk Indonesia. Wanita lanjut usia tersebut membutuhkan kualitas hidup yang memadai demi kepentingan dirinya sendiri, keluarga, masyarakat maupun pemerintah.
Wanita lanjut usia dapat mengalami gejala jangka pendek dan gejala jangka panjang dari periode menopause. Gejala jangka pendek berupa keluhan vasomotor, psikologis, urogenital, dan kulit yang masih mudah diobati dengan TPH. Sedangkan gejala jangka panjang berupa osteoporosis dan penyakit kardiovaskuler serta komplikasinya. Pada keadaan tersebut selain membutuhkan TPH, juga tindakan medis lain yang memerlukan biaya yang mahal. Untuk wanita lanjut usia tanpa gejala, perlu kontrol teratur atau perlu dipikirkan pemberian TPH untuk pencegahan.
Gejala jangka pendek dan jangka panjang dapat dicegah dengan pengobatan non hormonal maupun hormonal sejak awal dengan mempertimbangkan cost effectivenessnya. Pengobatan non hormonal dianjurkan untuk hidup teratur, makan teratur dengan diet yang sehat, bebas rokok, kopi, aktivitas fisik, mengendalikan psikis dan tetap menjalankan aktivitas seksual.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kandungan, cetakan 2, 1999 . Yayasan Bina Pustaka Sarworno Prawiroharjo

Tjokronegoro Arjatmo , Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, cetakan 3, 2001 Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Chesnut, H. C , Prisiple of Geriatric Medicine and Gerontology, Second Edition, 1990

John J. Sciarra, Gynecology And Obstretrics

http://www.emedicine.com

http://www.Mayoclinic.com

Hardywinoto, Dr , SKM , Setiabudi Toni, Phd, Panduan Gerontoroli, cetakan 2 , PT Gramedia pusaka utama Jakarta, 2005

Pramono Noor, Upaya Meningkatkan Kualitas Hidup Wanita Lanjut Usia , Universitas Diponegoro, 1998

Martowijono Harsono, Problema Wanita Menghadapi Menopause , 1989, Panitia symposium Problema Wanita Menghadapi Menopause Rumah sakit Pusat Pertamina, 1989

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *