SURAT KUASA
MENGAJUKAN GUGATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama         : (isi nama anda)
Pekerjaan : (isi pekerjaan anda)
Alamat       : (isi alamat anda)
Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasa tersebut di bawah nii, menerangkan bahwa dengan ini meberi kuasa kepada :
(isi nama advokat)
Advokat/Asisten Advokat/Pembela Umum/Asisten Pembela Umum pada Kantor Hukum (isi nama kantor hukumnya) yang beralamat di (isi alamatnya) yang bertindak secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama
KHUSUS
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan gugatan di (isi nama pengadilan) mengenai (isi dengan pokok masalah) terhadap Tn/Ny (isi nama pihak lain) pekerjaan, bertempat tinggal di [……………………………………….].
Untuk itu penerima kuasa diberi hak untuk menghadap di muka Pengadilan serta badan-badan kehakiman atau pembesar pembesar lainnya, mengajukan permohonan-permohonan yang perlu, menjalankan perbuatan-perbuatan, atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, menerima dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima dan melakukan pembayaran dalam perkara ini, membalas segala perlawanan, mengadakan perdamaian dengan persetujuan pemberi kuasa dan pada umumnya melakukan hal-hal yang dianggap perlu oleh penerima kuasa
Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi
[kota, tanggal, bulan, tahun]
                  Penerima Kuasa                                                        Pemberi Kuasa
                (______________)                                                  (_______________)