Laporan Pendahuluan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TUMOR KANDUNG KEMIH
Oleh : Subhan, S.Kep
Konsep Dasar
I. Pengertian.
Tumor atau karsinoma ini lebih sering mengenai laki-laki dengan perbandingan 2,7 : 1. Biasanya dijumpai sebagai tumor superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis, namun rekurensinya tinggi. Merupakan tumor maligna kedua pada system genitourinary.
II. Etiologi.
Terjadinya tumor ini dihubungkan dengan kebiasaan merokok, pemakaian zat pemanis buatan, penggunaan siklofosfamid, trauma fisis sepeti infeksi, instrumentasi dan batu, kontak lama dengan zat kimia pewarna, bahan-bahan karet dan kulit. Zat karsinogen yang dipikirkan terdapat pada perokok adalah alfa dan beta naftilamin sedangkan pada industri adalah benzidin, beta-naftilamin dan 4-aminobefinil.
III. Jenis histology.
Jenis histology yang terbanyak adalah karsinoma sel transisional (90 %), sedangkan jenis lain yaitu karsinoma sel skuamosa (5-10%), mixed carcinoma (4-6 %), adenoma (<2%), undifferentiated carcinoma dan sangat jarang dijumpai adalah adenoma, tumor karsinoid, karsinosarkoma, melanoma, feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, hemangioma, sarcoma osteogenik dan miosarkoma.
IV. Patofisiologi.
Sel tumor transisional invasi ke dinding kandung kemih. Invasi ke lamina propia dan merusak otot sebelum masuk ke lemak perivesikal dan organ lain lainnya. Penyebaran secara hematogen atau limfatogenous menunjukkan metastasis tumor pada kelenjar limfe regional, paru, tulang dan hati.
Stadium (staging) tumor kandung kemih penting untuk menentukan program pengobatan. Klasifikasiny adalah sebagai berikut :
Ta : tumor terbatas pada epithelium.
Tis : karsinoma in situ
T1 : tumor sampai dengan lapisan subepitelium.
T2 : tumor sampai dengan lapisan otot superficial.
T3a : tumor sampai dengan otot dalam
T3b : tumor sampai dengan lemak perivesika.
T4 : tumor sampai dengan jaringan di luar kandung kemih : prostate, uterus, vagina, dinding pelvis dan dinding abdomen.
V. Manifestasi klinis.
Keluhan yang paling utama adalah hematuri (85-90%) baik mikroskopis maupun makroskopis tanpa disertai rasa nyeri dan intermiten. Pada masa sebagian kecil pasien dapat dijumpai keluhan iritasi buli seperti frekuensi, urgensi dan disuria. Keluhan obstruksi juga dapat ditemukan bila tumor menyumbat muara uretra interna leher kandung kemih. Keluhan lanjut adalah nyeri tulang bila terjadi metastase ke tulang atau sakit pinggang bila metastasi retroperitoneal atau obstruksi ureter juga dapat ditemukan.
Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai kelainan. Penebalan dinding kandung kemih atau terabanya massa tumor baru diodapatkan dengam perabaan bimanual.
VI. Pemeriksaan penunjang dan hasil.
1. Pemeriksaan laboratorium rutin.
Biasanya tidak ditemukan selain hematuri. Anemia bila ada perdarahan kronis atau pendesakan sel metastasi ke sumsum tulang, sedangkan uremia dapat dijumpai bila tumor menyumbat muara ureter baik karena obstruksi ataupun limfadenopati.
2. Pemeriksaan radiology.
Dilakukan foto polos abdomen, IVP dan foto thoraks.
3. Sistoskopi dan biopsy.
Pada persangkaan tumor kandung kemih maka pemeriksaan sistoskopi adalah mutlak dilakukan, bila perlu dilakukan CT-scan.
VII. Penatalaksanaan medis.
Pada pasien dengan tumor superficial hanya menjalani dengan pengobatan TUR (disertai atau tidak disetai kemoterapi intravesika), control sistoskopi berkala mutlak dilakukan. Sedangkan pasien yang menjalani pengobatan dengan sistektomi radikal dilakukan foto thoraks berkala.
Ringkasnya penatalaksanaan tegantung stadium tumor, yakni :
Tis : TUR diikuti imunoterapi/BCG intravesika.
Ta (single, tidak rekurens : TUR
Ta (ukuran besar, multiple, : TUR diikuti kemoterapi atau imunoterapi
rekurens intravesika
T1 : TUR diikuti kemoterapi/imunoterapi intra
vesika
T2-T4 : – sistektomi radikal
– kemoterapi neoajuvan diikuti sistektomi rad.
– sistektomi rad. diikuti kemoterapi ajuvan
– kemoterapi neoajuvan diikuti kemoterapi dan
radiasi secara bersamaan.
T apapun dengan N+, M+ : kemoterapi sistemik diikuti pembedahan atau
radiasi paliatif
Asuhan Keperawatan.
I. Pengkajian.
1. Hematuri : adanya darah dalam urine yang dapat dilihat di sertai nyeri atau disuria.
2. Gangguan pola BAK : frekuensi kurang dari 2 jam dan urgensi dengan atau tanpa inkontinensia.
3. Nyeri : panggul nyeri karena obstruksi ureter atau metastase retroperitoneal, nyeri tulang kronis karena metastase tulang.
4. Limfadenopati : pemebsaran kelenjar limfe pelvis.
5. Massa abdomen : hepatomegali.
II. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan tumor kandung kemih atau ca buli dan reseksi intravesika atau kemoterapi.
2. Nyeri berhubungan dengan obstruksi urine dan metastasi retroperitoneal atau tulang.
3. Gangguan perfusi jaringan : perifer, kandung kemih berhubungan dengan kanker kandung kemih atau efek radioterapi.
4. Cemas berhubungan dengan prognosis tumor kandung kemih pada tahap lanjut.
III. Perencanaan Keperawatan.
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan tumor kandung kemih atau ca buli dan reseksi intravesika atau kemoterapi.
Pola eliminasi BAK kembali normal atau pasien mempertahankan pola BAK secara teratur, kandung kemih kosong dengan kriteria tidak ada nyeri iritasi saat BAK. 1. Jelaskan pada pasein bahwa urgensi atau frekuensi disebabkan oleh tumor kadnung kemih.
2. Anjurkan pasien mempertahankan intake cairan yang adekuat (1500 ml).
3. Atur dan ajarkan pasien pmberian obat analgesik atau antispasmodik, antikolinergi sesuai pesanan.
4. Ajarkan pasien untuk BAK sesuai jadwal (+ 2) jam.
5. Jelaskan pada pasien pengaturan kemoterapi intravesikal atau sistemik imunoterapi yang akan menyebabkan gejala iritasi saat BAK. Yakinkan bahwa efek ini bersifat transient. Tumor kandung kemih menyebabkan iritasi dinding vesika sehingga terjadi frekuensi dan urgensi serta inkontinensia.
Cairan menghilangkan gejala iritasi dengan mengeluarkan sedimen/endapan dari kandung kemih dan mengurangi bakteriuria
Analgesik mengurangi gejala iritasi kandung kemih yang tidak jelas dan antispasmodik mngurangi gejala iritasi saat BAK dan menghambat kontraksi kandung kemih yang tidak stabil.
Jadwal waktu BAK digunakan atau tanpa pengobatan aantispasmodik untuk mengosongkan kandung kemih sebelum volume kandung kemih mencapai ambang batas.
Kemoterapi intravesikal membunuh neoplastik dan beberapa sel normal menyebabkan dinding kandung kemih mengalami peradangan sehingga terjadi frekuensi, urgensi dan inkontinensia pada beberapa pasien.
Nyeri berhubungan dengan obstruksi urine dan metastasi retroperitoneal atau tulang.
Nyeri dapat hilang dengan kriteria melaporkan nyeri panggul hilang atau berkurang, foto rontgen tidak ada obstruksi, melaporkan nyeri tulang tidak ada. 1. Kaji nyeri : karakteristik, intensitas, lamanya dan faktor yang mempengaruhi dan menghilangkannya.
2. Persiapkan pasien untuk dilakukan reseksi tumor kandung kemih atau sistektomi sebagian atau radikal sesuai order.
3. Atur pemberian kemoterapai atau radioterapi sesuai order.
4. Atur dan ajarkan pasien pengaturan anlgesik atau narkotik untuk nyeri.
5. Beri kompres panas pada daerah yang tidak nyaman.
6. Gunakan terapi non farmakologis untuk menghilangkan nyeri seperti batasi pergerakan yang berlebihan dan posisi untuk meningkarkan kenyamaan. Nyeri panggul disebabkan oleh obstruksi yang terjadi pada satu sisi, nyeri tidak hilang dngan perubahan posisi atau istirahat.
Reseksi tumor kandung kemih menghilangkan nyeri pannggul karena sumber obstruksi dikeluarkan.
Kemoterapi atau radioteapi menghilangkan nyeri tulang dengan mengurangi atau menghilangkan tumor metastase. Terapi bisa menghilangkan nyeri panggul melalui atau dengan cara mengurangi ukuran tumor sehingga dengan begitu menghilangkan obstruksi.
Pemanasan lokal bisa menghilangkan ketidaknyamanan sehubungan dengan obstruksi.
Meningkatkan kenyamanan dan menghilangkan nyeri.
Gangguan perfusi jaringan : perifer, kandung kemih berhubungan dengan kanker kandung kemih atau efek radioterapi.
Hematuri hilang dengan kriteria tidak ada darah dalam urine pada urinalisis atau secara visual. 1. Ajarkan pasien memonitor urinenya dan segera lapor dokter atau perawat jika terjadi perdarahan yang berlebihan.
2. Ajarkan untuk membedakan urin yang mengandung darah yaitu berwarna pink dan darah segar yang berwarna merah terang.
3. Persiapkan pasien untuk dilakukan sistogram
4. Monitor pasien setelah dilakukan tindakan seperti hematuri, urine, Hb, Ht, dan tanda vital, persiapkan pasien untuk pemberian formalin 1-10 % secara intravesikal dibawah anastesi umum atau regional.
Hematuri bisa tejadi pada pasien dengan ca buli dan setelah TUR serta kemoterapi intravesikal.
Urine warna pink terjadi setelah kemoterapi atau reseksi, darah merah terang indikasi perdarahan yang berlebihan.
Sistogram untuk mendeteksi refluks vesika ureter.
Larutan formalin 1-10% dipersiapkan dari gas formalin 37 % dalam air steril.
Cemas berhubungan dengan prognosis tumor kandung kemih pada tahap lanjut.
Klien dapat mengurangi rasa cemasnya dengan kriteria rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif, menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
1. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
2. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
3. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
4. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
5. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
6. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
7. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
8. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
Dapat menurunkan kecemasan klien.
Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
Daftar Pustaka
Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs Approach,J.B. Lippincott Company, London.
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.
Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN TN. S. DENGAN CA BULI
DI RUANG BEDAH D RSDS SURABAYA
TANGGAL 02 – 04 JANUARI 2002
Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Tn. S. (Laki-laki, 82 tahun).
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin (Duda)
5. Pendidikan/pekerjaan : SR/pensiunan TNI
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Kertosono
8. Kiriman dari : RSU Kertosono
B. Penanggung jawab pasien :
Pasien sendiri dibantu anak-anaknya.
II. Alasan masuk rumah sakit
A. Alasan dirawat : tidak bisa buang air kecil selama 1 hari, keluar disertai nyeri dan darah.
B. Keluhan utama : nyeri. Penyebab tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bila bergerak dan usaha yang dilakukan adalah diam. Nyeri dirasakan seperti terbakar, pasien meringis bila ditekan. Skala nyeri adalah 5 dari skala nyeri 5. Kapan timbulnya tidak tentu dan sering dimana tiba-tiba terjadi nyeri.
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita BPH dan pernah dirawat di RSDS Surabaya tahun 1992. Tindakan yang pernah dilakukan adalah TURP dan herniotomi. Penyebab tidak diketahui, riwayat alergi seperti obat dan makanan tidak ada.
B. Riwayat kesehatan sekarang : sejak 1 hari yang lalu (tanggal 15 Desember 2001) pasien tidak bisa BAK dan kalau BAK nyeri dan disertai darah. Oleh keluarga dibawah ke rumah sakit Kertosono, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Sotomo Surabaya. Tanggal 16-12-2001 dilakukan evakuasi cloting.
C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
IV. Informasi khusus
A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji
V. Aktivitas hidup sehari–hari :
Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan minum
1. Nutrisi
2. Minum
Pola makan 3 kali/hari tidak ada kelainan dalam hal makan.
Minum air putih dengan jumlah tidak tentu.
Pola makan 3 kali/hari, namun tidak ada napsu makan, karena mual dan kadang muntah, makan hanya 2 sendok.
Minum air putih 2-3 gelas.
B. Eliminasi BAB tidak ada kelainan. BAK kadang sukar dan nyeri. Sejak masuk BAB tidak ada masalah. BAK lewat dower kateter. Nyeri saat ditekan pada kandung kemih. Dan dilakukan spoeling, warna keruh, kadang keluar bekuan darah (cloting).
C. Istirahat dan tidur Istirahat dilakukan pada siang jam 13.00 – 16.00. Tidur dilakukan pada malam hari setelah menonton tv yaitu jam 21.00 – 06.00. Pasien hanya di tempat tidur saja (istirahat dan tidur). Saat mengantuk pasien tidur. Kalau tidak pasien hanya baring-baring karena kelemahan.
D. Aktivitas Pasien tidak bekerja, hanya bermain dengan buyutnya. Pasien tidak bisa melakukan aktivitas harian (ADL) karena selain terpasang kateter dan spoeling, juga kelemahan otot, sehingga semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat.
E. Kebersihan diri Pasien mampu mandi, menggosok gigi, mencuci rambut sendiri. Tidak ada hambatan dalam melakukan aktivitas. Semua kegiatan dibantu oleh perawat dan keluarga : mandi, makan, kebersihan diri, memberi posisi, minum.
F. Rekreasi Pasein senang menonton tv dan mendengar radio. Tidak dapat dilakukan.
VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien dan keluarga mengatakan penyakit ini karena pasien sudah tua dan pernah menderita sakit yang gejalanya mirip mungkin kambuh. Konsep diri : dirasakan peran sebagai kepala keluarga, ayah tidak terpengaruh karena semuanya sudah besar. Body image, pasien mengatakan ia sudah tua jadi tidak memikirkan hal itu lagi. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaannya sekarang. Mekanisme koping adalah diam saja.
B. Sosial : hubungan antar keluarga baik dimana anak dan cucunya menjaga dan merawat pasien secara bergantian. Ada perhatian terhadap lawan bicara.
C. Spiritual : di rumah sakit pasien tidak melakukan sholat, hanya berdoa dalam hati.
VII. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : pasien sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 150/100 mmHg, N 120 x/menit, S 39 0C, RR 26 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit bersih.
2. Rambut. Rambut lurus, nampak bersih, semuanya sudah uban/memutih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, refleks cahaya mata positif, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran. fungsi pendengaran normal tapi agak menurun.
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies. Lidah tidak hiperemik serta tidak ada peradangan pada faring. Sebagian besar gigi sudah tanggal.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Ada murmur pada aorta dan ics IV kanan.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 20 X/menit.
10. Repoduksi.
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Ekstremitas teraba hangat.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.
VIII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
Tanggal 02-01-2002 : Darah lengkap : Hb 14,7 gr/dl, Leukosit 27,1 x 10 9/L, Eritrosit 5,06 juta, Hct. 41,2 %, MCV 81,4 MCH 29,1 MCHC 35,7, thrombosit 367, diff. : eosinofil (–), basofil (–), stab (4), segmen (90), lymfosit 6, monosit (–), LED 41 mm/jam.
B. EKG/USG/IVP :
Radiologi : tanggal 16-12-2001 : hidronefrosis ringan dekstra dan hidronefrosis sedang sinestra, kista sinestra.
C. Endoskopi :
PA/sitologi urine : tanggal 24-12-2001 : nampak sel-sel mencurigakan ganas.
Terapi : tanggal 02–01–2002 : Amysilin 4X1 gram/iv, Gentamisin 2X80 mg/iv, Captopril 3 X 25 mg, Kalnex 3 X 1 gram, infuse RL 15 tetes/menit.
Analisa data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif :
Pasien dan keluarga mengatakan lemah, lelah, tidak bisa melakukan aktivitas.
Obyektif :
Keadaan umum lemah, pucat, ADL dibantu, pasien totaly care, terpasang infus, spoeling NaCl 0,9%, dower kateter.
2. Subyektif :
Keluarga mengatakan pasien tidak ada napsu makan, saat menelan mual dan muntah, tidak bisa menghabiskan porsi yang disiapkan.
Obyektif :
Lemah, menghabiskan 2 sendok makan, dari porsi yang disiapkan, lemah, holitosis, konjungtiva anemis, pucat, lemah dan lesu.
3. Subyektif :
Pasien mengatakan daerah symfisis sakit, angka 5 pada skala nyeri 5, nyeri seperti terbakar.
Obyektif :
Memegang-megang daerah yang sakit, kandung kemih datar, nadi 120 X/menit, RR 26X/menit, hasil sitologi/PA urine nampak sel-sel mencurigakan ganas.
4. Subyektif :
Pasien mengatakan badannya panas.
Obyektif :
Teraba hangat, akral hangat, N 120 x/menit, S 39 0C, RR 26 X/menit, leukosit 27,1 X 109/L, post evakuasi cloting.
Tidak toleransi terhadap aktivitas
Resiko tinggi
nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Hipertermi
Kelemahan
Intake yang tidak adekuat
Adanya sel ganas pada kandung kemih
Infeksi sekunder akibat penurunan sistem kekebalan tubuh.
Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya sel ganas pada kandung kemih.
2. Hipertermi berhubungan dengan infeksi sekunder akibat penurunan sistem kekebalan tubuh.
3. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum
4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya sel ganas pada kandung kemih.
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria
skala nyeri 1-2, tidak meringis, tidak ada nyeri tekan setelah 2 hari perawatan 1. Kaji nyeri pasien dan anjurkan untuk menjelaskan nyerinya.
2. Jelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dialaminya.
3. Anjurkan untuk menggunakan relaksasi, imagery
4. Kolaborasi pemberian analgesik.
5. Kompres panas pada daerah yang tidak nyaman.
6. Gunakan terapi non farmakologis untuk menghilangkan nyeri seperti batasi pergerakan yang berlebihan dan posisi untuk meningkarkan kenyamaan. Menentukan tngkat nyeri dan toleransi pasien terhadap nyeri yang dialami
Nyeri pasien ca buli umumnya merupakan nyeri kronik.
Meningkatkan relaksasi dan perasaan untuk mengontrol nyeri.
Mengurangi nyeri
Pemanasan lokal bisa menghilangkan ketidaknyamanan sehubungan dengan obstruksi.
Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi nyeri.
Hipertermi berhubungan dengan infeksi sekunder akibat penurunan sistem kekebalan tubuh.
Suhu tubuh akan kembali normal, keamanan dan kenyaman pasien dipertahankan selama pengalaman demam dengan kriteria suhu antara 366-373 0C, RR dan Nadi dalam batas normal, pakaian dan tempat tidru pasien kering, kulit dingin dan bebas dari keringat yang berlebihan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Monitor tanda vital tiap 2 jam
3. Kompres dingin pada daerah yang tinggi aliran darahnya
4. Atur cairan iv sesuai order atau anjurkan intake cairan yang adekuat.
5. Atur antipiretik, jangan berikan aspirin Infeksi pada umumnya menyebabkan peningkatan suhu tubuh
Deteksi resiko peningkatan suhu tubuh yang ekstrem, pola yang dihubungkan dengan patogen tertentu, menurun idhubungkan denga resolusi infeksi
Memfasilitasi kehilangan panas lewat konveksi dan konduksi
Menggantikan cairan yang hilang lewat keringat
Aspirin beresiko terjadi perdarahan GI yang menetap.
Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan.secara umum Pada saat akan pulang pasien sudah mampu berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas. 1. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas
2. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu istirahat.
Respon bervariasi dari hari ke hari
Mengurangi kebutuhan energi
Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.
Setelah satu minggu perawatan pasien mempunyai intake kalori dan protein yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya dengan kriteria pasien makan TKTP, menghabiskan porsi yang disiapkan, tidak mual dan muntah 1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.
2. Monitor intake dan ouput
3. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.
4. Anjurkan oral hygiene sebelum makan.
5. Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut
Menentukan data dasar
Meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien
Mengurangi anoreksia
Memeunhi kebutuhan nutrisi yang kurang
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa kep. Hari/tanggal
(jam) Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
1. Rabu, 02 – 01- 2002
08.00
1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya : nyeri skala 5, merasa terbakar
2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dialaminya.
3. Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi : menarik napas dalam
Jam 13.00
S : mengatakan nyeri, skala 5.
O: meringis, N 100 X/menit, RR 13 X/menit, meringis
A : nyeri tidak berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
2. 10.00 1. Memonitor tanda-tanda infeksi : nyeri pada kandung kemih, kemerahan, panas
2. Memonitor tanda vital
3. Memberi kompres dingin pada aksila
4. Menganjurkan intake cairan yang adekuat 2 l/hari.
5. Memberi minum parasetamol 1 tablet Jam 13.00
S : mengatakan badan terasa hangat
O: bed rest, lemah, pucat, T 150/90 mmHg, N 100 X/menit, RR 13 X/menit, S : 38 C, akral hangat, keringat banyak
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
3. 08.00 1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang infus, nyeri, meringis, tidak dyspnea
2. Membantu menyiapkan makan bagi pasien Jam 13.15
S : mengatakan lemah.
O: terpasang infus, dower kateter, bed rest, lemah, pucat.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 11.00 1. Menganjurkan oral hygiene sebelum makan yaitu kumur-kumur.
2. Menganjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
Jam 13.30
S : keluarga mengatakan makan hanya 2 sendok, tidak ada napsu makan, muntah 1 kali
O: lemah, pucat
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Kamis, 03-01-2002
10.30 1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya : nyeri skala 3, merasa terbakar
2. Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi : menarik napas dalam
Jam 13.00
S : mengatakan nyeri, skala 3.
O: meringis, N 80 X/menit, RR 15 X/menit, meringis
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
2. 11.00 1. Memonitor tanda-tanda infeksi : nyeri berurang, kemerahan, panas berkurang
2. Memonitor tanda vital
3. Menganjurkan intake cairan yang adekuat 2 l/hari Jam 13.30
S : mengatakan tidak panas
O: akral dingin, keringat banyak, S 37 C, N 120 X/menit
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan
3. 10.30 1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang infus, nyeri, meringis, tidak dyspnea, terpasang dower kateter dan spoeling NaCl 0,9 %
2. Membantu menyiapkan makan bagi pasien.
3. Membantu memberi posisi semi fowler Jam 13.30
S : mengatakan lemah.
O: terpasang infus, dower kateter, bed rest, lemah, pucat.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4.
12.00 1. Menganjurkan oral hygiene yaitu kumur-kumur.
2. Menganjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.
Jam 13.00
S : keluarga mengatakan makan hanya 8 sendok, napsu makan meningkat, tidak muntah
O: lemah, pucat
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Jumad, 04 –01 -2002
16.00 1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya : nyeri skala 2
2. Menganjurkan untuk mempertahankan tindakan sebelumnya bila terjadi nyeri yaitu relaksasi
Jam 20.00
S : mengatakan nyeri, skala 2.
O: tenang, tidak nyeri tekan
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri menignkat
3.
17.30
1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang infus, nyeri, meringis, tidak dyspnea, terpasang dower kateter dan spoeling NaCl 0,9 %
2. Membantu menyiapkan makan bagi pasien.
3. Membantu memberi posisi miring kanan Jam 20.00
S : mengatakan lemah.
O: terpasang infus, dower kateter, bed rest, lemah, pucat.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4.
17.00 1. Membantu oral hygiene : kumur-kumur.
2. Menganjurkan untuk mempertahankan pemberi makanan ringan sedikit tapi sering.
Jam 20.00
S : keluarga mengatakan makan ½ porsi, napsu makan meningkat, tidak muntah
O: lemah, pucat
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan