DEFINISI / PENGERTIAN
Hemofilia  adalah  kelainan  perdarahan  kongenital  terkait  kromosom  X  dengan  frekuensi  kurang lebih  satu  per  10.000  kelahiran. Hemofilia  disebabkan  oleh  defisiensi  faktor  koagulasi  VIII  (FVIII)  (Hemofilia  A) yaitu 85% atau  faktor  IX (FIX)  (Hemofilia  B)  15% yang  berkaitan  dengan  mutasi  gen  faktor  pembekuan. Hemofilia bisa disebabkan rendahnya jumlah faktor pembekuan ataupun pembentukan faktor pembekuan yang tidak komplit.  Penderita hemofilia dapat mengalami perdarahan yang lebih lama dibandingkan orang normal setalah mengalami luka atau kecelakaan. Perdarahan bahkan juga bisa terjadi di dalam tubuh khususnya di persendian (lutut, tumit dan siku).4,5

HEMOFILIA A DAN B
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : 2,6,7
1.      Hemofilia A merupakan suatu penyakit herediter yang disebabkan karena kelainan gen faktor VIII yang mengakibatkan rendahnya kadar serta aktivitas faktor VIII yang selanjutnya menyebabkan perdarahan yang sulit berhenti. Hemofilia A merupakan bentuk yang paling sering dijumpai (80-85%). Prevalensinya adalah 1:10.000 kelqhiran bayi laki-laki. Derajat beratnya sangat tergantung pada kadar faktor VIII dalam tubuh. Hemofilia A juga disebut sebagai:
·         Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.
·         Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

2.      Hemofilia B prevalensi hemofilia B adalah 15-20 %. Disini terjadi defisiensi faktor IX yang berhubungan dengan pemanjangan aPTT, namun PT dan Thrombin time dalam batas normal. yang dikenal juga dengan nama :
·         Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada
·         Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah

PATOFISIOLOGI
Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang disebabkan defek pada gen yang menentukan bagaimana tubuh membuat faktor pembekuan darah VIII dan IX. Gen ini terletak pada kromosom x. Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2).  Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.2,4

a.       Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.
b.      Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.       Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.      Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang – benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1

a.             Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.
b.            Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.             Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.            Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 2

PREVALENSI
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi sekurang – kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun pertama kelahirannya. Bukti klinis terbaru menunjukkan bahwa insidesi hemofilia dapatan telah baik telah diremehkan atau di under diagnosis di masa lalu.2, 5

TINGKATAN HEMOFILIA
Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :2,6
Klasifikasi
Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah
Berat
Kurang dari 1% dari jumlah normalnya
Sedang
1% – 5% dari jumlah normalnya
Ringan
5% – 30% dari jumlah normalnya

Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang – kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.2,6
Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.2,6
Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.2,6

DIAGNOSIS HEMOFILIA
Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan  riwayat:5,7
·         Mudah memar  pada masa  kanak-kanak;
·         Perdarahan spontan  (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan
·         Perdarahan  eksesif setelah  trauma  atau  pembedahan.
Meskipun  riwayat  perdarahan  biasanya  dialami  sepanjang  hidup,  beberapa  anak  dengan  hemofilia  berat mungkin  tidak mengalami gejala perdarahan sampai usia 1  tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan  menjalani  kehidupannya.  Pasien  dengan  hemofilia  ringan  mungkin  tidak  mengalami  perdarahan berlebihan  kecuali mengalami  trauma  atau menjalani  pembedahan.5,7
·         Biasanya  terdapat  riwayat  perdarahan  pada  keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis  kelamin pria pada pihak ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3 dari  seluruh  pasien mungkin  tidak memiliki  riwayat  keluarga  untuk  kelainan ini.
·         Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan  activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat  dan moderat  namun  bisa  tidak  ada  pemanjangan  pada  hemofilia  ringan.  Diagnosis  definitif tergantung  pada  pemeriksaan  faktor  untuk menunjukkan adanya  defisiensi FVIII atau  IX.
·         Derajat  beratnya  manifestasi  perdarahan  pada  hemofilia  biasanya  berkaitan  dengan  kadar  faktor pembekuan  seperti  yang  ditunjukkan  dalam  tabel  berikut.

Tes skrining
Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit, BT, PT, dan aPTT. Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat tabel di bawah). Tes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2 antiplasmin, PAI-1).5,6,7,8

Pemeriksaan faktor
Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:5,7
a.         Untuk menentukan diagnosis
b.        Untuk memonitor terapi
–       Monitoring laboratorik untuk konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kadar faktor pembekuan sebelum dan setelah infusi.
–       Jumlah aktual dari faktor pembekuan yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam kadar darah. Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.
–       Pemulihan yang lebih lambat dari yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.
b.        Untuk menguji kualitas kriopresipitat
–       Pengecekan konsentrasi FVIII yang ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini sangat membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit per kantong.
c.         Untuk mendeteksi karier
–            Analisis fenotip atau genetik dari karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak laboratorium.
–       Dalam kasus analisis fenotip, rasio faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand (VIII:C/VWF:Ag) normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7 memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini harus diulang sebelum diagnosis dipastikan.
–       Karena beberapa karier obligat dapat memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa mendeteksi karier hemofilia secara fenotip pada semua kasus.
–       Oleh karena itu, tes genotip merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkan analisis linkage atau identifikasi mutasi secara langsung.

MANIFESTASI PERDARAHAN PADA HEMOFILIA5,6

KOMPLIKASI KRONIK DARI HEMOFILIA5,6
·           Komplikasi  muskuloskeletal:
–                                            Artropati  hemofilik  kronik;
§   Sinovitis kronik;
§   Artropati  yang menyebabkan  deformitas;
–                                            Kontraktur;
–                                            Pembentukan pseudotumor  (jaringan lunak dan  tulang);
–       Fraktur;
·           Inhibitor terhadap FVIII/ IX;
·           Infeksi  terkait  transfusi  pada  orang  dengan  hemofilia:
–                                            Human immunodeficiency  virus  (HIV)
–                                            Virus Hepatitis B  (HBV);
–                                            Virus Hepatitis C  (HCV);
–                                            Virus Hepatitis A  (HAV);
–                                            Parvovirus B19;
–                                            Lain-lain.

KARIER
Karena  merupakan  kelainan  terkait  kromosom  X,  penyakit  ini  biasanya  mengenai  laki-laki,  sedangkan perempuan adalah  karier. Kebanyakan  karier  bersifat  asimptomatik. Beberapa  karier  dapat  memiliki  kadar  faktor  pembekuan  dalam  rentang  hemofilia  –  kebanyakan pada kategori ringan – namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderat atau  berat  inaktivasi  kromosom  X  yang  ekstrim. Karier dengan kadar faktor dalam rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi perdarahan yang setara  dengan  derajat  defisiensi  faktor  pembekuannya,  terutama  selama  trauma  dan  pembedahan. Menoragia merupakan manifestasi umum pada mereka dengan kadar faktor yang signifikan rendah (<  30%).  Pil KB  dan  agen  antifibrinolitik  berguna  untuk mengendalikan  gejala. Karier  hemofilia  sebaiknya  dikategorikan  sebagai  hemofilia  dengan  derajat  berat  yang  sesuai  dan ditatalaksana  menurut  kategori  tersebut. Kerabat  dekat  perempuan  (ibu,  saudara  perempuan,  dan  anak  perempuan)  dari  seseorang  dengan hemofilia  harus  diperiksa  kadar  faktor  pembekuannya,  terutama  sebelum  prosedur  invasif atau jika ada gejala.5,8 PENATALAKSAAAN HEMOFILIA Prinsip Perawatan Prinsip  umum  perawatan  untuk  penatalaksanaan  hemofilia meliputi  berikut ini:5,6,8 ·           Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan. ·           Perdarahan akut harus diterapi  sedini mungkin  (jika mungkin dalam dua jam). ·           Terapi  di  rumah  seharusnya  digunakan  hanya  pada  kasus  perdarahan  ringan/moderat  yang  tidak disertai  komplikasi. ·           Semua perdarahan  berat harus ditangani di dalam  klinik atau  rumah  sakit. ·           Penggantian konsentrat faktor pembekuan sebaiknya diberikan untuk mencapai kadar faktor  pembekuan  yang  diinginkan   sebelum  dilakukan  prosedur  invasif. ·           Sebisa mungkin,  pasien  harus menghindari  trauma  dengan menyesuaikan gaya  hidupnya. ·           Pasien  harus  dinasehati  untuk  menghindari  penggunaan  obat-obatan  yang  mempengaruhi  fungsi trombosit,  terutama  asam  asetil  salisilat  (ASA)  dan  anti  inflamasi  non  steroid  (NSAID),  kecuali beberapa inhibitor COX-2. Penggunaan paracetamol/acetaminofen adalah alternatif  analgesia  yang aman. ·           Injeksi intramuskuler,  flebotomi  yang  sulit, dan  pungsi arteri  harus  dihindari. ·           Latihan  secara  rutin harus dianjurkan untuk meningkatkan  kekuatan otot, melindungi  sendi,  serta meningkatkan  kebugaran. ·           Olahraga  kontak  harus  dihindari,  namun  berenang dan  bersepeda  dengan  pakaian  yang  sesuai diperbolehkan. Penatalaksanaan perdarahan Selama episode perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan dan  terapi harus diberikan  secara dini.5,6,8,9 ·           Pasien  biasanya mengenali  tanda-tanda  awal  perdarahan  bahkan  sebelum  manifestasi  dari  tanda-tanda  fisik mereka  seringkali  mengalami  ‘aura’  atau  sensasi  kesemutan.  Tindakan  untuk menghentikan perdarahan lebih dini pada fase ini akan menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan dan  lebih  sedikit  menggunakan  konsentrat  faktor  pembekuan. ·           Semua pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali,  yang menunjukkan diagnosis, berat hemofilia,  status  inhibitor,  tipe  produk  yang  dipakai,  serta  informasi  kontak  dari  dokter/klinik pemberi  terapi.  Ini  akan mempermudah  penatalaksanaan  pada  keadaan  emergensi  dan mencegah investigasi  yang  tidak  perlu. ·           Pada  episode  perdarahan  berat,  terutama  pada  kepala, leher,  dada,  dan  regio  abdomen  serta  gastrointestinal yang berpotensi mengancam jiwa,  terapi harus dimulai segera, bahkan sebelum kajian selesai  dilakukan. ·           Jika  perdarahan  tidak mereda, meskipun  telah  diberikan  terapi adekuat,  kadar  faktor   pembekuan harus dimonitor dan inhibitor harus diperiksa jika kadarnya  rendah. ·           Pemberian  desmopresin    dapat  meningkatkan  kadar  FVIII  cukup  tinggi  (2-8  kali  kadar semula)  pada  pasien-pasien  dengan  hemofilia A  derajat  ringan  sampai  sedang. Kadar Faktor Pembekuan Dan Durasi Pemberian Tabel 1A dan 1B menunjukkan kadar faktor plasma dan durasi penggantian yang umumnya direkomendasikan, yang mencerminkan berbagai praktek di beberapa negara dimana tidak ada hambatan sumber daya yang signifikan (1A) dan beberapa negara dimana produk terapi terbatas (1B).9,10,11 Penatalaksanaan tambahan Strategi-strategi  terapi  berikut  penting,  terutama  jika  konsentrat  faktor  pembekuan  terbatas  atau  tidak tersedia,  dan  dapat mengurangi jumlah  produk  terapi  yang  diperlukan.5,6,9,11 ·           RICE  (rest,  ice,  compression,  dan  elevation)  adalah  penatalaksanaan  tambahan  yang  penting  untuk perdarahan  pada  otot  dan  sendi  selain  meningkatkan  kadar  faktor  pembekuan  dengan  konsentrat faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapat diistirahatkan  dengan  pembebatan,  pemasangan  gips  atau  menggunakan  kruk  (crutch)  atau  kursi roda. Pemakaian  kantong  es  atau  dingin  berguna  untuk  mengurangi  inflamasi,  namun  es  harus dibungkus  handuk  dan  tidak  digunakan  secara  langsung  pada  kulit.  Direkomendasikan  agar  es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak dan nyeri berkurang. ·           Obat-obat  antifibrinolitik  (misalnya  asam  traneksamat,  asam  amino  kaproat  epsilon)  selama  5-10 hari  efektif sebagai  terapi  tambahan  untuk  perdarahan  mukosa  (misalnya  epistaksis,  perdarahan mulut)  dan  digunakan  untuk  mengurangi  penggunaan  produk-produk  koagulasi  pada  tindakan  ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan ginjal karena gumpalan yang tidak lisis di dalam pelvis renal dan ureter dapat berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan nefropati obstruktif. Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan dengan konsentrat kompleks  protrombin  baik  yang  teraktivasi  maupun  tidak  karena  potensi  komplikasi  trombotik. ·           Beberapa  inhibitor  COX-2  dapat  digunakan  untuk  inflamasi  sendi  setelah  perdarahan  akut  dan pada  artritis  kronik. Terapi di rumah Terapi di  rumah memungkinkan pasien memperoleh  terapi awal yang optimal. Strategi ini idealnya dapat dicapai  dengan  penyediaan  konsentrat  faktor  pembekuan  atau  produk  liofilik  lain  yang  aman  dan  dapat disimpan  di  dalam  kulkas  serta  mudah  disiapkan.  Namun,  terapi  di  rumah  dimungkinkan  pemberian kriopresipitat, dengan syarat pasien memiliki lemari pembeku yang sederhana namun dapat diandalkan di rumah  (ini  sulit  dilakukan).  Tetapi  konsentrat  faktor  pembekuan  tidak  boleh  beku. Terapi di rumah harus diawasi secara ketat oleh pusat perawatan komprehensif dan dimulai setelah diberikan  pendidikan  dan  cara  penyediaan  obat  yang  adekuat.  Sebuah  program  sertifikasi  dapat dikerjakan  dan  teknik  dimonitor  pada  kunjungan  secara  komprehensif. Pengajaran  harus  meliputi  pengenalan  perdarahan  dan  komplikasi  pada  umumnya,  perhitungan dosis,  penyediaan  obat,  penyimpanan  serta  pemberian  faktor  pembekuan, teknik  aseptik, cara melakukan pungsi  vena  (atau akses kateter  vena  sentral), pencatatan, dan juga penyimpanan yang sesuai,  pembuangan jarum  serta  penanganan  terhadap  tumpahan darah. Dorongan, dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan pengkajian kembali secara periodik  terhadap kebutuhan edukasional,  teknik, serta kepatuhan harus dilakukan. Program  resertifikasi  periodik  dapat  dilakukan. Pasien  atau  orang  tua  harus  mencatat  kejadian  perdarahan  yang  meliputi  tanggal  dan  lokasi perdarahan, dosis dan jumlah  produk  yang dipakai, juga  tiap efek  samping. Perawatan  rumah  dapat  dimulai  pada  anak-anak  muda  dengan  akses  vena  adekuat  dan  anggota keluarga  yang  sudah  dimotivasi  serta menjalani  pelatihan adekuat. Anak-anak  yang lebih  tua  dan remaja  dapat  belajar menginfus  sendiri  dengan  bantuan  keluarga. Alat  akses  vena  yang  diimplantasi  (Port-A-Cath)  dapat membuat  terapi injeksi  jauh  lebih mudah, namun,  berkaitan  dengan  infeksi  lokal  dan  trombosis.  Sehingga,  risiko  dan  keuntungan  harus dipertimbangkan  dan  didiskusikan  dengan  pasien  dan/atau  orang  tuanya.5,9,11 Profilaksis Profilaksis  adalah  pemberian  faktor  pembekuan  secara  teratur  untuk  mencegah  perdarahan  dan  harus menjadi  tujuan  dari  semua  program  perawatan  hemophilia. Tindakan  profilaksis  primer  diketahui  dari  pengamatan  bahwa  pasien  hemofilia  moderat  dengan kadar  faktor  pembekuan  >1%  jarang  mengalami  perdarahan  spontan  dan  memiliki  fungsi  sendi yang jauh lebih baik. Penggantian faktor pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna bahkan jika  kadar  faktor  tersebut  tidak  selalu  dipertahankan  di  atas  1%. Pada  pasien-pasien  dengan  perdarahan  berulang,  terutama  pada  sendi  tertentu  (sendi  target), profilaksis  sekunder  jangka  pendek  selama  4-8  minggu  dapat  digunakan  untuk  memutus  siklus perdarahan.  Ini  dapat  dikombinasikan  dengan  fisioterapi  intensif atau  sinoviortesis. Pemberian konsentrat faktor pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitas dengan  resiko  cedera  yang lebih  besar  untuk mencegah  perdarahan. Saat  ini,  protokol  profilaksis  yang  paling  umum  dianjurkan  adalah  infus  25-40  IU/kg  konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali seminggu untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara  yang  sama,  dan  rejimen  optimal  tetap  perlu  ditetapkan.  Berbagai  protokol  penggantian faktor  pembekuan  untuk  profilaksis  saat  ini  sedang  dievaluasi. Rejimen seperti itu pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan alat  akses  vena  yang  harus  dijaga  tetap  bersih  untuk  menghindari  komplikasi  infeksi  dan  dibilas secara  adekuat  setelah  pemberian  obat  untuk mencegah  pembentukan jendalan  darah.  Risiko  dan morbiditas yang berkaitan dengan alat-alat seperti itu harus dipertimbangkan  terhadap keuntungan dimulainya  profilaksis  secara  lebih  awal. Profilaksis  primer,  seperti  yang  dilakukan  sekarang,  adalah  terapi mahal  dan  dapat  dicapai  hanya jika sumber daya signifikan  tersedia di perawatan hemofilia,  seperti pada negara-negara maju, dan bagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat menjangkaunya. Namun, profilaksis telah terbukti mengurangi perdarahan sendi dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitas hidup. Sehingga, bersifat  efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya  tinggi yang berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan sendi. Studi-studi efikasi biaya dirancang untuk mengidentifikasi  dosis  minimum  yang  dibutuhkan  untuk  mengurangi  biaya  perawatan  dan memungkinkan  akses  terhadap  profilaksis  secara  lebih  luas.5,6,9,10

Pembedahan
Isu-isu  berikut  memiliki  kepentingan  utama  ketika  melakukan  operasi  elektif pada  seseorang  dengan hemofilia:5,8
·           Prosedur  bedah  harus  dilakukan  dalam  koordinasi  dengan  tim  yang  berpengalaman  dalam penatalaksanaan  hemofilia.
·           Prosedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan laboratorium adekuat untuk monitoring kadar  faktor  pembekuan  yang  andal.
·           Kajian  preoperatif harus meliputi  skrining inhibitor.
·           Pembedahan  harus  dijadwalkan lebih  dini  pada minggu  tersebut  dan lebih  dini  pada  hari  tersebut untuk mendapatkan  dukungan laboratorium  dan  bank  darah  secara  optimal jika  dibutuhkan.
·           Ketersediaan  jumlah  konsentrat  faktor  pembekuan  harus  dipastikan  sebelum  melakukan pembedahan  mayor  untuk  hemofilia.
·           Dosis  dan  durasi  konsentrat  faktor  pembekuan  tergantung  pada  tipe  operasi  yang  dilakukan

Inhibitor
Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan dalam penggunaan konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:5,8
·           Mayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini dalam 10-20 hari pertama paparan.
·           Pasien  yang  lebih  cenderung  memiliki  inhibitor  adalah  yang  punya  defek  gen  berat  seperti  delesi atau inversi  gen dan nonsense.
·           Inhibitor  mungkin  sementara  meskipun  penggantian  faktor  spesifik  dilakukan  terus  menerus, biasanya  jika  titer  rendah  (<  5  BU). ·           Pasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders) cenderung memiliki inhibitor persisten.
·           Jika  tidak  diterapi  untuk  jangka  waktu  lama,  kadar  titer  dapat  turun  namun  akan  ada  respon anamnestik  rekuren  dalam  3-5  hari  ketika  dipapar lagi.
·           Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau tiap 10-20 hari paparan dan bagi dewasa sesuai indikasi klinis.
·           Inhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul respon klinis suboptimal terhadap terapi yang adekuat.
·           Inhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan inhibitor  Bethesda, namun dapat diketahui dengan pemulihan yang buruk atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor pembekuan.

Penatalaksanaan perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam penatalaksanaan pasien-pasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam pusat-pusat tersebut. Pilihan produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan respon klinis terhadap produk dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar, jika mungkin, untuk menetralisasi inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan perdarahan. Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun titernya rendah dapat diterapi seperti pada keadaan emergensi, sampai terjadi respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah terapi lebih lanjut menggunakan produk-produk terapi.5,6
Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor tanpa pemberian terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia dengan inhibitor meliputi agen-agen bypass.

Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor
Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat, termasuk anafilaksis terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis, terutama yang dengan riwayat keluarga atau defek genetik yang menjadi predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik yang mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut namun tidak berat.5,8

Induksi toleransi imun
Pada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan eradikasi inhibitor dengan terapi induksi toleransi imun (ITI). Telah dicoba digunakan berbagai rejimen dengan dosis yang berbeda, namun masih perlu dicari dosis yang optimal. Sebelum terapi ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari produk FVIII untuk membuat titer inhibitor turun dan menghindari peningkatan anamnestik persisten. Tidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitian internasional sedang berjalan untuk membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kg setiap hari. Pengalaman dengan ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat terbatas. Prinsip terapi pada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan di atas, namun angka keberhasilan jauh lebih rendah, terutama pada orang yang inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik. Secara lebih jauh, pasien hemofilia B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapat mengalami sindroma nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada penghentian terapi ITI.5,8

Penggantian ke konsentrat-konsentrat baru
Bagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadian yang jarang, telah terjadi inhibitor dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnya diterapi. Pada pasien-pasien ini, inhibitor menghilang hanya setelah penarikan produk terkait. Oleh karena itu, penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu dimonitor untuk timbulnya inhibitor.5,11

Perawatan gigi
Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting untuk mencegah penyakit gusi. Gigi harus disikat paling tidak dua kali sehari untuk pengendalian plak. Sebaiknya menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride. Obat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi yang aman dan komprehensif. 5,6
Pedoman untuk terapi gigi reguler pada orang dengan kelainan perdarahan adalah sebagai berikut:5,6
·           Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan perdarahan dan juga edukasi mengenai seluk beluk gigi yang bersifat preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika gigi bayi mulai tumbuh.
·           Injeksi dalam, prosedur bedah  terutama yang melibatkan tulang (ekstraksi, gigi implan) atau blok anestesi lokal regional harus dilakukan hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat.
·           Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur bedah.
·           Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12 atau 13, untuk merencanakan di masa mendatang dan untuk memutuskan pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh overcrowding atau misplaced gigi molar ketiga atau gigi lainnya.
·           Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non bedah dapat dilakukan dengan perlindungan antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus dikonsultasikan dengan ahli hematologi sebelum dilakukan prosedur lain.
·           Untuk penderita hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan diperlukan sebelum operasi atau injeksi blok regional atau pembersihan karang.
·           Penggunaan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah ekstraksi gigi adalah metode yang aman dan murah untuk membantu mengendalikan perdarahan.
·           Perdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti NSAID lain seperti indometasin. Paracetamol/acetaminofen dan kodein adalah analgesik alternatif yang aman.
·           Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus harus dijalani selama 5-10 hari.
·           Setiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak harus selalu dilaporkan pada dokter gigi/ahli hematologi dengan segera.
·           Adanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan hemofilia sebaiknya tidak mempengaruhi akses ke perawatan gigi.
Semua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus diperhatikan. Orang dengan hemofilia atau kecenderungan perdarahan kongenital adalah kelompok prioritas untuk perawatan kesehatan mulut dan gigi, karena perdarahan setelah terapi gigi dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki kepentingan yang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga untuk menghindari bahaya pembedahan.

Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia
Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik untuk mengurangi resiko perdarahan. Hindari penggunaan ekstraksi forseps atau vakum pada persalinan pervaginam, dan prosedur-prosedur invasif pada janin, seperti pengambilan sampel darah kulit kepala serta elektroda internal pada kulit kepala janin. Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%), penggantian faktor pembekuan dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif, termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya meningkat hingga rentang normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian faktor pembekuan harus direncanakan pada periode prenatal.5,8

Vaksinasi
Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus mendapat vaksin secara subkutan bukan intramuskuler. Poin-poin berikut harus dipertimbangkan:5,8
·         Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari pada mereka dengan infeksi HIV.
·         Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi vaksin pneumokokus dan influenza tahunan.
·         Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang dengan hemofilia dan lebih baik diberikan secara subkutan daripada injeksi intramuskuler.
·         Anggota keluarga pasien yang menderita hemofilia juga harus mendapat vaksinasi, namun hal ini kurang penting bagi mereka yang menggunakan produk virus tidak aktif.