BAB IX
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat:
1. Memahami gangguan sistem kardiovaskular pada lansia
Mengetahui permasalahan umum kardiovaskular pada lansia
Mengetahui penyebab gangguan kardiovaskular pada lansia
2. Mengetahui penatalaksanaan gangguan kardiovaskular pada lansia

TUJUAN AFEKTIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat:
1. Menunjukkan perhatian terhadap gangguan kardiovaskular pada lansia
Membaca lebih lanjut tentang gangguan kardiovaskular pada lansia
Dapat memberikan pengetahuan tentang gangguan kardiovaskular pada lansia kepada rekan sejawat.
2. Membaca lebih lanjut mengenai cara-cara pencegahan dan penatalaksanaan gangguan kardiovaskular pada lansia.

I. PENDAHULUAN
Seiring dengan meningkatnya angka harapan hidup dapat kita perkirakan juga akan adanya peningkatan pada prevalensi-prevalensi penyakit yang terjadi pada orang tua. Penyakit jantung pada orang tua merupakan masalah global yang sampai saat ini masih menjadi salah satu prioritas utama. Hal ini dikarenakan penyakit jantung adalah merupakan penyebab terbesar mortalitas, morbiditas dan disabilitas pada orang tua.

Tabel 1. Penyebab utama kematian pada lansia berdasarkan jenis kelamin, ras dan kelompok umur ≥ 65 tahun di Amerika Serikat tahun 1996*.
Lansia
Jenis kelamin Ras Kelompok umur (tahun)
Penyebab kematian† Jumlah Pria Wanita Putih Hitam 55-64§ 65-74 75-84 >=85
Penyakit jantung (612,199) 1,808 1,983 1,686 1,820 1,937 315 776 2,010 6,314
Kanker ganas (382,988) 1,131 1,442 915 1,125 1,338 406 862 1,352 1,798
CVD (140,488) 415 374 443 412 479 45 136 477 1,612
PPOK¶ & kondisi yg menyertai (91,470) 270 338 223 283 173 47 162 358 541
Pneumonia dan influenza (74,797) 221 236 211 225 207 17 57 231 1,011
Diabetes melitus (46,376) 137 139 136 127 255 39 89 166 288
Kecelakaan dan efeknya (30,830) 91 109 78 92 90 32 47 102 276
Penyakit Alzheimer (21,077) 62 49 71 66 38 1 11 73 285
Penyakit ginjal ** (20,869) 62 70 56 58 109 8 25 73 210
Septikemia (17,337) 51 50 52 48 96 8 22 59 173
Aterosklerosis (15,891) 47 41 51 49 37 3 10 43 242
Hipertensi (11,061) 33 29 35 29 73 5 13 37 117
Angka per 100,000 penduduk; jumlah lansia yang meninggal didalam parentesis.
† Berdasarkan : World Health Organization. Manual of the international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death. 9th rev. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1977.
§ Diberikan sebagai perbandingan.
¶ PPOK : Penyakit paru obstruktif kronis.
** Penyakit ginjal, termasuk: nefritis, sindroma nefrotik, dan nefrosis.
Sumber : CDC/National Center for Health Statistics, 1996 Mortality File (unpublished data) and Peters KD, Kochanek KD, Murphy SL. Deaths: final data for 1996. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, CDC, 1998; DHHS publication no. (PHS) 99-1120 (National Vital Statistics Reports; vol. 47, no. 9).
II. PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIOLOGIS JANTUNG AKIBAT PENUAAN

Proses menua akan menyebabkan perubahan pada sistem kardiovaskular. Hal ini pada akhirnya juga akan menyebabkan perubahan pada fisiologi jantung. Perubahan fisiologi jantung ini harus kita bedakan dari efek patologis yang terjadi karena penyakit lain, seperti pada penyakit coronary arterial disease yang juga sering terjadi dengan meningkatnya umur.
Ada sebuah masalah besar dalam mengukur dampak menua terhadap fisiologi jantung, yaitu mengenai masalah penyakit laten yang terdapat pada lansia. Hal ini dapat dilihat dari prevalensi penyakit CAD pada hasil autopsi, dimana ditemukan lebih dari 60% pasien meninggal yang berumur 60 tahun atau lebih, mengalami 75% oklusi atau lebih besar, pada setidaknya satu arteri koronaria. Sedangkan pada hasil pendataan lain tercatat hanya sekitar 20% pasien berumur >80 tahun yang secara klinis mempunyai manifestasi CAD. Jelas hal ini menggambarkan bahwa pada sebagian lansia, penyakit CAD adalah asimptomatik (Melvin D. Cheitlin, MD, 2003).
Hal ini sangat menyulitkan bagi kita dalam mengadakan penelitian mengenai efek fisiologis menua pada jantung. Kita harus terlebih dahulu menyingkirkan kemungkinan penyakit lain seperti CAD pada sekelompok lansia yang sepertinya sehat. Akan tetapi, tidak semua penelitian dilakukan dengan terlebih dahulu menyingkirkan penyakit laten yang mungkin terdapat. Hal inilah yang sering menyebabkan terdapatnya perbedaan dalam hasil pendataan pada sejumlah penelitian.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada Jantung :
• Pada miokardium terjadi brown atrophy disertai akumulasi lipofusin (aging pigment) pada serat-serat miokardium.
• Terdapat fibrosis dan kalsifikasi dari jaringan fibrosa yang menjadi rangka dari jantung. Selain itu pada katup juga terjadi kalsifikasi dan perubahan sirkumferens menjadi lebih besar sehingga katup menebal. Bising jantung (murmur) yang disebabkan dari kekakuan katup sering ditemukan pada lansia.
• Terdapat penurunan daya kerja dari nodus sino-atrial yang merupakan pengatur irama jantung. Sel-sel dari nodus SA juga akan berkurang sebanyak 50%-75% sejak manusia berusia 50 tahun. Jumlah sel dari nodus AV tidak berkurang, tapi akan terjadi fibrosis. Sedangkan pada berkas His juga akan ditemukan kehilangan pada tingkat selular. Perubahan ini akan mengakibatkan penurunan denyut jantung.
• Terjadi penebalan dari dinding jantung, terutama pada ventrikel kiri. Ini menyebabkan jumlah darah yang dapat ditampung menjadi lebih sedikit walaupun terdapat pembesaran jantung secara keseluruhan. Pengisian darah ke jantung juga melambat.
• Terjadi iskemia subendokardial dan fibrosis jaringan interstisial. Hal ini disebabkan karena menurunnya perfusi jaringan akibat tekanan diastolik menurun.

Gambar 1. Perubahan anatomi jantung

Perubahan-perubahan yang terjadi pada Pembuluh darah :
• Hilangnya elastisitas dari aorta dan arteri-arteri besar lainnya. Ini menyebabkan meningkatnya resistensi ketika ventrikel kiri memompa sehingga tekanan sistolik dan afterload meningkat. Keadaan ini akan berakhir dengan yang disebut “Isolated aortic incompetence”. Selain itu akan terjadi juga penurunan dalam tekanan diastolik.
• Menurunnya respons jantung terhadap stimulasi reseptor ß-adrenergik. Selain itu reaksi terhadap perubahan-perubahan baroreseptor dan kemoreseptor juga menurun. Perubahan respons terhadap baroreseptor dapat menjelaskan terjadinya Hipotensi Ortostatik pada lansia.
• Dinding kapiler menebal sehingga pertukaran nutrisi dan pembuangan melambat.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada Darah :
1. Terdapat penurunan dari Total Body Water sehingga volume darah pun menurun.
2. Jumlah Sel Darah Merah (Hemoglobin dan Hematokrit) menurun. Juga terjadi penurunan jumlah Leukosit yang sangat penting untuk menjaga imunitas tubuh. Hal ini menyebabkan resistensi tubuh terhadap infeksi menurun

III. FAKTOR RESIKO

Seperti yang telah dikatakan sebelumnya, menua adalah sebuah proses yang pasti dialami semua orang. Hal ini berarti perubahan pada fisiologi dan anatomi jantung seperti yang tertera diatas juga akan terjadi pada semuanya. Tetapi hal ini tidak berarti semua lansia pasti akan mengalami masalah pada jantung. Karena selain dipengaruhi faktor endogen, juga dipengaruhi faktor-faktor eksogen, seperti lingkungan, sosial budaya dan ekonomi, yang kesemuanya dapat disebut sebagai gaya hidup (life style). Faktor eksogen ini lebih dikenal dengan sebutan faktor resiko.(Boedhi-Darmojo R, 1992).

A. Alkohol
Ada beberapa teori yang menyebutkan bahwa konsumsi alkohol dapat mengurangi insiden PJK. Tapi setelah pengkajian lebih lanjut, American Heart Assosiation menyimpulkan bahwa tidak ada pembenaran dalam merekomendasikan penggunaan alkohol (atau anggur/wine) untuk strategi kardioprotektif. Bahkan konsumsi yang berlebih dapat menimbulkan kerusakan hati, meningkatkan tekanan darah, meningkatkan insiden kanker mulut dan kanker esofagus, dan lain sebagainya.

B. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus sudah sejak lama dikenal sebagai faktor resiko independen yang dapat menyebabkan berbagai macam kelainan kardiovaskular. Sebuah teori mengatakan bahwa salah satu dari tipe diabetes dihubungkan dengan kelainan intrinsik primer dimana sel-sel akan berumur pendek sehingga terjadi peningkatan pergantian sel. Selain itu disfungsi trombosit pada diabetes juga menyumbang peran yang cukup berarti. Ko-eksistensi DM dan hipertensi dapat meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular dan mortalitas sebanyak 2 kali lipat. Keuletan dalam mengontrol hipertensi pada pasien diabetes sangat penting. Diabetes tipe 2 (NIDDM) banyak didapati pada orang berumur 30 tahun keatas yang overweight/obesitas. Hal ini dapat dicegah dengan melakukan perbaikan gaya hidup, menjaga berat badan normal dan perbanyak latihan fisik.

C. Obat-obatan
Beberapa obat dapat menyebabkan hipertensi, seperti golongan Mineralokortikoid, NSAIDs, Amfetamin, Antidepresan trisiklik, dan lain lain. Gunakan obat-obat alternatif lain yang tidak menyebabkan atau menyulitkan hipertensi.

D. Exercise / Latihan fisik
Olahraga teratur dapat menurunkan tekanan darah sebanyak 5-10 mmHg. Olahraga juga dapat meningkatkan cardiac output, dengan cara :
• Meningkatkan kontraktilitas dan otot-otot miokardium sehingga dapat dicapai stroke volume yang maksimal.
• Meningkatkan jumlah kapiler-kapiler di miokard.
• Menurunkan denyut jantung saat istirahat.
• Menurunkan resistensi perifer saat istirahat.

E. Hiperlipoproteinemia
Semakin banyak lipoprotein yang beredar dalam darah, akan semakin besar kemungkinan bagi mereka untuk memasuki dinding arteri. Bila dalam jumlah besar maka akan melampaui kemampuan sel otot polos untuk memetabolismenya sehingga lemak akan terakumulasi pada dinding arteri. Hiperlipidemia harus ditindak secara agresif, baik dengan obat-obatan maupun dengan perbaikan gaya hidup. Dengan menurunkan kadar kolesterol total sebanyak 20-25% (atau menurunkan LDL-kolesterol sebanyak 30%) terbukti dapat menurunkan resiko PJK.

F. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling penting dalam penyakit kardiovaskular. Hipertensi mempercepat terjadinya aterosklerosis, yaitu menyebabkan perlukaan secara mekanis pada sel endotel di tempat yang mengalami tekanan tinggi. Hipertensi diperkirakan merupakan penyebab 33% dari semua insiden penyakit jantung. Beri obat-obatan (ACE Inhibitor, beta-blockers, kalsium antagonis atau diuretik) untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
G. Obesitas
Obesitas dapat menyebabkan aterosklerosis, hipertensi, hiperlipidemia dan Diabetes tipe 2, dan berbagai kondisi lainnya. Jaga berat badan ideal dengan memperbaiki gaya hidup dan olahraga teratur.

H. Asupan garam yang berlebihan
Pembatasan asupan garam dapat menurunkan tekanan darah 1-10 mmHg. Asupan yang berlebih dapat menyebabkan terjadinya retensi natrium dan air, sehingga menambah beban jantung. Pasien perlu diberi pengarahan mengenai perlunya hal ini.

I. Merokok
Penelitian yang dilakukan oleh Framingham menunjukkan bahwa merokok meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular sebanyak 64%. Efek rokok pada sistem kardiovaskular :
• Nikotin mempunyai efek langsung terhadap arteri koronaria dan platelet darah.
• Inhalasi karbonmonoksida mengurangi kapasitas eritrosit membawa oksigen. Selain itu juga meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium, meningkatkan platelet adhesiveness dan katekolamin plasma.

Disinilah letak peran penting kita sebagai seorang praktisi medik, yaitu dengan melakukan tindakan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit (intervensi pada gaya hidup) yang sebaiknya dimulai sedini mungkin. Selain itu juga kita lakukan tindakan prevensi, yaitu untuk mencegah agar proses menua ini tidak disertai dengan proses patolologik. Konsep ini sekarang sangat dikembangkan dan dikenal sebagai konsep Healthy Aging (menjadi tua dalam keadaan sehat).
Selain tindakan promosi dan preventif juga terdapat tindakan rehabilitasi, yaitu ditujukan kepada mereka yang sedang/pernah mengalami serangan. Tujuan dari tindakan rehabilitasi adalah :
• Untuk membantu mereka pulih, baik secara jasmani dan rohani.
• Untuk melatih mereka dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan kembali aktif di masyarakat.
• Untuk mengembalikan kepercayaan diri mereka.

IV. PENYAKIT-PENYAKIT JANTUNG YANG SERING TERDAPAT PADA LANSIA

Penyakit jantung pada lansia mempunyai penyebab multifaktorial yang saling tumpang tindih. Untuk itu kita harus terlebih dahulu memahami mengenai konsep Faktor Resiko dan Penyakit Degeneratif. Faktor resiko adalah suatu kebiasaan, kelainan dan faktor lain yang bila ditemukan/dimiliki seseorang akan menyebabkan orang tersebut secara bermakna lebih berpeluang menderita penyakit degeneratif tertentu. Penyakit degeneratif adalah suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor resiko atau lebih, dimana faktor-faktor resiko tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. Penyakit degeneratif itu sendiri dapat menjadi faktor resiko untuk penyakit degeneratif lain. Misalnya: penyakit jantung dan hipertensi merupakan faktor resiko stroke.
Inilah yang menyebabkan pembahasan mengenai penyakit jantung pada lansia dapat berkembang sangat luas, yaitu karena adanya keterkaitan yang sangat erat antara penyakit yang satu dengan penyakit yang lain (Gambar 2).

Gambar 2. Skema berbagai faktor resiko
Pada makalah ini akan dibahas mengenai penyakit-penyakit jantung yang sering ditemukan pada lansia. Berdasarkan data yang didapat dari penelitian di USA pada tahun 2001, penyakit jantung yang sering ditemukan adalah Penyakit Jantung Koroner 13%, Infark Miokard Akut 8%, Kelainan Katup 4%, Gagal jantung 2%, Penyakit Jantung Hipertensif dan Hipertensi 1% (Gambar 3).
A. Penyakit Jantung Koroner dan Infark Miokard

PJK merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada lansia. Dengan mengkombinasikan laporan insiden MI dan Angina Pektoris, badan National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III di USA, didapat data bahwa sekitar 27% pria dan 17% wanita berusia 80 tahun keatas menderita PJK. Sedangkan pada kelompok umur 65-74 tahun, didapat 64% masalah jantung pada pria dan 60% pada wanita adalah PJK (William B. Kannel,MD, 2002).

Dari hasil penelitian Framingham, dikatakan bahwa resiko seseorang untuk menderita PJK adalah satu dari tiga untuk pria, dan satu dari empat untuk wanita. (Levy D, Wilson, 2003). Diatas umur 65 tahun, tingkat mortalitas akibat MI adalah tinggi. Sekitar 8% meninggal setiap tahunnya akibat MI dan sisanya diperkirakan akan mengalami serangan infark yang fatal dalam waktu 10 tahun kedepan. Akan tetapi, lebih dari sepertiga kasus MI tidak diketahui, entah karena perjalanan penyakitnya yang laten atau karena gejalanya yang tidak khas.

PJK adalah manifestasi umum dari keadaaan pembuluh darah yang mengalami pengerasan dan penebalan dinding, disebut juga Aterosklerosis.
Tapi selain itu stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofi dan kelainan arteri koronaria kongenital juga dapat menyebabkan PJK.

Ada 3 macam faktor resiko PJK (Setiabudhi, Hardywinoto, 1999) :
1) Yang tidak dapat dihindari : umur, jenis kelamin, faktor keturunan.
2) Yang sukar dihindari : kepribadian
3) Yang dapat dihindari/dibatasi : merokok, hipertensi, DM, obesitas, hiperkolesterolemia.
 Etiologi dan Patofisiologi

1. Perubahan awal
Terjadi penimbunan plak-plak aterosklerotik. Faktor resiko seperti kolesterol total, LDL level, hipertensi, DM, merokok sangat berperan (Gambar 4).

Gambar 4. plak mulai timbul

2. Perubahan intermediate
Plak semakin besar dan terjadi obstruksi dari lumen arteri koroner epikardium. Hal ini menyebabkan peningkatan sirkulasi darah sebanyak 2-3 kali lipat akibat olahraga tidak dapat dipenuhi. Keadaan ini disebut iskemia dan manifestasinya dapat berupa angina atau nyeri pada dada akibat kerja jantung yang meningkat (Gambar 5 dan 6)

Gambar 5 dan 6. Obstruksi parsial akibat plak

3. Perubahan akhir
Terjadi ruptur pada ‘cap’ atau bagian superfisial dari plak sehingga akan terjadi suatu situasi yang tidak stabil dan berbagai macam manifestasi klinik seperti Angina at rest atau Infark Miokard. Dengan terpaparnya isi plak dengan darah, akan memicu serangkaian proses platelet agregasi yang pada akhirnya akan menambah obstruksi dari lumen pembuluh darah tersebut.

4. Iskemia miokard
Peristiwa ini akan menimbulkan serangkaian perubahan pada fungsi diastolik, lalu kemudian pada fungsi sistolik. Menyusul dengan perubahan impuls listrik (gelombang ST-T) dan akhirnya timbullah keadaan Infark Miokard.
• Angina stabil : bila obstruksi pada arteri koroner ≥ 75%
• Unstable angina : bila terjadi ruptur dari plak ateromatosa
• Angina Prinzmetal : bila terjadi vasospasme dari arteri koroner utama

Gambar 8. Obstruksi total pada arteri
Diagnosis

1. Gejala klinis
a. Insufisiensi arteri koronaria tanpa infark
80% lansia dengan coronary artery disease melaporkan adanya serangan angina. Tapi dari keseluruhan peristiwa iskemia hanya 15% saja angina pektoris bermanifestasi sebagai segment ST yang terdepresi pada pemeriksaan EKG. Banyak pasien tidak mengalami gejala khas angina pektoris, melainkan hanya mengeluh mengenai kesulitan bernapas saja (shortness of breath). Ini disebut sebagai Silent Ischemia.

Gejala klinis lain yang sering ditemukan adalah:
– sudden death (meninggal secara tiba-tiba)
– nyeri dada seperti ditekan benda berat, dapat berlangsung selama beberapa menit
– nyeri yang menjalar hingga ke lengan, bahu, leher dan rahang sebelah kiri
– palpitasi, perasaan pusing dan mual, shortness of breath
– umumnya terjadi saat sedang beraktivitas
b. Infark Miokard Akut pada lansia
Rodstein dkk melaporkan bahwa hanya sepertiga lansia dengan infark miokard menunjukkan gejala klinis yang jelas (dada seperti tertekan benda berat, biasa berakhir dalam waktu kurang lebih 30 menit). Sepertiga lainnya menunjukkan tanda gejala klinis yang tidak khas (gagal jantung kongestif, edema paru, dyspnoe, confusi, syncope, stroke,dll). Sedangkan sepertiga sisanya mengalami silent ischaemia yang hanya akan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan EKG atau pada autopsi.

2. Pemeriksaan klinis
Jarang ditemukan kelainan spesifik. Kadang dapat ditemukan adanya S III Gallop, adanya Pericardial Friction Rub dalam waktu 24 jam setelah serangan, gejala-gejala kelainan neurologik dan tanda-tanda dari edema paru.

3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Insufisiensi arteri koronaria tanpa infark
• Pemeriksaan EKG
Terdapat kelainan pada Gelombang ST, dapat berupa depresi maupun elevasi (Gambar 9)

Gambar 9. Depresi ST dapat berupa down-sloping, up-sloping dan horizontal.

• Thallium-201 myocardial imaging
Caranya adalah dengan menyuntikkan Thallium saat latihan fisik maksimal. Pengambilan Thallium berbanding langsung dengan Myocardial blood flow. Bila terdapat obstruksi pada arteri, laju darahpun menurun dan hal ini akan terlihat sebagai defek perfusi pada miokardium. Pada pasien yang tidak dapat melakukan latihan fisik, dapat diberi Persantine untuk meningkatkan laju darah.

• Holter Monitoring
Alat pencatatan EKG yang portable. Berguna untuk mendeteksi spasme arteri koronaria.

• Coronary Angiography
Tes ini memberikan kita informasi yang pasti mengenai lokasi dan seberapa parah stenosis dari arteri koronaria yang terkena.

• Foto Rontgen thorak

c. Infark Miokard Akut pada lansia
• Pemeriksaan EKG
Saat terjadi infark akut, akan didapati depresi atau elevasi dari segment ST, gelombang Q yang nyata dan gelombang T terbalik (Gambar 10) Terdapatnya gelombang Q patologis bermakna, menandakan adanya suatu infark transmural. Bila terdapat depresi segmen ST bermakna, berarti terdapat infark subendokardial

Gambar 10. EKG pada episode Infark Miokard Akut

• Pemeriksaan Creatinin Kinase (CK) Serum
Dalam waktu 4-6 jam post-infark, kadar CK serum akan meningkat. Mencapai puncak dalam waktu 12-16 jam. Menghilang dalam waktu 48-96 jam.

• Pemeriksaan Enzim-enzim lain
Dapat digunakan Glutamin-oxaloacetic transaminase (meningkat dalam 12-48 jam post-infark). Selain itu Lactic dehidrogenase (meningkat dalam 24-48 jam post-infark) juga dapat digunakan.

Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan untuk Infark Miokard Akut

1. Observasi keadaan umum
Penanganan sakit pada saat dan setelah episode infark pada lansia tentu sedikit berbeda dari pasien yang lebih muda. Kadang butuh pemantauan yang lebih intensif dan konservatif. Tapi pada lansia yang aktif dan dalam kondisi yang baik kecuali untuk sakit jantungnya itu, manajemen ditangani kurang lebih sama seperti pada pasien jantung lain. Aktivitas awalnya harus dibatasi dengan tirah baring. Jalan-jalan sebaiknya sudah dimulai setelah 24-72 jam bila memungkinkan.

2. Pemberian Trombolitik
Pemberian trombolitik pada lansia masih banyak menimbulkan perdebatan Hal ini dikarenakan adanya asosiasi antara penambahan usia dengan peningkatan resiko perdarahan intrakranial. Tapi bila semua kontraindikasi (kelainan koagulasi, ulkus peptikum, riwayat stroke, hipertensi,dll) tidak ada atau bila rasio untung/rugi pemberian trombolitik lebih kearah menguntungkan, maka sebaiknya obat trombolitik diberikan. Manfaat maksimum terapi adalah bila pengobatan dimulai 1-3 jam pertama, memberikan penurunan mortalitas sebesar lebih dari 50%. Empat macam trombolitik yang telah dievaluasi secara luas adalah streptokinase, alteplase : tissue plasminogen activator (t-PA), reteplase dan anistreplase : ansiolated plasminogen streptokinase activator complex (ASPAC).

3. Lidokain
Dipakai untuk mengatasi keadaan aritmia. Dosis yang dipakai dimulai dari dosis terkecil. Penggunaan lidokain sebagai obat profilaksis tidak dianjurkan.

4. Obat-obatan ß-bloker
Dengan menggunakan teknik discriminant analysis, Marcus dkk menemukan bahwa obat-obat ß-bloker menguntungkan untuk pasien lansia dengan MI, terutama untuk mereka dengan komplikasi mekanik dan elektrik. Obat-obat beta bloker mengurangi durasi nyeri iskemik dan insiden fibrilasi ventrikel.
• Nitrat
Nitrogliserin adalah DOC untuk nyeri iskemik berulang. Juga bermanfaat untuk menyembuhkan kongesti pulmoner.
• ACE Inhibitor
Manfaat terbesarnya adalah pada pasien dengan fraksi ejeksi rendah, infark luas atau adanya gagal jantung klinis.
• Penghambat kalsium
Hanya verapamil dan diltiazepam yang efektif untuk mencegah infark dan iskemia berulang. Baik untuk infark non-Q wave. Selain kedua obat tadi, tidak ada lagi obat golongan ini yang boleh dipakai untuk mengobati infark karena dapat menyebabkan takikardi atau depresi miokardium.

5. Analgetik
Pada permulaan dapat dipakai nitrogliserin sublingual untuk mengatasi nyeri. Bila tidak ada, dapat diberikan opioid intravena seperti morfin sulfat 4-8 mg atau meperidin 50-75 mg.

b. Penatalaksanaan untuk PJK kronis

1. Observasi keadaan umum
Perbaiki gaya hidup untuk mengontrol faktor-faktor resiko. Perhatikan dosis obat dan interaksinya karena pada lansia terdapat penurunan fungsi ginjal dan penurunan perfusi hepatik. Untuk dosis, gunakan prinsip START LOW, GO SLOW.

2. Obat-obatan anti-kolesterol untuk mengontrol hiperlipidemia.

3. Aspirin
Pemberian anti-platelet telah terbukti dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat penyakit vaskular.

4. Obat-obatan anti-aritmia (DOC untuk obat aritmia adalah Amiodarone).

5. Managemen untuk gagal jantung kongestif
Batasi asupan garam (kurang dari 3gr/hr), beri diuretik, obat-obatan yang dapat mengurangi afterload (ACE Inhibitor, nitrat, hydralazine). Dan bila diindikasikan, dapat diberi digoksin.

c. Managemen operasi

1. Operasi arteri koronaria
Dikenal juga dengan istilah “CABBAGE”.

Gambar 11. Coronary Artery Bypass Surgery
Pembedahan jantung terbuka dengan menggunakan vena-vena dikaki untuk mem-bypass obstruksi dan mengembalikan suplai darah ke jantung..

2. Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTCA)
Tujuan : menghilangkan oklusi dengan memakai intravascular kateter melalui arteri koronaria, dan untuk memperbaiki suplai oksigen dan nutrisi. Tingkat kesuksesan : 90-95%
a. Balloon angioplasty: menggembungkan balon untuk melebarkan lumen pembuluh darah.
b. Stent implantation: memakai per (coil) untuk mensupport dinding pembuluh darah
c. Atherectomy: mengangkat sumbatan dengan menggunakan pemotong berbentuk ‘cup’.
d. Rotational Atherectomy: menggunakan alat pemotong berputar dengan kecepatan tinggi untuk membersihkan penyumbatan.
e. Laser Angioplasty: menggunakan kateter laser untuk menguapkan sumbatan.

Prognosis

Prognosis untuk angina yang stabil umumnya baik. Penggunaan PTCA terbukti merupakan yang terbaik untuk mencegah terjadinya serangan kembali. Tingkat mortalitas adalah sekitar 2% – 20% setiap tahunnya. Adanya faktor resiko memperburuk prognosis.

Untuk angina non stabil, sekitar 15% dapat mengalami infark miokard dalam waktu 6 minggu. Sekitar 30% lansia mengalami MI pertama kali meninggal dalam perjalanan ke rumah sakit. 10% meninggal di rumah sakit dan 10% meninggal dalam waktu 1 tahun setelah serangan.
Tapi untuk pasien dengan serangan infark pertama kali dan tanpa komplikasi kebanyakan dapat pulih sempurna.

B. Gagal jantung

 Epidemiologi

Gagal jantung adalah merupakan suatu sindrom, bukan diagnosa penyakit. Sindrom gagal jantung kongestif (Chronic Heart Failure / CHF) juga mempunyai prevalensi yang cukup tinggi pada lansia dengan prognosis yang buruk. Prevalensi CHF adalah tergantung umur / age-dependent (Gambar 13). Menurut penelitian, gagal jantung jarang pada usia dibawah 45 tahun, tapi menanjak tajam pada usia 75 – 84 tahun.

Gambar 13. Prevalensi gagal jantung kongestif (per 100 pasien) menurut usia dan jenis kelamin.
Sumber:Am J Cardiol.2001;87:413-419

Dengan semakin meningkatnya angka harapan hidup, akan didapati prevalensi dari CHF yang meningkat juga. Hal ini dikarenakan semakin banyaknya lansia yang mempunyai hipertensi akan mungkin berakhir dengan CHF. Selain itu semakin membaiknya angka keselamatan (survival) post-infark pada usia pertengahan, menyebabkan meningkatnya jumlah lansia dengan resiko mengalami CHF.

 Etiologi dan Patofisiologi

CHF terjadi ketika jantung tidak lagi kuat untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Fungsi sistolik jantung ditentukan oleh empat determinan utama, yaitu: kontraktilitas miokardium, preload ventrikel (volume akhir diastolik dan resultan panjang serabut ventrikel sebelum berkontraksi), afterload kearah ventrikel, dan frekuensi denyut jantung.

Terdapat 4 perubahan yang berpengaruh langsung pada kapasitas curah jantung dalam menghadapi beban :
1. menurunnya respons terhadap stimulasi beta adrenergik akibat bertambahnya usia. Etiologi belum diketahui pasti. Akibatnya adalah denyut jantung menurun dan kontraktilitas terbatas saat menghadapi beban.
2. dinding pembuluh darah menjadi lebih kaku pada usia lanjut karena bertambahnya jaringan ikat kolagen pada tunika media dan adventisia arteri sedang dan besar. Akibatnya tahanan pembuluh darah (impedance) meningkat, yaitu afterload meningkat karena itu sering terjadi hipertensi sistolik terisolasi.

3. selain itu terjadi kekakuan pada jantung sehingga compliance jantung berkurang. Beberapa faktor penyebabnya : jaringan ikat interstitial meningkat, hipertrofi miosit kompensatoris karena banyak sel yang apoptosis (mati) dan relaksasi miosit terlambat karena gangguan pembebasan ion non kalsium.
4. metabolisme energi di mitokondria berubah pada usia lanjut.

Keempat faktor ini pada usia lanjut akan mengubah struktur, fungsi, fisiologi bersama-sama menurunkan cadangan kardiovaskular dan meningkatkan terjadinya gagal jantung pada usia lanjut.

Penyebab yang sering adalah menurunnya kontraktilitas miokard akibat penyakit jantung koroner, kardiomiopati, beban kerja jantung yang meningkat seperti pada penyakit stenosis aorta atau hipertensi, dan kelainan katup seperti regursitasi mitral (Tabel 2).

Tabel 2. Penyebab umum gagal jantung

Penyebab Frekuensi relatif
Kardiomiopati dilated/tidak diketahui 45%
Penyakit Jantung Iskemik 40%
Kelainan katup 9%
Hipertensi 6%
Sumber : Cardiology and Respiratory Medicine 2001

Selain itu ada pula faktor presipitasi lain yang dapat memicu terjadinya gagal jantung, yaitu :
• kelebihan Na dalam makanan
• kelebihan intake cairan
• tidak patuh minum obat
• iatrogenic volume overload
• aritmia : flutter, aritmia ventrikel
• obat-obatan: alkohol, antagonis kalsium, beta bloker
• sepsis, hiper/hipotiroid, anemia, gagal ginjal, defisiensi vitamin B, emboli paru.

 Diagnosis

Untuk menentukan diagnosa dari CHF pada lansia cukup sulit. Gejala yang ada tidaklah khas. Gejala-gejala seperti sesak nafas saat beraktivitas atau cepat lelah seringkali dianggap sebagai salah satu akibat proses menua atau dianggap sebagai akibat dari penyakit penyerta lainnya seperti penyakit paru, kelainan fungsi tiroid, anemia, depresi, dll.
Pada usia lanjut, seringkali disfungsi diastolik diperberat oleh PJK. Iskemia miokard dapat menyebabkan kenaikan tekanan pengisian ke dalam ventrikel kiri dan juga tekanan vena pulmonalis yang meningkat, sehingga mudah terjadi udem paru dan keluhan sesak nafas.
Gejala yang sering ditemukan adalah sesak nafas, orthopnea, paroksismal nokturnal dispnea, edema perifer, fatique, penurunan kemampuan beraktivitas serta batuk dengan sputum jernih. Sering juga didapatkan kelemahan fisik, anorexia, jatuh dan konfusi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nilai JVP (Jugularis Venous Pressure) meninggi. Sering juga terdapat bunyi jantung III, pitting udem, fibrilasi atrial, bising sistolik akibat regurgitasi mitral serta ronchi paru.

CHF menurut New York Heart Assosiation dibagi menjadi :
1) Grade 1 : penurunan fungsi ventrikel kiri tanpa gejala.
2) Grade 2 : sesak nafas saat aktivitas berat
3) Grade 3 : sesak nafas saat aktivitas sehari-hari.
4) Grade 4 : sesak nafas saat sedang istirahat.

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan :

1. Pemeriksaan Rontgen thorax
Nilai besar jantung, ada/tidaknya edema paru dan efusi pleura. Tapi banyak juga pasien CHF tanpa disertai kardiomegali.

2. Pemeriksaan EKG
Nilai ritmenya, apakah ada tanda dari strain ventrikel kiri, bekas infark miokard dan bundle branch block (disfungsi ventrikel kiri jarang ditemukan bila pada EKG sadapan a-12 normal).

3. Echocardiography
Mungkin menunjukkan adanya penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri, pembesaran ventrikel dan abnormalitas katup mitral.

 Penatalaksanaan

Gagal jantung dengan disfungsi sistolik

Pada umumnya obat-obatan yang efektif mengatasi gagal jantung menunjukkan manfaat untuk mengatasi disfungsi sistolik. Gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri hampir selalu disertai adanya aktivitas sistem neuroendokrin, karena itu salah satu obat pilihan utama adalah ACE Inhibitor.

ACE Inhibitor, disamping dapat mengatasi gangguan neurohumoral pada gagal jantung, dapat juga memperbaiki toleransi kerja fisik yang tampak jelas sesudah 3-6 bulan pengobatan. Dari golongan ACE-I, captopril merupakan obat pilihan karena tidak menyebabkan hipotensi berkepanjangan dan tidak terlalu banyak mengganggu faal ginjal pada kasus gagal jantung. Kontraindikasinya adalah disfungsi ginjal berat dan bila ada stenosis bilateral arteri renalis.

Diuretika, bertujuan mengatasi retensi cairan sehingga mengurangi beban volume sirkulasi yang menghambat kerja jantung. Yang paling banyak dipakai untuk terapi gagal jantung kongestif dari golongan ini adalah furosemid. Pada usia lanjut seringkali sudah ada penurunan faal ginjal dimana furosemid kurang efektif dan pada keadaan ini dapat ditambahkan metolazone. Pada pemberian diuretika harus diawasi kadar kalium darah karena diuresis akibat furosemid selalu disertai keluarnya kalium. Pada keadaan hipokalsemia mudah terjadi gangguan irama jantung.

Obat-obatan inotropik, seperti digoksin diberikan pada kasus gagal jantung untuk memperbaiki kontraksi ventrikel. Dosis digoksin juga harus disesuaikan dengn besarnya clearance kreatinin pasien. Obat-obat inotropik positif lainnya adalah dopamine (5-10 Ugr/kg/min) yang dipakai bila tekanan darah kurang dari 90 mmHg. Bila tekanan darah sudah diatas 90 mmHg dapat ditambahkan dobutamin (5-20 Ugr/kg/min). Bila tekanan darah sudah diatas 110 mmHg, dosis dopamin dan dobutamin diturunkan bertahap sampai dihentikan.

Spironolakton, dipakai sebagai terapi gagal jantung kongestif dengan fraksi ejeksi yang rendah, bila walau sudah diterapi dengan diuretik, ACE-I dan digoksin tidak menunjukkan perbaikan. Dosis 25 mg/hari dan ini terbukti menurunkan angka mortalitas gagal jantung sebanyak 25%.

Gagal jantung dengan disfungsi diastolik

Pada usia lanjut lebih sering terdapat gagal jantung dengan disfungsi diastolik. Untuk mengatasi gagal jantung diastolik dapat dengan cara :
• memperbaiki sirkulasi koroner dalam mengatasi iskemia miokard (pada kasus PJK)
• pengendalian tekanan darah pada hipertensi untuk mencegah hipertrofi miokard ventrikel kiri dalam jangka panjang.
• pengobatan agresif terhadap penyakit komorbid terutama yang memperberat beban sirkulasi darah, seperti anemia, gangguan faal ginjal dan beberapa penyakit metabolik seperti diabetes melitus.
• upaya memperbaiki gangguan irama jantung agar terpelihara fungsi sistolik atrium dalam rangka pengisian diastolik ventrikel.

Obat-obat yang digunakan antara lain :

1. antagonis kalsium, untuk memperbaiki relaksasi miokard dan menimbulkan vasodilatasi koroner.
2. beta bloker, untuk mengatasi takikardia dan memperbaiki pengisian ventrikel.
3. diuretika, untuk gagal jantung disertai udem paru akibat disfungsi diastolik. Bila tanda udem paru sudah hilang, maka pemberian diuretika harus hati-hati agar jangan sampai terjadi hipovolemia dimana pengisian ventrikel berkurang sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun.

Pemberian antagonis kalsium dan beta bloker harus diperhatikan karena keduanya dapat menurunkan kontraktilitas miokard sehingga memperberat kegagalan jantung.

Cardiac Resynchronisation Therapy

Untuk CHF dengan kelainan konduksi (left bundle branch block) dapat dilakukan operasi implantasi alat biventricular-pacing untuk mengatasi disinkronisasi ventrikelnya. Tapi hal ini juga malah dapat menyebabkan arrhytmia-induced sudden death. Oleh karena itu dipakai kombinasi dari alat biventricular-pacing dan cardioverter defibrillation.

Transplantasi jantung

Transplantasi jantung dilakukan pada pasien CHF yang bila tanpa operasi akan meninggal dalam waktu beberapa minggu. Umumnya dilakukan pada pasien lansia yang kurang dari 65 tahun, yang tidak memiliki masalah kesehatan yang serius lainnya. Lebih dari 75% pasien transplantasi jantung dapat hidup lebih lama dari 2 tahun sesudah operasinya. Sebagian bahkan dapat hidup sampai lebih dari 12 tahun.

Walaupun begitu, operasi transplantasi jantung merupakan suatu operasi besar yang sangat sulit dan banyak persyaratannya, mengingat :

– perlunya organ donor yang sesuai
– prosedur operasinya sendiri yang sangat rumit dan traumatik
– perlu adanya pusat spesialis
– perlunya obat-obatan imunosupressan setelah operasi untuk mengurangi risiko penolakan organ oleh tubuh
– beberapa kasus timbul antibodi yang menyerang bagian dalam dari arteri koronaria dalam waktu kira-kira setahun setelah operasi. Masalah ini tidak ada pengobatannya dan dapat berakhir dengan serangan jantung yang fatal

 Prognosis

Prognosis CHF tergantung dari derajat disfungsi miokardium. Menurut New York Heart Assosiation, CHF kelas I-III didapatkan mortalitas 1 dan 5 tahun masing-masing 25% dan 52%. Sedangkan kelas IV mortalitas 1 tahun adalah sekitar 40%-50% (Tighe dan Brest, dikutip oleh Anityo M dkk,1994).
C. Kelainan Katup

 Epidemiologi

Bising sistolik dapat ditemukan pada sekitar 60% lansia dan ini jarang sekali diakibatkan oleh kelainan katup yang parah. Pada katup aorta, stenosis akibat kalsifikasi lebih sering ditemukan daripada regurgitasi aorta. Tapi pada katup mitral, regurgitasi sangat sering dijumpai dan lebih banyak terdapat pada wanita daripada pria.

 Etiologi dan Patofosiologi

Pada lansia sering terdapat bising sistolik yang tidak mempunyai arti klinis yang berarti. Tapi kita harus hati-hati membedakan yang fisiologis dengan yang patologis. Bising patologis menandakan adanya kelainan katup yang berat, yang bila tidak ditangani dengan benar akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel dan pada akhirnya berakhir dengan gagal jantung.
Stenosis katup aorta etiologinya adalah akibat kalsifikasi/degeneratif. Stenosis aorta akan berakibat pada pembesaran ventrikel kiri. Dapat terjadi tanpa disertai gejala selama beberapa tahun. Tapi pada akhirnya kondisi ini akan berakhir dengan kerusakan ventrikel permanen yang akhirnya mengakibatkan komplikasi-komplikasi seperti pulmonary vascular congestion (dengan sesak nafas), aritmia ventrikel dan heart block. Untuk etiologi dari regurgitasi aorta dapat dilihat pada tabel 3.

Sedangkan kelainan pada katup mitral juga dapat mengakibatkan terjadinya atrial fibrillation dan gagal jantung. Etiologi dari mitral stenosis sering disebabkan karena rheumatic fever. Kadang juga disebabkan karena kalsifikasi/degeneratif, tapi jarang. Untuk etiologi dari regurgitasi mitral dapat dilihat dari tabel 4.
Tabel 3: Etiologi regurgitasi aorta

Dilatasi arkus aorta
• degeneratif (senilis)
• nekrosis medial kistik : tersendiri atau berkaitan dengan sindroma Marfan
• diseksi aorta
• hipertensi sistemik
• aortitis
Penyakit primer dari daun katup jantung
• penyakit jantung rematik
• endokarditis infektif
• katup bikuspid
• degenerasi miksomatosa
• trauma
Kehilangan dukungan katup aorta
• VSD tinggi
• Tetralogi Fallot
Kegagalan katup prostetik
Sumber : Medical Masterclass: Cardiology and Respiratory Medicine 2001

Tabel 4. Penyebab umum dari regurgitasi mitral pada dewasa

• prolaps katup mitral Idiopatik (MVP) – paling sering
• disfungsi otot papiler
• ruptur corda tendinea
• dilatasi annular
• penyakit jantung rematik
• endokarditis infektif
• ASD
• failure of valve prosthesis/paraprosthetic leak
• kegagalan katup prostetik /kebocoran paraprostetik
Sumber: Medical Masterclass: Cardiology and Respiratory Medicine 2001

 Diagnosis
Stenosis Katup Mitral
• dispneu, ortopneu, dispneu paroksismal nokturnal
• timbulnya gejala sering dipicu oleh adanya atrial fibrilasi atau kehamilan
• suara pertama katup mitral keras, biasanya ada opening snap dan gemuruh kresendo diastolik pada daerah apeks jantung
• EKG menunjukkan kelainan atrium kiri disertai fibrilasi atrial. Eko- Doppler memperkuat diagnosis dan menilai beratnya penyakit
Insuffisiensi Katup Mitral

• penyebab yang berbeda menunjukkan gambaran klinis yang berbeda pula
• dapat asimptomatik selama beberapa tahun atau menyebabkan gagal jantung kanan
• murmur pansistolik di apeks, menyebar sampai aksila, bersamaan dengan S3
• EKG menunjukkan kelainan atrium kiri atau fibrilasi atrial dan hipertrofi ventrikel kiri. Radiologis menunjukkan pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri. Eko-Doppler memperkuat diagnosis dan memperkirakan beratnya penyakit

Stenosis Katup Aorta
• pada dewasa asimptomatik sampai usia pertengahan dan usia lanjut
• denyut karotis terlambat atau berkurang
• split S2 lemah, menghilang atau paradoksal
• murmur sistolik kasar, kadang dengan thrill sepanjang tepi sternum kiri. Sering menyebar sampai leher, mungkin terdengar lebih keras di daerah apeks pada usia lanjut
• EKG biasanya menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri. Pada foto rontgen sering tampak kalsifikasi katup

Insuffisiensi Katup Aorta
• biasanya asimptomatik sampai usia pertengahan, muncul dengan gagal jantung kiri atau nyeri dada
• tekanan nadi lebar dengan tanda-tanda perifer yang mendukung
• ventrikel kiri hiperaktif dan membesar
• murmur diastolik sepanjang tepi sternum kiri. Pada radiologis menunjukkan dilatasi ventrikel. Eko-Doppler memperkuat diagnosis dan memperkirakan beratnya penyakit.

 Penatalaksanaan dan Prognosis
Indikasi operasi penggantian katup :
Apabila terjadi stenosis dan insufisiensi sekaligus.
Bila katup mitral bentuknya sangat berubah dan mengalami kalsifikasi hingga tidak lagi dapat dilakukan valvutomi.
1. bila fraksi ejeksi rendah ( <50-55%) 2. bila didapat suatu dilatasi ventrikel yang jelas, disfungsi ventrikel kiri atau luas katup yang sangat berkurang. Gambar 14 dan 15. Jenis tindakan operatif pada kelainan katup Semua kelainan katup bila dilakukan intervensi sebelum menyebabkan kerusakan yang ireversibel pada jantung mempunyai prognosis yang baik. D. Kardiomiopati Kardiomiopati adalah suatu kelompok kelainan otot jantung yang tidak diketahui penyebabnya. Ditinjau dari kelainan patofisiologik, kardiomiopati dibagi menjadi kardiomiopati kongestif / dilated, kardiomiopati hipertrofik dan kardiomiopati restriktif. Gambar 19. Macam-macam kardiomiopati Kardiomiopati yang disangka merupakan kelainan pada usia muda ternyata banyak terdapat pada lanjut usia dan merupakan salah satu penyebab gagal jantung yang penting. Riwayat alamiah kardiomiopati dilated menunjukkan kelainan ini mempunyai prognosis buruk. Kelainan ini ditandai dengan menurunnya fungsi sistolik ventrikel kiri dan biasanya disertai dengan dilatasi ventrikel kiri. Hubungan miokarditis dengan terjadinya miokardiopati dilated dengan cara biopsi endomiokardial penting untuk menentukan penyebabnya. Kardiomiopati hipertrofik merupakan kelainan otot jantung yang ditandai dengan ruang jantung yang normal/kecil, dinding ventrikel tebal disertai hiperfungsi sistolik dan gangguan diastolik. Banyak ditemukan pada lansia berumur >65tahun.
Kardiomiopati restriktif merupakan kelainan otot jantung yang ditandai dengan kekakuan ventrikel kiri dan gangguan diastolik dengan berbagai derajat disfungsi sistolik terutama pada stadium lanjut. Abnormalitas hemodinamik yang khas adalah pengisisan ventrikel pada fase awal diastol yang sangat cepat sehingga pengisian lengkap terjadi pada permulaaan diastol. Kelainan ini sering dihubungkan dengan amiloidosis.
F. Penyakit jantung pulmonik
Yang terpenting disini adalah cor pulmonale chronicum yang disebabkan oleh penyakit paru primer, seperti bronkitis kronik, emfisema pulmonum, bronkiektasis, dsb. Pada umumnya penderita memang jarang mencapai usia sangat lanjut. Sebagian besar penderitanya ialah pria yang biasanya perokok sejak mudanya. Sesak nafas biasanya sangat berat, sedangkan nyeri dada jarang ditemukan. Gagal jantung hampir selalu dipresipitasikan oleh infeksi jalan nafas. Pada terjadinya cor pulmonale chronicum ini, faktor yang memegang peranan penting adalah rokok, infeksi jalan nafas dan polusi udara.

Gambar 20. Penyakit jantung pulmonik

V. PENYAKIT ARTERI PERIFER PADA LANSIA
PAP adalah penyakit penyumbatan arteri kronis pada ekstremitas bawah yang disebabkan oleh aterosklerosis. PAP dapat menyebabkan klaudikasio intermiten, dimana terjadi nyeri atau kelemahan pada saat berjalan akibat obstruksi arteri tungkai bawah yang akan hilang dengan beristirahat. Yang paling sering terkena adalah arteri poplitea dan arteri femoralis superfisialis sehingga nyeri biasanya dirasakan di betis. Jika obstruksi terjadi di distal aorta atau percabangan bifurcatio menjadi 2 arteri iliaka, maka nyeri dirasakan di bokong atau pinggul dan paha atau kaki.
Pada sebagian pasien PAP dapat asimptomatik karena mereka tidak dapat berjalan jauh atau cepat, karena adanya penyakit-penyakit lain yang menyertai, seperti artritis atau penyakit paru dengan gejala yang tidak khas, sehingga tidak dikenali sebagai klaudikasio intermiten. Atau mereka kadang tidak dapat menerangkan gejala yang dialaminya dengan cukup jelas kepada dokter atau mungkin gejala tidak muncul karena ada saluran pembuluh darah kolateral sehingga obstruksi arteri masih dapat ditoleransi.
Jika aliran arteri tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme saat beristirahat, maka terjadilah iskemik kritis dari tungkai bawah, yang dapat menyebabkan nyeri saat istirahat di kaki atau jari-jari. Kemudian dapat muncul ulkus atau gangren pada ujung-ujung jari karena insufisiensi arteri kronis, yang juga dapat terjadi pada tumit, mata kaki, atau keseluruhan kaki. Infark iskemik memberikan gambaran gangren jari-jari kaki yang kering, termumifikasi, hitam atau jaringan lunak yang mati tertutup krusta. Sejalan dengan waktu terjadilah supurasi dan gangren kering berubah menjadi gangren basah.

A. DIAGNOSIS NONINVASIF

Pada pasien dengan PAP biasanya denyut nadi ekstremitas bawah tidak teraba. Tes-tes noninvasif yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa antara lain adalah dengan mengukur tekanan nadi sistolik di pergelangan kaki dan brachial lalu dibandingkan dan dengan melihat karakteristik dari bentuk gelombang kecepatan USG dupleks. Pengukuran tekanan nadi pergelangan kaki dan brachial menghasilkan ABI (Ankle/ Brachial Index) yang normalnya 0,9 – 1,2. Jika ABI < 0,9, maka 95% sensitif dan 99% spesifik untuk diagnosa PAP. Makin rendah ABI, makin parah gangguan aliran darah arterial dan iskemik. Nyeri saat istirahat dan kehilangan jaringan sering ditemukan dengan ABI antara 0,25–0,4. Namun jika terdapat kalsifikasi arteri seperti pada DM atau gagal ginjal, maka tes dapat menjadi negatif palsu karena arteri yang terkalsifikasi tersebut tidak tertekan sehingga hasil tes menjadi tidak akurat.
Pada arteri yang tidak teraba dapat digunakan USG Doppler yang memperlihatkan karakteristik dari aliran versus kecepatan waktu dari bentuk gelombang. Adanya aliran bifasik pada pangkal paha atau aliran monofasik pada bagian yang lebih distal, merupakan bukti adanya obstruksi arteri jika pengukuran ABI tidak akurat karena adanya kalsifikasi. USG dupleks mengkombinasikan pengukuran frekuensi Doppler dengan gambaran 2 dimensi dari pembuluh darah. Keparahan retriksi aliran yang disebabkan oleh stenosis arteri dapat dinilai secara akurat dengan cara ini.

Gambar 21 : Duplex sonogram dari stent arteri iliaka kiri

Gambar 22 : Penyakit arteri aterosklerotik ekstremitas bawah. Gray-scale sonogram memperlihatkan arteri poplitea yang berlokasi diantara kaliper. Diameter yang berukur adalah 0,62 cm. Penemuan dalam gambar ini normal.

Gambar 23 : Penyakit arteri aterosklerotik ekstremitas bawah. Color Doppler sonogram dari arteri poplitea (dari pasien yang sama dengan gambar 22) warna merah mewakili aliran darah arteri, arahnya dan kecepatannya didalam arteri. Data ini didapat dengan mengukur pergeseran Doppler yang berasal dari volume sampel di dalam arteri. Penemuan dalam gambar ini normal.

B. PREVALENSI

Prevalensi PAP meningkat sejalan dengan usia, yaitu sekitar 5,6% pada orang berusia 38-59 tahun, 15,9% pada orang berusia 60-69 tahun dan 33,8% pada orang berusia 70-82 tahun. Pada penelitian kesehatan kardiovaskular, PAP terdapat pada 13,9% dari 2214 pria berusia 65 tahun dan pada 11,4% dari 2870 wanita berusia  65 tahun tanpa penyakit kardiovaskular. PAP yang simptomatik ada pada 20% dari 467 pria berusia rata-rata 80 tahun dan 13% dari 1444 wanita berusia rata-rata 81 tahun yang tinggal di komunitas dan datang ke klinik geriatri. Pada penelitian Rotterdam, PAP ada pada 16,9% dari 2589 pria berusia 55 tahun dan pada 20,5% dari 3861 wanita berusia  55 tahun. Prevalensi PAP simptomatik pada 32% dari 1160 pria berusia rata-rata 80 tahun dan 20% dari 2464 wanita berusia rata-rata 81 tahun yang tinggal di rumah perawatan.

C. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang merupakan predisposisi PAP adalah :
– merokok
– diabetes melitus
– hipertensi
– dislipidemia
– peningkatan kadar homosistein plasma, dan
– hipotiroidisme

D. KOEKSISTENSI PENYAKIT ATEROSKLEROTIK LAIN
No Penelitian Hasil
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1886 orang, rata-rata usia 81 tahun

1802 orang, rata-rata usia 80 tahun

924 pria, rata-rata usia 80 tahun

1881 wanita, rata-rata usia 81 tahun

989 pria, rata-rata usia 80 tahun

1998 wanita, rata-rata usia 80 tahun

279 orang dengan PAP, rata-rata usia 71 th yang menjalani angiografi koroner karena diduga CAD

218 orang tanpa PAP, rata-rata usia 70 th yang mengalami angiografi koroner karena diduga CAD Jika ada PAP 58% memiliki CAD, 34% pernah stroke iskemik.

Jika ada PAP: 68% memiliki CAD, 42% pernah stroke iskemik

PAP 1,5x lebih tinggi pada pria dengan mitral annular calcium daripada yang tanpa mitral annular calcium.

PAP 1,6x lebih tinggi pada wanita dengan mitral annular calcium daripada yang tanpa mitral annular calcium.

PAP 1,6x lebih tinggi pada pria dengan stenosis aorta daripada yang tanpa stenosis aorta

PAP 1,7x lebih tinggi pada wanita dengan stenosis aorta daripada yang tanpa stenosis aorta

CAD obstruktif terdapat pada 98% orang dan CAD ada pada 3-4 pembuluh darah pada 63% orang.

CAD obstruktif terdapat pada 82% orang dan CAD ada pada 3-4 pembuluh darah pada 11% orang.

E. MORTALITAS DAN MORBIDITAS KARDIOVASKULAR

Penderita PAP memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mortalitas karena semua penyebab, baik kardiovaskular maupun tidak dan kejadian-kejadian kardiovaskular lebih sering terjadi pada mereka. Pada follow-up selama 10 tahun dari 565 pria dan wanita dengan usia rata-rata 66 tahun, PAP secara jelas meningkatkan resiko mortalitas karena semua penyebab atau mortalitas karena penyakit kardiovaskular dan mortalitas karena CAD. Pada follow-up selama 4 tahun dari 1492 wanita dengan usia rata-rata 71 tahun, ABI  0,9 menunjukkan faktor resiko relatif 3,1 untuk mortalitas karena semua penyebab, setelah dilakukan penyesuaian untuk umur, merokok dan faktor resiko lain.
Pada penelitian prospektif dari 291 pria dan wanita dengan usia rata-rata 82 tahun dengan PAP, CAD ada pada 160 orang (55%). Iskemik miokard silent (tanpa gejala) yang dideteksi dengan EKG 24 jam, ada pada 60 dari 160 orang (38%) dengan PAP dan CAD dan pada 26 dari 131 orang (20%) dengan PAP tanpa bukti adanya CAD. Setelah follow-up selama 43 bulan, kejadian-kejadian koroner baru terjadi pada 54 dari 60 orang (90%) dengan PAP, CAD dan iskemik miokard silent; pada 59 dari 100 orang (59%) dengan PAP, CAD tanpa iskemik miokard silent; pada 18 dari 26 orang (69%) dengan PAP tanpa CAD dengan iskemik miokard silent; dan pada 34 dari 105 orang (59%) dengan PAP tanpa CAD dan iskemik miokard silent.

F. MODIFIKASI FAKTOR RESIKO

Merokok meningkatkan resiko amputasi pada penderita klaudikasio intermiten dan memperburuk potensi bypass grafts pada ekstremitas bawah. Berhenti merokok memperlambat perjalanan CAD menjadi iskemia kaki yang kritis, menurunkan risiko infark miokard dan kematian akibat penyakit vaskular.
Tidak ada data yang baik yang menunjukkan bahwa terapi obat-obatan hipertensi dan DM akan berpangaruh baik pada perjalanan penyakit PAP, namun hipertensi harus dikontrol dengan baik untuk mencegah mortalitas dan morbiditas kardiovaskular pada penderita PAP. Diabetes melitus juga harus dikontrol menurunkan kadar HbA1c dibawah 7% untuk menurunkan insidens infark miokard.
Pengobatan dislipidemia dengan statin telah terbukti menurunkan mortalitas, kejadian-kejadian kardiovaskular dan stroke pada penderita PAP dengan atau tanpa penyakit arteri koroner. Setelah follow-up selama 5 tahun, pada 4444 pria dan wanita dengan penyakit arteri koroner dan hiperkolesterolemia pada orang-orang Skandinavia, simvastatin secara signifikan menurunkan insidens klaudikasio intermiten sebanyak 38% dibandingkan dengan placebo. Pada penelitian pada 264 pria dan 396 wanita berusia rata-rata 80 tahun dengan PAP yang simptomatik dan LDL serum  125 mg/dL, 318 dari 660 orang (48%) yang diobati dengan statin dan 342 dari 660 orang (52%) tanpa obat-obatan antihiperlipidemia. Setelah dilakukan follow-up selama 39 bulan, pengobatan dengan statin menyebabkan penurunan yang independen pada insidens kejadian-kejadian kardiovaskular baru sebanyak 58%, 52% pada orang-orang dengan riwayat infark miokard dan 59% pada orang-orang tanpa riwayat infark miokard.
Pada penelitian prospektif dari 69 pasien dengan rata-rata umur 75 tahun dengan klaudikasio intermiten, rata-rata ABI 0,63 dan LDL serum  125 mg/dL, 34 orang dirandomisasi dengan simvastatin 40 mg/hari dan 35 orang dengan placebo. 3 dari 34 orang (9%) yang diobati dengan simvastatin dan 6 dari 35 orang (17%) yang diberi placebo meninggal sebelum penelitian selama 1 tahun selesai. Dibanding dengan placebo, simvastatin secara signifikan meningkatkan waktu lamanya tes latihan dengan treadmill sampai terjadinya onset klaudikasio intermiten sebanyak 24% selama 6 bulan dan 42% selama 1 tahun setelah pengobatan.

G. OBAT – OBATAN ANTIPLATELET

Jika kita menggabungkan 42 penelitian random dari 9706 pasien dengan klaudikasio intermiten, pencangkokan arteri perifer atau angioplasti perifer, insiden kematian vaskular, infark miokard yan nonfatal dan stroke nonfatal pada follow-up menurun secara signifikan sebanyak 23% dengan obat-obatan antiplatelet. Data-data ini mendukung penggunaan aspirin 160-325 mg/hari pada pasien-pasien PAP.
Clopidogrel adalah turunan thiepyridine yang menghambat agregasi platelet dengan menghambat pengikatan adenosine-5’-diphosphate di reseptor plateletnya. Pada percobaan Clopidogrel vs Aspirin pada pasien-pasien dengan resiko untuk terjadinya iskemik, 5795 pasien dengan PAP dirandom untuk Clopidogrel 75 mg/hari dan 5797 pasien dengan PAP dirandom untuk aspirin 325 mg/hari.
Setelah difollow-up selama 1,9 tahun, angka kematian vaskular tahunan, infark miokard nonfatal dan stroke nonfatal terjadi pada 3,7% dari pasien yang diberi Clopidogrel dan 4,9% dari pasien yang diberi aspirin. Terjadi penurunan resiko sebanyak 24% dengan pemberian clopidogrel. Berdasarkan data-data ini, dapat disimpulkan bahwa Clopidogrel lebih baik daripada aspirin untuk pengobatan pasien-pasien dengan PAP, namun Clopidigrel lebih mahal daripada aspirin.

H. ACE INHIBITOR

The American College of Cardiology/Americabn Heart Association guidelines merekomendasikan untuk mengobati semua pasien dengan penyakit pambuluh darah aterosklerotik dengan ACE inhibitor kecuali jika ada kontra indikasi terhadap penggunaan obat-obatan ini. ACE inhibitor dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan kardiovaskuler.

I. BETA BLOKER

Pasien-pasien PAP mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk mengalami kejadian-kejadian koroner baru. Banyak dokter sungkan untuk menggunakan -bloker pada pasien PAP karena khawatir -bloker akan memperburuk klaudikasio intermiten. Namun, meta analisis dari 11 penelitian kontrol random menunjukkan bahwa -bloker tidak memperburuk kemampuan pasien untuk berjalan dan gejala-gejala klaudikasio intermiten pada pasien PAP ringan sampai sedang.
Penelitian observasional dilakukan pada 575 pria dan wanita dengan rata-rata usia 80 tahun dengan PAP simtomatik dan riwayat infark miokard. Dari 575 pasien, 85 (15%) mempunyai kontraindikasi unutk penggunaan -bloker. Dari 490 pasien tanpa indikasi terhadap -bloker, 257 (52%) diobati dengan -bloker. Efek samping obat menyebabkan penghentian penggunaan -bloker pada 31 dari 257 pasien (12%). Setelah follow-up selama 32 bulan, penggunaan -bloker menyebabkan penurunan independen yang signifikan sebanyak 53% pada insidens kejadian-kejadian koroner yang baru pada lansia dengan PAP dan riwayat infark miokard.

J. OBAT-OBATAN UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN BERJALAN

Terapi dengan chelating agent terbukti tidak efektif untuk pengobatan PAP. Berbagai obat-obatan juga terbukti tidak efektif untuk meningkatkan kemampuan berjalan pada pasien-pasien dengan klaudikasio intermiten. Baru-baru ini setelah dilakukan penelitian terhadap beraprost sodium, analog dari Prostaglandin I2 aktif peroral, juga tidak terbukti lebih efektif dari placebo pada pasien-pasien dengan klaudikasio intermiten.
Dua obat : Pentoxyfilline dan Cilostazol telah diijinkan untuk pengobatan klaudikasio intermiten oleh FDA USA. Namun banyak penelitian telah membuktikan bahwa tidak terdapat perbaikan yang konsisten pada terapi dengan Pentoxyfilline pada pasien dengan klaudikasio intermiten dibanding dengan placebo.
Cilostazol menghambat fosfodiesterase tipe 3, meningkatkan konsentrasi cAMP intraseluler dan menekan agregasi platelet, juga bertindak sebagai vasodilator arteri lansung. Pada banyak penelitian, Cilostazol terbukti memperbaiki kapasitas latihan pada pasien klaudikasio intermiten dan dengan dosis 100 mg dua kali sehari terbukti lebih baik daripada placebo dan pentoxyfilline. Namun tidak boleh digunakan jika ada gagal jantung.

K. REHABILITASI LATIHAN

Program rehabilitasi latihan telah terbukti meningkatkan jarak kemampuan berjalan sampai terjadinya klausikasio intermiten pada pasien-pasien PAP dengan menigkatkan sirkulasi perifer, penghematan berjalan dan fungsi kardiopulmoner. Program latihan yang optimal untuk memperbaiki jarak berjalan sampai timbul nyeri adalah dengan berjalan secara intermiten sampai terjadi nyeri yang hampir maksimal dan dilakukan dalam sebuah program selama minimum 6 bulan. Latihan kekuatan kurang efektif dibandingkan dengan berjalan dengan treadmill.

L. ANGIOPLASTY DAN PEMBEDAHAN BYPASS EKSTREMITAS
BAWAH

Indikasi angioplasty dan pembedahan bypass ekstremitas bawah adalah :
1. klaudikasio yang mengganggu pekerjaan atau gaya hidup sehari-hari
2. untuk menyelamatkan tungkai pada pasien dengan iskemik yang mengancam tungkai dengan manifestasi nyeri saat istirahat, ulkus yang sukar sembuh dan atau infeksi/gangren
3. ketidakmampuan pembuluh darah (vasculogenic impotence)

Angioplasti transluminal percutaneus dapat dilakukan jika ada ahli di bidang tersebut dan penyakit arteri terletak pada segmen

Gambar 24 : Penyakit arteri aterosklerotik ekstremitas bawah. Magnetic resonance angiogram (MRA) dengan menggunakan the bolus-chase menunjukkan anatomi normal dari arteri, termasuk aorta (a), A.Iliaka communis (b), A.Iliaka eksterna (c), A.Iliaka interna (d) dan A. Femoralis (e).

Gambar 25 : Penyakit arteri aterosklerotik ekstremitas bawah. Magnetic resonance angiogram (MRA) dengan menggunakan the bolus-chase menunjukkan anatomi normal dari arteri, termasuk arteri femoralis profunda (a) dan arteri femoralis superfisial (b).

Gambar 26 : Penyakit arteri aterosklerotik ekstremitas bawah. Magnetic resonance angiogram (MRA) dengan menggunakan the bolus-chase menunjukkan anatomi normal dari arteri, termasuk arteri poplitea (a), ateri tibialis anterior (b), garis tengah tibioperoneal (c), arteri peroneal (d) dan arteri tibialis posterior (e).

Gambar 27 : Penyakit arteri aterosklerotik ekstremitas bawah. Magnetic resonance angiogram (MRA) dengan menggunakan the bolus-chase. Terdapat penyakit aterosklerotik pada arteri femoralis superfisialis bilateral. Perhatikan lesi multipel yang bermula di bagian tengah dan suplai arteri kolateral yang besar.

M. AMPUTASI

Penelitian nonrandom menunjukkan bahwa angka harapan hidup jangka menengah dan panjang lebih tinggi pada pasien-pasien yang direvaskularisasi daripada yang diamputasi karena iskemia yang mengancam tungkai. Namun, amputasi ekstremitas bawah harus dilakukan jika :
– kehilangan jaringan berkembang melewati titik yang dapat diselamatkan
– pembedahan terlalu berisiko
– angka harapan hidup sangat rendah
– keterbatasan fungsional melebihi keuntungan dari usaha untuk menyelamatkan tungkai.

VI. KESIMPULAN

Gangguan sistem kardiovaskular pada usia lanjut merupakan salah satu penyakit yang terus meningkat insidens dan prevalensinya setiap tahun. Banyak sekali faktor resiko yang menimbulkan gangguan pada sistem kardiovaskular lanjut usia. Ada faktor resiko endogen seperti usia, hiperlipidemia, diabetes melitus, dll. Dan ada faktor resiko eksogen yaitu gaya hidup, seperti merokok, alkohol, kurang olahraga, dll. Faktor resiko pun ada yang irreversible seperti usia, faktor keturunan dan jenis kelamin. Ada yang sulit dihindari seperti faktor kepribadian. Dan ada yang dapat dihindarai seperti merokok, hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, dll.
Dalam menimbulkan gangguan pada sistem kardiovaskular, faktor resiko ini ada yang bersifat independen (contoh : DM, obesitas, mikroalbuminemia,dll) dan ada terkait dengan disfungsi ventrikel akibat proses aterosklerosis seperti dislipidemia, merokok, dsb.
Seringkali ditemui kesulitan dalam menegakkan diagnosa beberapa penyakit kardiovaskular pada usia lanjut. Hal ini disebabkan karena penyakit yang tidak menunjukkan gejala khas atau karena penyakit tumpang tindih dengan penyakit lainnya. Untuk mendiagnosa penyakit kardiovaskular pada lanjut usia diperlukan beberapa pemeriksaan tambahan lain seperti pemeriksaan laboratorium, EKG, Echocardiography, Foto Rontgen thorax dll.
Penatalaksanaan yang tepat hanya bisa dilakukan bila diketahui penyebab dan faktor presipitasi yang melatarbelakangi suatu penyakit kardiovaskular. Tapi penatalaksanaan untuk para lansia lebih ditujukan kepada terapi nonfarmakologis daripada terapi farmakologis. Terapi farmakologis diberikan secara cermat dengan mempertimbangkan jenis obat, jumlah obat, efek samping obat, interaksinya dengan obat lain dan fungsi organ, terutama ginjal dan hepar pasien lansia yang sudah menurun. Operasi dapat dilakukan sebagai alternatif terakhir.
Penyakit arteri perifer (PAP) merupakan manifestasi yang paling umum dari aterosklerosis sistemik dimana lumen arteri ekstremitas bawah tersumbat secara progresif oleh plak aterosklerotik. Jika hal ini menyebabkan obstruksi aliran darah, maka dapat muncul gejala-gejala, mulai dari manifestasi klasik penyakit arteri perifer, yaitu nyeri pada saat aktivitas fisik yang hilang dengan beristirahat (klaudikasio intermiten) sampai nyeri saat istirahat (iskemik tungkai yang kritis). Penelitian menunjukkan bahwa sekitar 2-3%pria dan 1-2% wanita yang berusia 60 tahun atau lebih memiliki gejala klaudikasio yang ringan sampai sedang.
Angka kejadian PAP meningkat sejalan dengan usia. Pada sebagian lansia PAP dapat asimptomatik dan dapat disertai gangguan kardiovaskular lain, seperti penyakit arteri koroner. Lansia dengan PAP memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mortalitas karena penyakit arteri koroner, kardiovaskular atau karena sebab lain. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi, seperti merokok, hipertensi, dislipidemia dan diabetes melitus harus diperbaiki pada pasien-pasien ini untuk memperlambat progresivitas penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

• Congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Am J Geriatr Cardiol. 2004; 13(2): 61-68,
Mathew ST, Gottdiener JS, Kitzman D et al. [PMID: 15010652]

• Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4, Buku 1.
Pricc S.A., Wilson L.M. Jakarta : EGC. 1995

• Buku Ajar Geriatri ( Ilmu Kesehatan Usia Lanjut)
Darmojo R.B, Martono H.H., Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2005
• Heart failure with preserved left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and prognosis.
J Am Coll Cardiol. 2004; 43(3): 317-327, Hogg K, Swedberg K, McMirray J. [PMID: 15013109]
• Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004 – BHS IV.
J Human Hypertension. 2004; 18 (3): 139-185, Williams B, Poulter NR, Brown MJ et al. [PMID: 14973512]
• Management of peripheral arterial disease of the lower extremities in elderly patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004; 59(2): 172-177,
Aronow WS. [PMID: 14999033]
• Cardiovascular Physiology-Changes With Aging. The American Journal of Geriatric Cardiology 04/01/2003, Melvin D. Cheitlin, MD

• Serum insulin-like growth factor I and risk for heart faifure in elderly individuals without a previous myocardial infraction: The Framingham Heart Study. Annals of Internal Medicine 2003;139:642-48. Levy D, Wilson PWF.

• Congestive Heart Failure in the Elderly: The Cardiovascular Health Study Posted 03/15/2004 Sunil T. Mathew, MD; John S. Gottdiener, MD; Dalane Kitzman, MD; Gerard Aurigemma, MD; Julius M. Gardin, MD

• Peripheral Arterial Disease : Identification and Implication. America Medical Association. 2003 ; Mohler ER. www. Archinternmed.com

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *