BAB XVII
GANGGUAN BERJALAN DAN JATUH PADA LANSIA

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat:
1. Mengetahui pentingnya kemampuan berjalan pada kualitas kehidupan sehari-hari pada lansia.
2. Mengetahui tingkat insidens dan faktor-faktor resiko yang menyebabkan gangguan berjalan dan jatuh.
3. Mengetahui mekanisme berjalan pada lansia dan pemeriksaan posisi berdiri dan berjalan.
4. Mengetahui berbagai penyakit yang menyebabkan gangguan berjalan dan jatuh.
5. Mengetahui tata cara penatalaksanaan gangguan berjalan dan jatuh pada lansia.

TUJUAN AFEKTIF
Setelah membaca bab ini dengan penuh perhatian, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat :
1. Melakukan penatalaksanaan pada gangguan berjalan dan jatuh secara tepat.
2. Menciptakan hidup yang berguna bagi lanjut usia.

I. PENDAHULUAN
Penilaian yang mendasar dari kualitas hidup pada usia lanjut adalah kemampuan berjalan. Ketidakmampuan untuk berjalan secara manual menyebabkan kehilangan kemandirian dan mungkin akan membuat lansia ditempatkan di rumah perawatan.
Gaya berjalan adalah suatu usaha komplek yang bergantung pada fungsi normal dari kerja berbagai sistem yang terkoordinasi dan terintegrasi. Kerusakan dari suatu fungsi dapat mengubah sistem, kondisi-kondisi kronis seperti masalah penglihatan atau pendengaran, kelemahan otot, osteoarthritis atau neuropathy perifer dapat mempengaruhi gaya berjalan. Selain itu, penggunaan benzodiazepines, neuroleptics, dan obat lainnya yang bekerja pada susunan saraf pusat dapat mempengaruhi gaya berjalan. Penyakit kardiovaskular kronis dan hipertensi kronis sistemik juga berhubungan dengan gangguan gaya berjalan
Gangguan berjalan (gait disorders) adalah “A slowing of gait speed or a deviation in smoothness, symmetry, or synchrony of body movement”, penurunan kecepatan berjalan atau berkurangnya kehalusan gerakan, simetris dan kesatuan gerakan tubuh.
Jatuh didefinisikan sebagai “a person coming to rest on the ground or another lower level” or “to become no longer supported and drop suddenly“ atau dengan kata lain suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melibatkan suatu kejadian yang dapat menyebabkan seseorang mendadak terbaring atau terduduk di lantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Reuben, 1996).
Dapat dikatakan, berjalan, berdiri dari kursi, berputar dan mencondongkan badan sangat penting untuk mobilitas. Kecepatan berjalan, waktu bangkit dari kursi dan kemampuan untuk melakukan tandem stance (satu kaki di depan kaki lainnya) merupakan cerminan kemampuan pasien untuk melakukan fungsi hariannya, seperti belanja, jalan-jalan dan memasak, juga bisa digunakan sebagai prediktor di rumah keperawatan dan kematian dari pasien itu sendiri.
Imobilitas berhubungan dengan berbagai komplikasi medis, termasuk trombosis vena yang berat, infeksi pernafasan dan meluasnya ulkus dekubitus. Imobilitas dan gangguan berjalan adalah masalah kedua setelah disfungsi kognitif yang merupakan gangguan neurologik yang paling sering seiring dengan proses penuaan.

II. INSIDENS
Menurut hasil survei yang dilakukan di masyarakat AS, Tinetti (1992), terdapat sekitar 30% lanjut usia berumur lebih dari 65 tahun jatuh setiap tahunnya. Separuh dari angka tersebut mengalami jatuh berulang kali. Pada tahun 2003, 1.8 juta lanjut usia berusia diatas 65 tahun dilarikan ke UGD karena jatuh dan lebih dari 421.000 dari jumlah tersebut harus dirawat di rumah sakit (CDC 2005).
Reuben dkk (1996) mendapatkan insiden jatuh di masyarakat AS pada umur lebih dari 65 tahun berkisar 1/3 populasi lanjut usia setiap tahun, dengan rata-rata jatuh 0,6/orang. Insiden di rumah-rumah perawatan (nursing home) 3 kali lebih banyak (Tinetti, 1992). Lima persen dari penderita jatuh ini mengalami patah tulang atau memerlukan perawatan di rumah sakit. Jumlah lanjut usia yang dirawat di rumah sakit karena luka akibat jatuh berjumlah 5 kali lebih besar dibandingkan luka lainnya.
Pada tahun 2002, 13.000 lanjut usia berusia diatas 65 tahun meninggal karena komplikasi jatuh (CDC 2004). 20-30% dari lanjut usia yang jatuh di AS mengalami luka sedang sampai berat seperti fraktur collum femoris dan trauma kepala. Jatuh pada lanjut usia menyebabkan meningkatnya insidens Traumatic Brain Injury (TBI) yang fatal. Antara 1989-1998, insidens jatuh yang menyebabkan kematian karena TBI pada lanjut usia dengan umur rata-rata 80 tahun meningkat sebanyak 60%.
Kane dkk (1994) menyimpulkan dari survei masyarakat AS bahwa 1/3 lanjut usia umur lebih dari 65 tahun menderita jatuh tiap tahunnya dan sekitar 1/40 memerlukan perawatan di rumah sakit. Sedangkan di rumah-rumah perawatan berkisar 50% penghuninya mengalami jatuh dengan akibat antara 10-25%nya memerlukan perawatan di rumah sakit. Juga didapati 50% pasien jatuh tidak bisa bangkit sendiri, sehingga meningkatkan resiko dehidrasi, peptic ulcerasi, rhabdomyolisis, pneumonia dan hipotermia. Pada tahun 1997, 1.5 juta lanjut usia berumur 65 tinggal di rumah-rumah perawatan, sekitar 75% dari jumlah ini mengalami jatuh. 10-20% dari jumlah ini mengalami cedera berat dan 2-6% mengalami fraktur. Sekitar 1800 insidens lanjut usia yang jatuh mengalami fraktur, berdasarkan sensus 2000 di AS maka terjadi 360.000-480.000 kasus fraktur yang disebabkan jatuh. jatuh yang fatal dialami oleh para lanjut usia di AS setiap tahun (Rubenstein 1998).
Para lanjut usia yang pernah jatuh mempunyai kecenderungan untuk mengalami jatuh berulang 2-3 kali (Englander 1996). Rata-rata insidens jatuh berkisar 2.6 kali per lanjut usia setiap tahun (Rubenstein 1990).
3-5% dari jumlah fraktur collum femoris merupakan komplikasi utama akibat jatuh pada lanjut usia, sebagian besar wanita. Jumlah lanjut usia diatas umur 65 tahun yang dirawat di Rumah Sakit meningkat dari 230.000 pada tahun 1988 menjadi 338.000 pada tahun 1999. Jumlah ini diperkirakan akan menjadi 500.000 pada tahun 2040. Diestimasikan 5% lanjut usia yang jatuh akan mengalami fraktur collum femoris, 1% akan mengalami fraktur tulang lain seperti iga, humerus, pelvis dan lain-lain, 5% akan mengalami perlukaan jaringan lunak. Perlukaan jaringan lunak yang serius seperti subdural hematom, hemartroses, memar dan keseleo juga sering merupakan komplikasi akibat jatuh (Kane et al, 1994).
Jatuh sendiri dilaporkan berada di posisi puncak untuk kematian yang bersifat tiba-tiba dan menempati posisi ke 7 resiko kematian pada lanjut usia berusia di atas 65 tahun. Pada tahun 1994, ongkos perawatan paska jatuh mencapai $27,3 milyar, dan diproyeksikan mencapai $43.8 milyar pada tahun 2020 (Englander 1996). Sebuah penelitian tahun 1994 di AS menyatakan ongkos perawatan fraktur karena osteoporosis akan meningkat menjadi $61.2 milyar dalam 10 tahun.
Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa lanjut usia wanita lebih sering jatuh dan disertai dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dibanding lanjut usia pria. Hal ini disebabkan lanjut usia wanita cenderung menderita osteoporosis dan lebih menyukai hidup sendiri.
Lanjut usia yang sehat juga mempunyai resiko lebih tinggi dibanding lanjut usia yang lemah atau cacat untuk terjadinya fraktur dan perlukaan akibat jatuh. Risiko untuk terjadinya perlukaan akibat jatuh merupakan efek gabungan dari penurunan respon perlindungan diri ketika jatuh dan besar kekuatan terbantingnya (Reuben, 1996). Kematian akibat jatuh sangat sulit diidentifikasi karena sering tidak disadari oleh keluarga atau dokter pemeriksanya, sebaliknya jatuh juga bisa merupakan akibat penyakit lain misalnya serangan jantung mendadak (Tinetti, 1992).

III. FAKTOR RESIKO
Gangguan berjalan dan jatuh merupakan dua hal yang saling berkaitan. Dikatakan demikian, oleh karena gangguan berjalan pada lansia merupakan penyebab tersering terjadinya jatuh. Banyak penyakit bahkan obat-obatan juga menyebabkan gangguan berjalan dan jatuh pada lansia.
Meningkatnya usia, jenis kelamin, dan jenis penyakit berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian gangguan berjalan dan jatuh.
Untuk dapat memahami faktor penyebab gangguan berjalan dan jatuh, harus dimengerti bahwa stabilitas badan ditentukan oleh:
1. Sistem Sensorik
Yang berperan di dalamnya adalah visus (tajam penglihatan), pendengaran, fungsi vestibuler dan propioseptif. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses menua. Neuropati perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi propioseptif (Tinetti, 1992).

2. Sistem Saraf Pusat
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, normotensif hidrocephalus sering diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input sensorik (Tinetti, 1992).
3. Sistem Muskuloskeletal
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar-benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh. Gangguan sistem muskuloskeletal menyebabkan gangguan berjalan dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis maupun penyakit tertentu.
Gangguan berjalan mempunyai pengaruh yang besar terhadap resiko jatuh pada lanjut usia. Faktor resiko gangguan berjalan dan jatuh pada lansia dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu :

Faktor resiko intrinsik
Fungsi kognitif Demensia
Neuromotor Penyakit parkinson, stroke, degenerasi serebelum, neuropati perifer.
Gangguan penglihatan Katarak, glaukoma, gangguan persepsi visual, gangguan visus, gangguan adaptasi gelap serta glare tolerance.
Gangguan vestibular Vertigo karena perubahan posisi, riwayat infeksi / operasi telinga, obat-obatan (aminoglikosida, kuinidin, furosemida).
Gangguan pendengaran Serumen, tuli perseptif.
Gangguan propioseptif Neuropati perifer, defisiensi vitamin B12, spondiloartrosis servikal.
Gangguan muskuloskeletal Artritis, artrosis, kelemahan otot, hipotrofi, kontraksi, kontraktur, deformitas (terutama pada ekstremitas bawah).
Penyakit sistemik Hipotensi postural, penyakit metabolik (tiroid), penyakit kardiovaskuler, berbagai penyakit paru (terutama PPOK) dengan kecenderungan hipoksia dan atau hiperkarbia, NIDDM gula darah belum terkontrol.
Depresi
Obat-obatan Benzodiazepin, antidepresan, antihipertensi, diuretik, fenotiazin.

Faktor resiko ekstrinsik
Lingkungan Lantai yang licin atau tidak rata, terantuk tangga atau saat menuruni tangga, pencahayaan ruangan yang kurang baik, perubahan posisi, tersandung benda-benda kecil yang tak terlihat, terjerat tali, kain, atau tali sepatu.
Situasional Aktivitas, penyakit akut.
Sumber : King MB, Tinetti ME. Falls in Community- dwelling older persons.
Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu penyakit Dalam FK UI, 1999

IV. MEKANISME BERJALAN
Salah satu bentuk aplikasi fungsional dari gerak tubuh adalah pola jalan. Keseimbangan, kekuatan dan fleksibilitas diperlukan untuk mempertahankan postur tubuh yang baik. Ketiga elemen itu merupakan dasar untuk mewujudkan pola jalan yang baik setiap individu.
Mobilitas tercapai karena mekanisme neurologik yang menjamin stabilitas mekanik pada semua postur dan posisi yang dibutuhkan untuk aktivitas sehari-hari.
Hal yang diperlukan dalam pergerakan normal adalah :
1. Penyokong antigravitasi pada posisi tegak.
2. Kontrol keseimbangan.
3. Pergerakan melangkah ke depan.
Pada posisi tegak, pusat gravitasi berlokasi pada vertebra sakral 2 anterosuperior. Paha agak di depan, lutut dan pergelangan kaki agak ke belakang terhadap garis khayal dari pusat gravitasi perpendikuler dari lantai.
Sistem muskuloskeletal memberikan antigravitasi dengan fiksasi persendian mayor yang menguraikan aktivitas motorik yang dibutuhkan untuk menjaga posisi tegak. Posisi tegak membutuhkan sedikit energi untuk menjaga keseimbangan saat berdiri. Stabilitas mekanik dipertahankan sepanjang jalur gravitasi yang melewati dasar penyangga diantara kedua kaki.
Fase berdiri terjadi ketika tungkai kontak dengan lantai, dan fase mengayun terjadi ketika tungkai maju untuk posisi berikutnya. Selama siklus berjalan terdapat 2 periode, yaitu periode dengan satu penyokong anggota gerak dan dua periode yang pendek dari dua anggota gerak ketika tungkai bergerak bergantian.
Pergerakan akan mempengaruhi hilangnya garis gravitasi dari dasar penyokong. Stabilitas postural yang membutuhkan persepsi gerakan dan gaya gravitasi pada bagian-bagian tubuh perlu diperhitungkan untuk tercapainya manuver kompensasi untuk menempatkan pusat gravitasi kembali ke tungkai. Proses berjalan tergantung dari berbagai tahapan bolak-balik dari gerakan fleksi dan ekstensi dari tungkai.
Daya pendorong pergerakan maju tercapai dengan dorongan pada kaki pada fase berdiri, ketika kaki lain mengayun ke depan. Gerakan ini berhubungan dengan fiksasi dan elevasi dari pelvis oleh otot abduktor paha sebaik-baiknya dengan memiringkan badan ke depan, membiarkan kaki yang terayun jatuh pada garis lengkung ke depan untuk memberdirikan kaki. Pergerakan dari pelvis memungkinkan pertahanan stabilitas mekanik, yaitu dengan integrasi gaya gravitasi dari tungkai yang berpijak. Kaki yang berayun terfleksi dan panggul sedikit berputar keluar, lutut fleksi dan kaki dorsofleksi. Setelah tumit menyentuh lantai, panggul dan lutut memanjang. Fase ini diakhiri dengan rotasi eksternal dan dorsofleksi dari tungkai yang bergeser ke pusat gravitasi di depan.
Pergerakan rotasi dari lengan dan bahu berguna untuk menjaga keseimbangan gerakan pelvis dan ekstremitas bawah, untuk menjaga stabilitas. Pergerakan dipengaruhi oleh kombinasi dari otot-otot dan gaya gravitasi tubuh.

The Normal Gait Cycle. Figure taken from NEJM, 1990.

Dalam pola jalan lansia ada beberapa perubahan yang mungkin terjadi, diantaranya sebagai berikut:
• Kecepatan berjalan tetap stabil sampai umur 70 tahun, kemudian dalam tiap dekade menurun kecepatannya menurun 15% untuk kecepatan berjalan biasa dan 20% untuk kecepatan berjalan maksimal. Uniknya, dari penelitian tidak didapati adanya perubahan cadence (ritme berjalan) walaupun menurun kecepatan iramanya.
• Peningkatan waktu fase berdiri dengan dua kaki (double stance phase) sehingga menurunkan momentum pada fase mengayun kaki dan berakibat langkah menjadi lebih pendek.
• Berjalan dengan ibu jari kaki deviasi ke arah lateral sekitar 5%. Merupakan adaptasi tubuh agar didapati keseimbangan lateral atau dicurigai adanya kelemahan pada otot panggul yang bertugas melakukan rotasi interna.
• Pergerakan sendi berubah seiring dengan umur, contohnya Ankle plantar fleksor yang menurun walaupun kemampuan maksimal dari ankle plantar dorsofleksi tidak berubah.
• Panjang langkah berkurang pada orang tua, mungkin otot betis pada lansia yang berkurang kekuatannya dan tidak bisa menghasilkan plantar fleksi yang optimal, bisa juga disebabkan karena berkurangnya keseimbangan dan kontrol tubuh yang jelek pada fase single stance. Bisa juga karena rasa aman yang didapat ketika berjalan dengan langkah pendek.
• Sedikit adanya rigiditas pada anggota gerak, terutama anggota gerak atas lebih dari anggota gerak bawah. Rigiditas akan hilang apabila tubuh bergerak.
• Gerakan otomatis menurun, amplitude dan kecepatan berkurang, seperti hilangnya ayunan tangan saat berjalan.
• Hilangnya kemampuan untuk memanfaatkan gravitasi sehingga kerja otot meningkat.
• Hilangnya ketepatan dan kecepatan otot, khususnya otot penggerak sendi panggul.
• Langkah lebih pendek agar merasa lebih aman.
• Penurunan perbandingan antara fase mengayun (swing fase) terhadap fase menumpu (stance face). Hal itu juga untuk menambah rasa aman dengan fase menumpu pada kedua tungkai (double support fase) lebih lama.
• Penurunan rotasi badan, terjadi karena efek sekunder kekakuan sendi.
• Penurunan ayunan tungkai saat fase mengayun.
• Penurunan sudut antara tumit dan lantai, itu mungkin disebabkan lemahnya fleksibilitas plantar fleksor.
• Penurunan irama jalan. Hal itu merupakan salah satu upaya menjaga rasa aman.
• Penurunan rotasi gelang bahu dan panggul sehingga pola jalan tampak kaku.
• Penurunan kecepatan ayunan lengan dan tungkai.
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang pendek dan penurunan irama. Kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan lebih cenderung goyah (postural sway). Perlambatan reaksi mengakibatkan lansia susah atau terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpeleset, tersandung, kejadian tiba-tiba sehingga memudahkan jatuh.

V. PEMERIKSAAN POSISI BERDIRI DAN BERJALAN
Setiap lansia harus dievaluasi keseimbangan badannya dalam melakukan pergerakan pindah tempat, pindah posisi dan gaya berjalannya dengan tujuan menemui dan mengenali faktor risiko intrinsik. Penilaian postural sway (goyangan badan) sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia. Bila goyangan badan pada saat berjalan sangat berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi medik. Penilaian gaya berjalan juga harus dilakukan dengan cermat, apakah pasien menapakkan kakinya dengan baik, tidak mudah goyah, apakah pasien mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan, apakah kekuatan otot ekstremitas bawah pasien cukup untuk berjalan tanpa bantuan. Kesemuanya itu harus dikoreksi bila terdapat kelainan. Secara singkat, panjang langkah, irama berjalan, gerakan batang tubuh, pergelangan kaki, lutut, pinggang dan panggul semuanya harus diperiksa kekuatan dan keseimbangan sisi kanan dan kirinya.
Tujuan pemeriksaan pola berjalan:
• Mengetahui ada tidaknya gangguan keseimbangan saat berjalan.
• Mengetahui ada tidaknya gangguan koordinasi gerakan saat berjalan.
Hal-hal yang dinilai dalam keseimbangan dan gaya berjalan adalah sebagai berikut:

Faktor Hal yang dinilai
Keseimbangan Keseimbangan saat duduk
Keseimbangan saat bangkit dari duduk
Keseimbangan saat berdiri dengan cepat
Keseimbangan saat berdiri dengan lama
Keseimbangan saat dilakukan penekanan pada sternum
Keseimbangan berdiri dengan mata tertutup
Keseimbangan saat badan berputar/kepala menoleh
Keseimbangan saat hendak duduk
Gaya Berjalan Permulaan langkah
Panjang langkah
Tinggi langkah
Komunitas langkah
Kesimetrisan langkah
Cara berjalan
Ayunan badan
Deviasi langkah

Kesulitan dalam gaya berjalan dapat mencerminkan keadaan patologis pada berbagai tempat sepanjang neuroaksis. Pemeriksaan melibatkan riwayat penyakit yang mendetail dan pemeriksaan neurologi yang lengkap. Pasien harus ditanya tentang riwayat jatuh dan masalah lain yang berkaitan dengan pergerakan, seperti berbalik badan saat di tempat tidur, duduk di kursi yang rendah atau ketika ingin masuk ke mobil.
Deformitas skeletal seperti kyfosis, skoliosis, lordosis, dan postur abnormal yang melibatkan kaki, kepala dan bahu dapat diketahui.
Pasien diminta berdiri dengan mata terbuka, kemudian ditutup. Test Romberg akan memberikan hasil yang positif bila pasien dapat berdiri normal dengan mata terbuka, tapi bergoyang cukup kuat atau jatuh bila mata ditutup. Hal ini berhubungan dengan hilangnya masukkan propioseptik dari ekstremitas bawah dan menunjukkan suatu ataxia sensorik.
Penilaian adanya penurunan keseimbangan jika didapati pasien gagal berdiri dengan satu kaki atau posisi tandem stance (satu kaki berada di depan kaki lainnya) selama kurang dari 5 detik. Penilaian kekuatan otot proksimal dengan meminta pasien berdiri dari posisi duduk tanpa menggunakan lengannya. Kecepatan berjalan bisa kita nilai dengan stopwatch, normalnya1,5-1,1m/detik. Irama berjalan normal sekitar 125-90 langkah/menit, bergantung pada tinggi badan pasien.
Berdasarkan studi sebelumnya, gangguan gaya berjalan didefinisikan sebagai percepatan gaya berjalan (Gait Velocity/GV) yang sama atau di bawah 0.8 m/s atau Tinetti Gait Test score di bawah 9. Percepatan gaya berjalan didefinisikan sebagai waktu dalam berjalan sepanjang 8 meter dari pertengahan jarak 10 meter yang diukur oleh suatu kronometer. 1 meter pertama dan terakhir tidak termasuk dalam perhitungan karena pertimbangan sebagai tahap pemanasan dan tahap penurunan kecepatan. Peserta memulai test GV setelah perintah “jalan” dan kemudian “berjalan pada suatu tempat untuk melangkah yang nyaman dan aman”. Setiap peserta melakukan test dua kali, dengan nilai akhir adalah waktu dalam detik yang lebih cepat dari dua kali percobaan. Test gaya berjalan Tinetti menjadi bagian dari penilaian dalam permasalahan mobilitas yang menilai sembilan komponen berikut : inisiasi gaya berjalan, tinggi dan panjangnya langkah, kesimetrisan dan kesinambungan langkah, penyimpangan alur, stabilitas batang tubuh, cara berjalan, dan kemampuan berputar sewaktu berjalan. Setiap komponen diberi nilai 1(normal) atau 0 (abnormal) sehingga nilai akhir berkisar dari 0 sampai 12, nilai yang lebih tinggi berarti suatu usaha gaya berjalan yang lebih baik.
Pada pasien dengan gangguan cerebelum, goyangan timbul pada mata terbuka maupun tertutup. Pasien dengan ataxia sensorik akan menunjukkan perasaan tidak tenang yang meningkat, sementara pasien dengan histeria mungkin akan tetap tenang.
Pemeriksaan gaya berjalan harus dimulai secepat mungkin begitu pasien datang ke dokter. Perhatikan saat pasien memasuki ruangan dan menuju meja pemeriksaan. Pasien diminta berjalan maju, mundur, mengitari ruangan, berjinjit dan berjalan dengan tumit, berjalan beriringan, berjalan cepat, berbalik dan menaiki tangga. Pemeriksa harus memperhatikan postur badan, pergerakkan lengan, bahu, pelvis, dan kepala. Pasien dengan bradikinesia perlu diperhatikan ukuran langkah, kemampuan untuk melangkah lanjut dan gerakan yang berhubungan seperti regularitas, irama dan kecepatan. Biasanya pada kasus parkinson, gangguan melangkah sangat khas sehingga diagnosa dapat dibuat dengan pemeriksaan tunggal. Mendengarkan irama langkah dan area pengujian yang dikenal dapat sangat menolong. Pada kasus hemiparese mungkin mendengar bunyi pada bagian depan sepatu. Evaluasi neurologik yang lengkap harus termasuk pemeriksaan sensasi pada ekstremitas bawah, kekuatan motorik, refleks, fungsi cerebelum dan fungsi ekstrapiramidal. Pemeriksaan posisi tetap di tempat dan melangkah pada orang yang lebih tua memberikan informasi tentang subsistem multipel pada neuroaksis pada kebiasaan yang sering dan simple.

Syarat pemeriksaan pola berjalan:
● Lansia sebaiknya menggunakan celana pendek serta tidak menggunakan alas kaki sehingga tungkai dapat diobservasi dengan jelas.
• Observasi dilakukan dari berbagai sudut pandang yaitu depan, belakang, samping kanan dan samping kiri.
• Saat berjalan, lansia diusahakan bersikap wajar, berjalan sesuai kemampuannya.
• Pemeriksa memperhatikan dengan seksama masing-masing peristiwa dari fase jalan lansia.
Cara yang dapat digunakan untuk menilai keseimbangan dan gaya berjalan pada lansia yaitu Time “Up and Go” Test antara lain :
Lansia disuruh berdiri dari duduk di kursi (tinggi kursi ± 46 cm), jalan 3 meter, jalan balik kekursi dan duduk.
Latihan percobaan 1 kali, kemudian test sesungguhnya 3 kali dan dicari rata-ratanya :
< 10 detik : freely mobile
< 20 detik : mostly independent 20-29 detik : variable mobility > 30 detik : impaired mobility

Lansia didudukan dikursi dengan jarak 3 meter dari tembok kemudian pasien disuruh berdiri dan berjalan menuju tembok. Balik badan tanpa menyentuh tembok, jalan kembali ke kursi, balik badan dan duduk. Tidak perlu dihitung waktunya tapi cukup diobservsi jika ada gangguan keseimbangan dan gaya berjalan.
Secara umum pelaksanaan pemeriksaan pola jalan pada lansia adalah sebagai berikut :
• Lansia diminta untuk berjalan biasa, pemeriksa mengamati dengan seksama berganti dari arah samping, depan dan belakang. Selanjutnya dicatat, adakah ayunan lengan; adakah rotasi badan; apakah irama dan kecepatan gerakan berlangsung dengan baik dan sinkron; apakah saat menumpu atau mengayun, tungkai kanan dan kiri seimbang; apakah terjadi perubahan ekspresi wajah lansia.
• Lansia diminta untuk berjalan biasa, pengamatan ditujukan untuk fase menumpu (heel strike, mid stance, push off) dan fase mengayun berlangsung lengkap dan sempurna, luas gerak sendi panggul, serta sendi lutut dan pergelangan kaki tungkai kanan dan kiri, untuk masing-masing fase menumpu dan fase mengayun apakah sama.
• Pemeriksaan dengan komputer. Pemeriksaan pola jalan juga dapat menggunakan komputer. Computerized Dynamic Posturography (CDP) untuk mengukur keseimbangan dan stabilitas badan, ENG (Electronystagmography) dan audiogram untuk mengidentifikasi gangguan keseimbangan yang disebabkan kerusakan telinga dalam.

Interpretasi umum pemeriksaan pola berjalan:
• Apabila ekspresi wajah berubah seperti orang kesakitan saat menumpu, hal tersebut menunjukan adanya nyeri pada persendian. Bila terjadi saat fase mengayun, kemungkinan nyerinya terletak pada otot, sendi, atau jaringan sekitar persendian.
• Berjalan dengan perlahan kemungkinan diakibatkan oleh adanya pemendekan otot atau penurunan luas gerak sendi, instansibilitas persendian atau kekuatan otot menurun.
• Gerakan yang terjadi berlangsung kasar atau patah-patah kemungkinan diakibatkan oleh adanya gerakan koordinasi.
• Bidang tumpu melebar kemungkinan karena gangguan keseimbangan.
• Fase menumpu berlangsung singkat, hal itu menunjukan adanya nyeri pada persendian atau letak kerusakan pada persendian. Juga diakibatkan oleh adanya penurunan kekuatan otot.
• Fase mengayun memendek, kemungkinan disebabkan adanya penurunan kekuatan otot, keterbatasan luas gerak sendi serta nyeri pada otot.

Interpretasi khusus pemeriksaan pola berjalan pada setiap fase jalan:
• Heel strike
– Apa bila heel strike tidak terjadi dengan baik, kemungkinan terdapat kelemahan otot dorsal fleksor pergelangan kaki atau pemendekan otot plantar fleksor pergelangan kaki.
– Apabila lutut tidak dapat lurus, kemungkinan ada kelemahan otot ekstensor lutut atau pemendekan otot fleksor lutut.
– Apabila sendi panggul tidak dapat fleksi, kemungkinan terdapat penurunan kekuatan otot fleksor panggul atau pemendekan otot ekstensor panggul.
• Mid-tance
– Apabila tidak terjadi dengan baik, kemungkinan terdapat nyeri pada sendi panggul, lutut dan pergelangan kaki, kelemahan otot tungkai, terutama ekstensor panggul, ekstensor lutut dan plantar fleksor pergelangan kaki, atau pemendekan otot fleksor panggul, serta fleksor lutut dan dorsal fleksor pergelangan kaki.
– Apabila posisi goyang, kemungkinan terdapat gangguan stabilitas sendi panggul, lutut dan pergelangan kaki atau nyeri pada sendi panggul, lutut dan pergelangan kaki.
– Apabila panggul jatuh kea rah homolateral, kemungkinan terdapat kelemahan otot abductor panggul.
• Push off
Apabila push off tidak berlangsung dengan baik, kemungkinan terdapat kelemahan plantar fleksor pergelangan kaki atau pemendekan fleksor panggul.
• Ascelerasi
Apabila ascelerasi tidak berlangsung baik, kemungkinan terdapat kelemahan fleksor lutut, kelemahan fleksor panggul, pemendekan ekstensor lutut, atau pemendekan ekstensor panggul.
• Mid-swing
Apabila mid-swing tidak berlangsung dengan baik, kemungkinan terdapat kelemahan fleksor panggul, kelemahan ekstensor lutut, atau pemendekan plantar fleksor pergelangan kaki.
• Descelerasi
Apabila descelerasi tidak berlangsung dengan baik, kemungkinan terdapat kelemahan fleksor panggul, kelemahan ekstensor lutut, pemendekan fleksor lutut, pemendekan ekstensor panggul, pemendekan fleksor lutut, dan penumpuan berat badan dapat berbeda antara tungkai kanan dan kiri apabila ada kelaian pada system lokomotor.

VI.PENYAKIT YANG DAPAT MENYEBABKAN GANGGUAN BERJALAN DAN JATUH PADA LANJUT USIA
Banyak penyakit yang dapat menyebabkan gangguan berjalan. Diperkirakan disabilitas ini disebabkan oleh penyakit-penyakit subklinik, dalam berbagai sistem yang mengakibatkan gangguan berjalan multifaktorial dengan sebab yang tidak jelas.
Berdasarkan penelitian dari 50 pasien dengan gangguan berjalan diketahui bahwa 56% gangguan berjalan dapat dihubungkan dengan diagnosis spesifik, dan hanya 24% yang mendapat terapi spesifik. Penyakit yang menyebabkan gangguan berjalan adalah Myelopati (16%), penyakit Parkinson (10%), Hidrosefalus (4%), Infark Cerebri yang Multipel (16%), Atrofi Cerebelum (8%), Defisit Sensorik (18%) dan gangguan berjalan pada lansia (14%).

NORMOTENSIF HIDROSEFALUS
Normotensif Hidrosefalus pada lanjut usia tampak dalam 3 trias khusus, yaitu gangguan berjalan, demensional dan inkontinensia. Gangguan berjalan termasuk bagian dari gangguan berjalan apraxia dengan cara berjalan magnetik dengan langkah pendek-pendek, kurangnya balance control dan kesulitan untuk berputar.
Sindroma ini bermanifestasi ke dalam dua varian, yaitu simptomatik dan idiopatik. Jenis simptomatik memiliki penyebab yang jelas, misalnya meningitis atau perdarahan subarachnoid, yang dapat menyebabkan perlengketan pada arachnoid daerah korteks, sehingga reabsorbsi cairan cerebrospinalis terganggu. Biasanya akan membalik dengan terapi pintas (shunting). Sedang jenis idiopatik tidak jelas penyebabnya, maka diagnosis jenis ini tergantung dari adanya perbaikan setelah terapi pintas.
Gangguan berjalan pada sindrom ini sering disebut sebagai “parkinson” mulai dari pinggang ke bawah kaki seolah-olah melekat pada lantai, kesulitan untuk memulai langkah, penurunan keseimbangan saat membalikkan badan, melangkah dengan kaki diseret dan postur tubuh agak membungkuk.
Perbedaan pergerakan pada penyakit ini dengan penyakit parkinson adalah ayunan lengan lebih jelas dibandingkan dengan penyakti parkinson dan tidak adanya resting tremor.
Gangguan berjalan yang dijumpai sering mencetuskan terjadinya jatuh pada lansia. Untuk membantu diagnosa digunakan pemeriksaan CT-Scan, MRI dan radioisitop sisternography.
Terapi yang dapat dilakukan dengan lumbal fungsi cairan cerebrospinal dan terapi pintas (ventrikulo peritoneal sunt).

PENYAKIT SEREBELUM
Serebelum adalah salah satu dari 3 bagian dasar otak (bagian lain adalah hemisfer cerebri dan batang otak). Secara anatomis, serebelum terdiri dari dua hemisfer dan satu struktur garis tengah yang membatasi vermis. Hemisfer cerebelum membawahi fungsi dari kaki dan tangan ipsilateral. Vermis membawahi fungsi dari batang otak dan ekstremitas bawah.
Abnormalitas dari berdiri dan berjalan merupakan tanda klinis umum dari gangguan serebelum. Lesi struktural (contohnya stroke atau tumor), gangguan neurodegeneratif primer dan obat-obatan dapat menyebabkan disfungsi serebelum. Lesi pada garis tengah cerebelum biasanya menyebabkan gangguan sikap dan langkah.
Gangguan berjalan pada gangguan sebebelum:
a. Ataxia pada tubuh merupakan hasil dari keterlibatan garis tengah dari struktur serebelum, teruama vermis.
Cara berjalan irregular, janggal, tidak mantap, tidak tentu, bergoyang-goyang seperti orang mabuk. Selama berjalan mungkin terhuyung-huyung, berjalan bergoyang dan miring ke depan kemudian ke belakang. Hal ini memungkinkan pada setiap kesempatan mereka kehilangan keseimbangan dan jatuh.
Penyebabnya terdiri dari tumor di garis tengah serebelum dan degenerasi serebelum yang dapat disebabkan oleh alkoholisme atau hipotiroidisme, sebagai komplikasi nonmetastatik dari kanker dan dengan kelainan herediter yang pasti.
b. Pada kasus yang ekstrim, dengan keterlibatan yang mencolok dari garis tengah struktur serebelum (terutama vermis), pasien tidak dapat berdiri tanpa jatuh.
c. Lesi di salah satu hemisfer serebelum menyebabkan cara berjalan yang tidak mantap
Kemampuan dokter untuk mempelajari gangguan berjalan dapat ditambah dengan berbagai teknik pemeriksaan. Meminta pasien berjalan dalam satu garis, mungkin memperlihatkan suatu ketidakmampuan untuk berjalan pada jarak yang sempit atau kecenderungan untuk jatuh ke satu sisi. Pasien diminta untuk berjalan dengan jari kaki atau tumitnya atau berjalan mundur, mungkin akan menimbulkan defisit yang tidak kelihatan pada gangguan berjalan yang mengarah pada penyakit serebelum.
Disamping cara berjalan dengan ataxia, mungkin terdapat abnormalitas postural, terutama pada penyakit lama dari hemisfer serebelum. Test Romberg tidak dapat dipergunakan pada pasien ini karena tidak ada kecenderungan untuk jatuh ketika mata tertutup.

OSTEOPOROSIS
Nyeri dengan atau tanpa adanya fraktur yang nyata. Nyeri terutama pada daerah-daerah yang rawan mengalami fraktur pada osteoporosis seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Nyeri terutama bertambah pada saat beban tubuh misalnya pada fraktur kompresi dari vertebra. Manifestasi lain yang sering dikemukakan adalah menurunnya tinggi badan oleh karena fraktur kompresi vertebra yang asimptomatis.

Pencegahannya dengan memperlambat proses lebih lanjut dan pengobatan secara dini pada penderita osteoporosis diharapkan dapat mengurangi resiko jatuh sehingga dapat menurunkan angka morbiditas pada lansia.

OSTEOARTHRITIS
Setengah dari kesulitan morbilitas pada lansia disebabkan oleh arthritis. Problema utama yang sering dijumpai adalah sendi tersebut dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila harus menanggung beban, terutama pada bagian lutut. Masalah ini berarti bahwa orang tersebut harus membiasakan diri dengan cara hidup yang baru, meliputi perubahan gaya dan keterbatasan dalam bergerak. Penyesuaian diri terhadap perubahan-perubahan yang terjadi inipun banyak mengalami kendala dan salah satunya merupakan faktor yang menjadi penyebab jatuh pada lansia.

OSTEOMALASIA
Osteomalasia adalah perlunakan tulang yang terjadi setelah pertumbuhan selesai. Perlu dicurigai pada pasien yang pernah jatuh, kesulitan berjalan, dan tidak mendapatkan sinar matahari.
Nyeri pada tulang dan otot, kyfosis, tulang melengkung, dan penyempitan pelvis. Pada tulang yang melunak mudah terjadi fraktur inkomplit (sindroma Milkman). Yang sering terkena adalah vertebra lumbal, pelvis, dan tulang tungkai.

SENDI YANG TIDAK STABIL
Kekakuan sendi dapat menyebabkan jatuh. Kadang suatu fraktur impaksi femur yang tidak terdiagnosa, sendi dengan infeksi kronis yang tidak terorganisir, atau penyakit degeneratif sendi dapat menyebabkan gangguan berjalan dan jatuh.

VII. DIAGNOSA DAN PENCEGAHAN GANGGUAN BERJALAN DAN JATUH PADA USIA LANJUT USIA
Gangguan gaya berjalan yang terjadi akibat proses menua dapat disebabkan antara lain:
• Kekakuan jaringan penghubung.
• Berkurangnya massa otot.
• Perlambatan konduksi saraf.
• Penurunan visus atau lapang pandang.
• Kerusakan propioseptif
Abnormalitas dalam gaya berjalan dapat jelas terlihat. Dalam suatu penelitian pada pria lanjut usia terlihat langkah pendek-pendek, penurunan pergerakan panggul dan sendi kaki, dan penurunan pergerakan ekstremitas atas di bahu dan siku. Penurunan elevasi ibu jari kaki saat fase berayun juga terjadi sejalan dengan bertambahnya usia. Terdapat peningkatan “Out-toeing” kaki untuk meningkatkan dasar penyangga. Gaya berjalan lansia lebih tampak seperti cara berjalan yang tertahan atau hati-hati, seolah berjalan dalam kegelapan tanpa melihat atau merasa daripada gaya berjalan yang patologis. Keadaan ini sering diperberat oleh gangguan gaya mekanik akibat penyakit yang menyertai, yang antara lain adalah gangguan integrasi di SSP.
Yang biasanya dijumpai pada lansia, yaitu; kelemahan otot quadriceps femoris, stenosis spinal, stroke, neuropati perifer, osteoartritis, osteoporosis, penyakit Parkinson dan keadaan patologi dari sendi panggul.
Ada beberapa gangguan gaya berjalan yang sering ditemukan pada lansia, antara lain :
• Gangguan gaya berjalan hemiplegik (Hemiplegic Gait)
Pada hemiplegik terdapat kelemahan dan spastisitas ekstremitas unilateral dengan fleksi pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dalam keadaan ekstensi. Ekstremitas bawah dalam keadaan ekstensi sehingga mengakibatkan kaki ‘memanjang’. Pasien harus mengayunkan sambil memutar kakinya untuk melangkah ke depan. Jenis gangguan berjalan ini ditemukan pada lesi UMN.
• Gangguan gaya berjalan diplegik (Diplegic Gait)
Terdapat spastisitas ekstremitas bawah lebih berat dibanding ekstremitas atas. Pangkal paha dan lutut dalam keadaan fleksi dan adduksi dengan pergelangan kaki dalam keadaan ekstensi dan rotasi interna. Jika lansia berjalan kedua ekstremitas bawah dalam keadaan melingkar. Jenis gangguan berjalan ini biasanya dijumpai pada lesi periventrikular bilateral. Ekstremitas bawah lebih lumpuh dibanding dengan ekstremitas atas karena akson traktus kortikospinalis yang mempersarafi ekstremitas bawah letaknya lebih dekat dengan ventrikel otak.
• Gangguan gaya berjalan neuropathy (Neuropathic Gait)
Gangguan gaya berjalan jenis ini biasanya ditemukan pada penyakit saraf perifer dimana ekstremitas bawah bagian distal lebih sering diserang. Karena terjadi kelemahan dalam dorsofleksi kaki, maka pasien harus mengangkat kakinya lebih tinggi untuk menghindari pergeseran ujung jari kaki dengan lantai.
• Gangguan gaya berjalan miopathy (Myopathic Gait)
Dengan adanya kelainan otot, otot-otot proksimal pelvic girdle (tulang pelvis yang menyokong pergerakan ekstremitas bawah) menjadi lemah. Oleh karena itu, terjadi ketidakseimbangan pelvis bila melangkah ke depan, sehingga pelvis miring ke kaki sebelahnya, akibatnya terjadi goyangan dalam berjalan.
• Gangguan gaya berjalan Parkinsonian (Parkinsonian Gait)
Terjadi rigiditas dan bradikinesia dalam berjalan akibat gangguan di ganglia basalis. Tubuh membungkuk ke depan, langkah memendek, lamban dan terseret disertai dengan ekspresi wajah seperti topeng.
• Gangguan gaya berjalan khoreoform (Choreiform Gait)
Merupakan gangguan gaya berjalan dengan hiperkinesia akibat gangguan ganglia basalis tipe tertentu. Terdapat pergerakan yang ireguler seperti ular dan involunter baik pada ekstremitas bawah maupun atas.
• Gangguan gaya berjalan ataxia (Ataxic Gait)
Langkah berjalan menjadi lebar, tidak stabil dan mendadak akibatnya badan memutar ke samping dan jika berat pasien akan jatuh. Jenis gangguan berjalan ini dijumpai pada gangguan serebellum.

Tandem walking Steppage gait Retropulsio Hemiplegic gait

Observasi dilakukan terhadap :
1. Fungsi gait dan keseimbangan : observasi pasien ketika bangkit dari duduk di kursi, ketika berjalan, ketika berbelok atau memutar badan, ketika mau duduk di bawah.
2. Mobilitas : dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, menggunakan alat bantu, memakai kursi roda atau dibantu.
3. Aktivitas kehidupan sehari-hari : Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence, Feeding.

Secara singkat, langkah menuju diagnosa bisa diringkas dalam 4 langkah:
1. Diskusikan dengan pasien, keluhan yang berhubungan dengan fungsi mobilitas pasien.
2. Observasi gaya berjalan dengan atau tanpa alat bantu jalan.
3. Nilai semua komponen sistem lokomotor pasien.
4. Observasi sekali lagi dengan pengetahuan yang kita dapat dari keluhan pasien
Dengan melakukan penilaian terhadap keseimbangan dan gaya berjalan dapat dilakukan tindakan pencegahan terhadap jatuh pada lansia seperti di bawah ini:
Pencegahan terhadap masalah gangguan keseimbangan dan gaya berjalan
Masalah Pencegahan
Kesulitan saat bangkit dari duduk/ kursi Menggunakan kursi yang tinggi dan mempunyai pegangan
Bangku toilet yang dinaikkan
Ketidakstabilan saat berdiri Bangkit berdiri secara perlahan-lahan
Menggunakan alat bantu seperti tongkat, tripot
Ketidakstabilan saat berdiri dengan dagu menyentuh dada Menggunakan alat bantu yang tepat
Menciptakan lingkungan yang aman
Melakukan observasi terhadap penyakit-penyakit akut
Menghindari penggunaan alat kaki yang licin
Ketidakstabilan saat berdiri dengan mata tertutup Menggunakan tongkat
Pencahayaan yang baik
Ketidakstabilan saat kepala menoleh atau ekstensi Menghindari gerakan menoleh dengan cepat
Bila hendak menoleh sebaiknya diikuti dengan gerakan badan
Taruh barang-barang di rumah di tempat yang rendah untuk menghindari untuk menghindari pendinginan kepala
Ketidakstabilan saat badan berputar Menggunakan alat bantu yang tepat
Menciptakan lingkungan yang aman
Menggunakan alas kaki atau sepatu yang tepat
Ketidakstabilan saat hendak duduk (salah persepsi jarak atau jatuh terduduk di kursi) Menggunakan kursi yang tinggi dan mempunyai pegangan
Penurunan panjang dan tinggi langkah Latihan keseimbangan
Menciptakan lingkungan yang aman
Pencahayaan yang baik
Menggunakan alas kaki/sepatu yang tepat
Menggunakan alat bantu yang tepat

Pada setiap lansia yang jatuh perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari faktor resiko jatuh baik faktor instrinsik maupun faktor ekstrinsik. Setelah mengidentifikasi faktor-faktor intrinsik jatuh dapat dilakukan usaha pencegahan seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini:
Faktor Intrinsik Pencegahan
Sensorik
Penglihatan
Lapang pandang yang menyempit, persepsi jarak yang kurang, adaptasi terhadap gelap yang kurang baik.

Pendengaran yang menurun

Pemeriksaan refraksi yang tepat, pemberian obat-obatan, pencahayaan yang baik

Pembersihan serumen, penggunaan alat bantu dengar
Sistem Vestibular
Vertigo karena perubahan posisi, penyakti infeksi, pemakaian obat-obatan
Menghindari obat-obatan yang toksik terhadap sistem vestibuler, latihan keseimbangan, operasi
Proploseptif
Penyakit-penyakit yang menyerang saraf perifer dan medulla spinalis

Penyakit – penyakit pada vertebra servikal : artritis, spondylosis
Pengobatan penyakit-penyakit yang mendasari, pencahayaan yang baik, alat bantu berjalan dan alas kaki atau sepatu yang sesuai

Latihan keseimbangan, operasi
Susunan sarat pusat
Penyakit-penyakit yang menyerang saraf pusat contohnya stroke, parkinson, dimensia
Pengobatan penyakit-penyakit yang mendasari, latihan keseimbangan, pengawasan yang lebih ketat dan menciptakan lingkungan yang aman
Muskuloskeletal
Arthritis terutama ekstrenitas bawah

Osteoporosis

Kelemahan otot, kontraktur

Kelainan kaki: mal union, kalus, deformitas
Pemberian obat-obatan bila memungkinkan dilakukan operasi

Diet dan latihan yang tepat, pemberian obat-obatan, terapi hormonal, terapi non hormonal

Latihan untuk menguatkan otot, latihan keseimbangan dan gaya berjalan, pemakaian alat-alat bantu yang sesuai

Pemakaian alas kaki atau sepatu yang tepat
Penyakit-penyakit Sistematik
Hipotensi postural

Kardiovaskuler, pernafasan, penyakit-penyakit metabolic
Pemberian obat-obatan yang diperlukan dalam dosis yang rendah, latihan-latihan yang sesuai, tidur dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan

Pengobatan penyakit-penyakit yang mendasari, pemberian obat-obatannya
Depresi Penggunaan obat anti depresan secara hati-hati

Selain faktor-faktor intrinsik, faktor-faktor ekstrensik dan pencegahannya juga perlu dilakukan seperti:

Faktor Ekstrinsik Pencegahan
1. Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua, tidak stabil atau tergeletak di bawah 1. Peralatan rumah tangga yang sudah tidak aman (lapuk, dapat bergeser sendiri sebaiknya diganti atau diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu jalan atau tempat aktivitas lansia
2. Tempat tidur atau WC yang rendah atau jongkok 2. WC sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi pegangan di dinding
3. Tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah dipegang 3. Membuat pegangan yang kuat
4. Lantai yang tidak datar atau rata baik ada trapnya atau menurun, lantai yang licin atau basah 4. Lantai rumah dibuat datar, tidak licin dan bersih dari benda-benda kecil yang sukar dilihat
5. Karpet tidak dilem dengan baik, keset yang tebal atau menekuk pinggirnya dan benda-benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser 5. arpet dilem dengan baik, ikatan keset kaki di bawah kaki tempat tidur atau kursi sehingga tidak mudah membuat tergelincir
6. Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan) 6. Penerangan harus cukup tetapi tidak menyilaukan. Sebaiknya dipasang lampu malam pada kamar tidur dan kamar mandi
7. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat maupun cara penggunaannya 7. Alat bantu berjalan berupa tongkat, tripod, kruk atau walker, harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah bergeser serta sesuai dengan ukuran tinggi lansia
8. Penggunaan obat-obatan anti hipertensi, antipsikotik, obat hipoglikemik, sedatif 8. Penggunaan obat dimulai dengan pemberian dosis rendah dan ditingkatkan perlahan-lahan sampai mencapai dosis efektif terendah

Olahraga teratur terutama yang meningkatkan kekuatan bagian bawah tubuh. Penelitian menunjukkan bahwa yoga dan taichi sangat baik untuk mencegah jatuh pada lansia (Wolf 1996). Program olahraga teratur dan bervariasi meningkatkan kekuatan otot, flexibilitas sendi, memperbaiki keseimbangan dan meningkatkan densitas tulang. Olahraga hendaknya dimulai perlahan – lahan secara bertahap. Bagi lansia yang menderita osteoporosis dan pernah mengalami fraktur harus menghindari pengangkatan beban berlebih. Para lansia yang melakukan olahraga teratur seperti berjalan mempunyai resiko lebih rendah terhadap demensia (BMJ 2004).

VIII. KOMPLIKASI JATUH
Jatuh pada lanjut usia menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti di bawah ini: (Kane, 1994)
1. Perlukaan (injury)
• Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot.
• Patah tulang (fraktur) seperti fraktur pelvis, collum femoris, humerus, lengan bawah, tungkai bawah dan lain-lain.
• Hematom subdural.
2. Perawatan rumah sakit
• Komplikasi akibat tidak dapat bergerak (imobilisasi).
3. Disabilitas
• Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik.
• Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
4. Risiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home).
5. Trauma berupa rasa takut jatuh lagi (fear of falling)
6. Mati.

IX. PENATALAKSANAAN
Terapi untuk penderita gait dan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi atau mengeliminasi penyebabnya atau faktor yang mendasarinya. Penderita dimasukkan dalam program gait training, latihan strengthening dan pemberian alat bantu jalan. Biasanya program rehabilitasi ini dipimpin oleh fisioterapi. Program ini sangat membantu penderita dengan stroke, fraktur collum femoris, arthritis, parkinsonisme.
Terapi terbaik pada pasien dengan gangguan berjalan yang sudah disingkirkan penyebab utamanya adalah latihan berjalan. Cukup dengan 30 menit sehari kita bisa menjaga kemampuan mobilitas pasien. Pasien harus diinstruksikan untuk meningkatkan kecepatan dan durasi berjalannya setelah 4 bulan. Pasien yang pada akhirnya memang terpaksa menggunakan alat bantu sebaiknya dilatih oleh terapis. Pada prinsipnya dilakukan terapi yang memperkuat ekstremitas bawah dan latihan keseimbangan.
Untuk mencegah terjadinya jatuh pada orang tua, dapat digunakan alat bantu jalan bagi yang membutuhkan. Selain itu untuk mencegah terjadinya fraktur pelvis pada lansia yang jatuh, dapat dipakai alat hips pad, yaitu semacam bantalan proteksi.
Penatalaksanaan jatuh harus terpadu dan membutuhkan kerja tim yang terdiri dari dokter (geriatrik, neurologik, bedah ortopedi, rehabilitasi medik, psikiatrik dan lain-lain) sosiomedik, arsitek dan keluarga penderita.
Penatalaksanaan ini bersifat individual, artinya berbeda dengan setiap kasus karena perbedaan faktor-faktor yang mengakibatkan jatuh. Bila penyebab merupakan penyakit akut, penanganannya menjadi lebih mudah, sederhana dan langsung bisa menghilangkan penyebab sehingga jauh lebih efektif. Tetapi lebih banyak pasien jatuh karena kondisi kronik, multifaktorial sehingga diperlukan terapi gabungan antara otak, rehabilitasi, perbaikan lingkungan dan kebiasaan lansia itu. Pada kasus lain intervensi diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh ulangan, misalnya pembatasan berpergian atau aktivitas fisik dan penggunaan alat bantu gerak.
Untuk penderita dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan penurunan fungsional terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot sehingga memperbaiki fungsionalnya. Sayangnya sering terjadi kesalahan, terapi rehabilitasi hanya diberikan sesaat waktu penderita mengalami jatuh, padahal terapi ini dibutuhkan terus menerus sampai terjadi peningkatan kekuatan otot dan status fungsional. Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki lingkungan rumah atau tempat kegiatan lansia.
Fisioterapi terbukti sangat efektif pada lanjut usia untuk memperbaiki mobilitas mereka.

Menurut rekomendasi ANAES 2005, beberapa langkah-langkah fisioterapi yang harus diawasi secara benar adalah:
1. Memperbaiki pergerakan sendi terutama sendi tibiotarsal
2. Memperbaiki kekuatan otot terutama tungkai bawah, contoh: menggunakan pemberat ringan bila berjalan, melakukan wall push-up untuk menguatkan otot lengan.
3. Latihan kemampuan untuk berpindah sendiri, baik dari posisi berdiri ke duduk ataupun sebaliknya.
4. Latihan keseimbangan, misalnya: berdiri pada satu kaki, menutup mata saat berdiri.
5. Latihan berjalan.
6. Latihan untuk bangun dari posisi jatuh secara perlahan-lahan.
Pada penggunaannya, alat bantu jalan memang membantu meningkatkan keseimbangan, namun di sisi lain menyebabkan langkah yang terputus dan kecenderungan tubuh untuk membungkuk, terlebih jika alat bantu tidak menggunakan roda, karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah direkomendasikan secara individual. Apabila pada lansia yang kasus gangguan berjalannya tidak dapat ditangani dengan obat-obatan maupun pembedahan. Oleh karena itu, penanganannya adalah dengan alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat ketiak) dan walker. Sebelum pemilihan alat, terlebih dahulu ditentukan apakah pasien memerlukan 1 atau 2 ekstremitas atas untuk mencapai keseimbangan atau menunjang berat badan. Pasien yang hanya memerlukan 1 ekstremitas atas untuk mencapai keseimbangan dapat mengunakan cane, sedangkan pasien yang memerlukan 2 ekstremitas atas dapat memilih crutch atau walker sebagai alat bantu jalan.

Medically Untreatable Gait Disorder in an Elderly Patient

Algorithm for selecting an ambulatory device
Ketika memilih alat bantu jalan, anatomi tubuh dan sudut siku harus diperhatikan. Banyak pasien tidak mendapatkan bantuan profesional dalam memilih alat bantu jalan. Pemilihan alat bantu jalan yang tidak tepat dapat mengakibatkan bertambah buruknya gaya berjalan sehingga dapat meningkatkan resiko untuk jatuh.
Macam-macam alat bantu jalan, antara lain :
A. Cane
Cane memperluas area untuk menunjang berat badan sehingga meningkatkan keseimbangan tubuh. Cane tradisional yang hanya digunakan untuk keseimbangan tidak dapat menunjang berat badan. Cane sekarang dapat digunakan untuk menunjang berat badan dan biasanya digunakan bila memerlukan salah satu ekstremitas atas untuk mencapai keseimbangan dan menunjang berat badan. Pasien menggunakan cane dengan tangan yang berlawanan dengan kaki yang defisit.

Standard Standard Walk cane
Wooden cane Aluminium cane Offset cane multipe legged cane

B. Crutch
Crutch memperluas area dasar, dengan demikian juga meningkatkan keseimbangan. Berbeda dengan cane, crutch dapat menunjang seluruh berat badan.

Forearm Crutch Axillary Crutch
C. Walker
Walker memperbaiki keseimbangan dengan meningkatkan area dasar penunjang berat badan dan meningkatkan keseimbangan lateral. Walker mempunyai beberapa kelemahan yaitu sulit digunakan bila melewati pintu dan tempat yang sempit, mengurangi ayunan lengan dan terjadi
abnormal fleksi punggung ketika berjalan. Secara umum, walker tidak dapat digunakan di tangga.

Standar Walker Front-Wheeled Walker Four-Wheeled Walker
Semua alat bantu berjalan harus dibuat atau dipasang sesuai dengan ukuran yang diperlukan. Ketika diperlukan, dapat juga digunakan gabungan dari crutch dan walker untuk mendistribusikan berat tubuh sehingga alat bantu tidak memberi tekanan berat pada pergelangan tangan atau lengan bawah

Crutch dan Walker
Memilih Alat Bantu Jalan yang Benar
Langkah pertama adalah menentukan apakah pasien menggunakan hanya 1 atau ke-2 ekstremitas atas untuk mempertahankan keseimbangan atau menunjang berat badan. Jika hanya 1 ekstremitas atas yang digunakan, pasien dianjurkan pakai cane. Pemilihan cane type apa yang digunakan, ditentukan oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat badan.
Jika ke-2 ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling cocok adalah four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka pemilihan alat ditentukan oleh frekuensi yang diperlukan dalam menunjang berat badan.
Semua alat bantu jalan harus dibuat dalam ukuran tertentu. Untuk memilih cane atau walker yang paling cocok adalah panjang alat sama dengan jarak antara trokanter major dan lantai, diukur saat pasien memakai sepatu, sepatu tersebut setiap hari dipakai pasien untuk jalan-jalan. Siku pasien dalam keadaan fleksi dengan sudut 15 – 30 ° ketika memegang alat tersebut yang disentuhkan ke lantai.
Cara untuk mencocokkan forearm crutch yaitu dengan meletakkan ujung distal tongkat 2 inci lateral dan 6 inci anterior dari kaki,dengan siku fleksi 15-30 °. Manset (cuff) dari forearm crutch terletak di 1/3 proksimal dari forearm, kira-kira 1 – 1,5 inci di bawah siku.

X. KESIMPULAN
Gangguan berjalan dan jatuh merupakan salah satu masalah geriatrik, dimana penyebab terseringnya adalah masalah di dalam diri lansia sendiri (gangguan gaya jalan, gangguan sensorik, gangguan sistem saraf pusat dan lain-lain). Menemukan dan mengendalikan faktor resiko adalah suatu keharusan yang diikuti dengan tindakan pencegahan maupun intervensi, opposing effect dan opposing goals harus dipertimbangkan betul-betul sebelum memberikan intervensi atau pengobatan.
Penatalaksanaan pasien jatuh memerlukan kerjasama tim yang terdiri dari dokter (geriatrik, neurologik, bedah ortopedi, rehabilitasi medik, psikiatrik dan lain-lain), sosiomedik, arsitek dan keluarga pasien. Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap kasus karena perbedaan faktor-faktor yang bekerjasama mengakibatkan jatuh. Untuk menangani pasien dengan gangguan jalan dapat digunakan cane, crutch atau walker.
Pencegahan terhadap faktor resiko mencakup stretching, latihan ketahanan tubuh (stamina) dan keseimbangan untuk jangkauan dari persendian, kekuatan otot dan kontrol motorik. Terapi psikoterapi suportif sulit untuk dinilai maknanya tapi mempunyai hubungan yang sangat kuat dengan peningkatan kualitas hidup pasien yang bersangkutan.
DAFTAR PUSTAKA

Andayani, R. (1999). “Buku Ajar Geriatri”, Jatuh, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal : 140 – 150.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, edisi ketiga, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2001

Butler, R. & Lewis, M. “Aging and Mental Health”. The New American Library, Canada. 1988. Page: 227-8.

Calkins, E. & Wieman, H. (1986). “The Practice of Geriatrics”, Falls, W. B. Saunders Company, Philadelphia, pp : 272 – 8.

Darmojo, Budhi., et. al, Buku Ajar Geriatri, Jakarta : Balai penerbit FKUI, 1999.

Gait Abnormal, Available at : http://www-medlib.med.utah.edu/neurologicexam/html/ gait_abnormal.html

Gait Disorders in Older Adults, Neil B. Alexander, M.D. Available at; http://www.mmhc.com/cg/displayArticle.cfm?articleID=cgac1231
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/gait/normal/intro.asp
http://www.jeffmann.net/NeuroGuidemaps/gait.html

Harrison’s, Principles of Internal Medicine 15th edition.

Hook, F., Demonbreun, D. and Weiss, B., 15 April 2003, “American Family Physician”, Ambulatory Devices for Chronic Gait Disorders in the Elderly, Available at : http://www.aafp.org/afp/20030415/1717.html

Kallman, H. and Kallman, S. ( 1989). “Clinical Aspects of Aging”, Accidents in the Elderly Population, Williams & Wilkins, USA, pp : 547 – 556.

Physiotherapy in Elderly, ANAES, Available at, http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/

Lumbantobing, Neurogeriatri, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001.

Sri Surini Pudjiastuti, SMPh, S. Pd; Budi Utomo, AMF, Fisioterapi Pada Lanjut usia. Penerbit EGC. Jakarta: 2002.

Studenski, S. “Practice of Geriatrics”, Falls, 2nd edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia. 1992. Page: 213-8.

Tinetti, Mary, M.D, Behaviour Predicts Elderly Falling, Available at,
http://www.osteopathy.org

Tinetti MR. Falls. In : Hazzard WR, Andress R, Bierman EL, Blass JP ed ; Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2nd ed. Mc Graw Hill Inc, New York, 1992 ;192-9.

The Costs of Fall Injuries Among Older Adults, NCIPC, Available at,
http://www.cdc.gov/ncipc/request2.htm

The Merck Manual of Geriatrics, Gait Disorder, Available at : http://www.merck.com/mrkshared/ mmg/tables/21t2.jsp

Walking Abnormalities, Available at : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003199.htm
www.emedicine.com

LAMPIRAN

Summary of the clinical differences between major ataxic conditions causing a wide based gait
Cerebellar ataxia Sensory ataxia Frontal lobe ataxia
Trunk posture Stooped-leans forward Stooped-upright Upright
Stance Wide-based Wide-based Wide-based
Initiation of gait Normal Normal-wariness Start hesitation
Postural reflexes +/- Intact May be absent
Steps Stagger-lurching High-stepping Small-shuffling
Stride length Irregular Regular Short
Leg movement Variable, ataxic Variable – hesitant and slow Stiff, rigid
Speed of movement Normal-slow Normal-slow Very slow
Arm swing Normal, exaggerated Normal Exaggerated
Turning corners Veers away Minimal effect Freezing-shuffling
Heel-toe test Unable +/- Unable
Romberg’s test +/- Increased unsteadiness +/-
Heel-shin test Usually abnormal +/- Normal
Falls Uncommon Yes Very common

Differentiating between Parkinson’s disease and symptomatic Parkinsonism in akinetic-rigid syndromes
Parkinson’s disease Symptomatic parkinsonism
Posture Stooped (trunk flexion) Stooped/upright (trunk flexion or extension)
Stance Narrow Often wide-based
Postural reflexes Preserved in early stages Absent at early stage
Initiation of walking Start hesitation Start hesitation
Steps Small and shuffling Small and shuffling
Freezing Common Common
Festination Common Rare
Arm swing Reduced-absent Reduced
Heel-toe walking Normal Poor
Falls Late (forwards-tripping) Early and severe (backwards)
Interpretasi pola jalan pada lansia

A Classification Scheme for Selecting an Ambulatory Assistive Device
Classification of disorders Condition Typical gait findings Suggested device
Peripheral sensory Sensory ataxia (posterior column, peripheral nerves) Unsteady, uncoordinated Cane
Vestibular ataxia
Unsteady,weaving (“drunken”)
Visual ataxia Tentative, uncertain
Peripheral motor Arthritis Avoids weight bearing on affected side
Antalgic
Shortened stance phase Mild: standard, offset cane
Moderate: multiple-legged cane or four-wheeled walker
Myopathy or neuropathy Waddling gait (pelvic girdle weakness)
Waddling gait and foot slap (proximal motor neuropathy)
Steppage gait and foot slap (distal motorneuropathy) with ankle dorsiflexion andfoot drop Severe: front-wheeled walker or standard walker
Spasticity Hemiplegia/paresis Leg swings outward and in semicircle from hip; knee may hyperextend, ankle may excessively plantar flex and invert Walk cane
Paraplegia/paresis Both legs circumduct, steps are short, shuffling, and scraping; legs scissor Forearm crutches, walker
Parkinsonism Small shuffling steps, hesitation, festination
Propulsion, retropulsion, en bloc turns
Arm swing absent Walker
Cerebellar ataxia Wide-based with increased trunk sway and irregular stepping, especially on turns Standard walker
Cautious gait Fear of falling with appropriate postural response
Normal to widened base, shortened stride
Decreased velocity, en bloc turns Depends on severity
Frontal-related gait disorders Cerebrovascular disease Gait ignition failure, frontal gait disorder, frontal disequilibrium Standard walker
Normal pressure hydrocephalus May also have cognitive, pyramidal, and urinary disturbance

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *