ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS + HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF RSUD DR SOETOMO SURABAYA
OLEH
SUBHAN
NIM.010030170 B
PROGRAM PROFESI S.I KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN AIRLANGGA SURABAYA
2002
LEMBAR PERSETUJUAN
TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI SEBAGAI LAPORAN KASUS
PRAKTEK KLINIK KEPROFESIAN
TANGGAL 16 S/D 20 DESEMBER 2002
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF RSUD. DR SOETOMO SURABAYA
PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK
TINTIN SUKARTINI, S.KP. NS. EDI YUWONO, SKEP.
NIP. NIP. : 140338187
MENGETAHUI :
KEPALA RUANGAN
MUJIASTUTI, SST.
NIP. 140072117
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS
1. KONSEP PENYAKIT
a. Pengertian
Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan nekrosis.
b. Penyebab
Beberapa penyebab dari sirosis hepatic yang sering adalah:
1) Post nekrotic cirrhosis (viral hepatits)
2) Proses autoimmune:
a) Cronic active hepatitis.
b) Biliary cirhosis
3) Alkoholisme
c. Patofisiologi
Hepatitis virus Alkoholisme
Nekrosis parenkhim hati
Pembentukan jaringan ikat
Kegagalan parenkhim hati Hipertensi portal Asites Ensefalopati
Mual-mual Varises esophagus Penekanan diafragma Kesadaran
Nafsu makan
Kelemahan otot Tekanan meningkat Ruang paru menyempit
Cepat lelah Kerusakan
pembuluh darah pecah Sesak nafas komunikasi
Perub. Nutrisi
Intolerans aktifitas Hematemisis / Melena Ggn Pola nafas
Resiko tinggi cedera
Kerusakan mobilitas fisik Ggn Perfusi jaringan
Defisit perawatan diri Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit
d. Gambaran Klinis
1) Mual-mual, nafsu makan menurun
2) Cepat lelah
3) Kelemahan otot
4) Penurunan berat badan
5) Air kencing berwarna gelap
6) Kadang-kadang hati teraba keras
7) Ikterus, spider naevi, erytema palmaris
8) Asites
9) Hematemesis, melena
10) Ensefalopati
e. Pemeriksaan Laboratorium
1) Urine : bila ada ikterus, urobilin dan bilirubin menjadi positif.
2) Feses : ada perdarahan maka test benzidin positif.
3) Darah : dapat timbul anemia, hipoalbumin, hiponatrium.
4) Test faal hati.
f. Prognosis Yang Jelek
1) Adanya ikterus yang jelek.
2) Pengobatan sudah satu bulan tanpa perbaikan.
3) Asites.
4) Hati yang mengecil.
5) Ada komplikasi yang neurologist.
6) Ensefalopati.
7) Perdarahan.
g. Pengobatan
1) Istirahat yang cukup.
2) Makanan tinggi kalori dan protein.
3) Vitamin yang cukup.
4) Pengobatan terhadap penyulit.
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a. Data Fokus
1) Data Subyektif
a) Keluhan perut tidak enak, mual dan nafsu makan menurun.
b) Mengeluh cepat lelah.
c) Mengeluh sesak nafas
2) Data Obyektif
a) Penurunan berat badan
b) Ikterus.
c) Spider naevi.
d) Anemia.Air kencing berwarna gelap.
e) Kadang-kadang hati teraba keras.
f) Kadar cholesterol rendah, albumin rendah.
g) Hematemesis dan melena.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada serosis hepatis adalah:
1) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia.
2) Intolerans aktifitas b/d kelemahan otot.
3) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d hipertensi portal.
4) Gangguan perfusi jaringan b/d hematemesis dan melena.
5) Cemas b/d hematemesis dan melena.
6) Gangguan pola nafas b/d ekspansi paru menurun
7) Kerusakan komunikasi verbal b/d gangguan persarafan bicara.
8) Resiko tinggi cedera b/d gerakan yang tidak terkontrol.
9) Kerusakan mobilitas fisik b/d efek kekakuan otot.
10) Defisit perawatan diri b/d keadaan koma.
c. Rencana Tindakan
1) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil: menunjukkan peningkatan nafsu makan.
Rencana tindakan:
Intervensi Rasional
1. Diskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien.
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
3. Batasi cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.
4. Pertahankan kebersihan mulut.
5. Batasi makanan dan cairan yang tinggi lemak.
6. pantau intake sesuai dengan diet yang telah disediakan. Nutrisi yang baik dapat mempercepat proses penyembuhan.
Peningkatan tekanan intra abdominal akibat asites menekan saluran GI dan menurunkan kapasitasnya.
Cairan dapat menurunkan nafsu makan dan masukan.
Akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah bau dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan.
Kerusakan aliran empedu mengakibatkan malabsorbsi lemak.
Untuk mencukupi nutrisi intake harus adekuat.
2) Intolerans aktifitas berhubungan dengan kelemahan otot.
Tujuan: Klien dapat beraktifitas sesuai dengan batas toleransi.
Kriteria hasil: menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.
Rencana tindakan:
Intervensi Rasional
1. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: apakah tekanan darah stabil, perhatian terhadap aktifitas dan perawatan diri.
2. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas contoh: posisi duduk di tempat tidur, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.
3. Berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan (makan, minum, mandi, berpakaian dan eleminasi). Stabilitas fisiologis penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.
Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arthur C. Guyton and John E. Hal (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, EGC, Jakarta.
2. Marylin E. Doengoes (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
3. Carpenito, Lynda Juall (2001), Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta.
4. Soeparman (1987), Ilmu Penyakit Dalam I, FKUI, Jakarta.
5. Stefan Silbernagl, Florian Lang (2000), Pathophysiology, Thieme, Struttgart New York.
6. Sarjadi (1999), Patologi Umum dan Sistemik, Edisi 2, EGC, Jakarta.
7. Aji Dharma (1991), Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.
LAPORAN KASUS
PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 16 Desemberber 2002 pada pukul 10.00 WIB.
Identitas Nama : Tn. R. Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Register : 10225345
Diagnose : sirosis hepatis + Hematemisis Melena + DM Alamat : Baskara Utara A – 5 Surabaya. Tgl MRS : 14-Desember 2002Status Perkawinan: Kawin
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : Pengusaha Keluhan utama : Sakit perut. Riwayat Keperawatan Riwayat penyakit sebelumnya: Penderita pernah sakit liver diketahui + 5 Tahun yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang : Penderita muntah darah sejak pagi tanggal 14 Desember 2002 warna hitam kemerah-merahan 2 x @ 1 gelas dan muntah darah sore tanggal 14 Desember 2002 3 x @ 1 gelas badan lemah dan terasa sakit semua. 1 hari sebelum MRS klien merasa badannya panas. Sebelumnya pasien mengaku kecapekan kerja. Menurut klien tidak ada berak hitam seperti petis. BAK tidak ada keluhan, Klien tidak memperhatikan warna kencingnya.
Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti yang diderita pasien.
Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkungan sekitar setiap minggu sekali.
Riwayat kesehatan lainnya : taa Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : —
Kaca mata :– Pendengaran :taa Lain-lain :taa
Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum :kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,7 0C axilla, N: 140 x/mnt teratur dan kuat, TD: 160/70 mmHg lengan kiri dalam posisi berbaring, RR: 24 x/mnt. Body System Pernafasan Hidung : taa. Trachea : taa Dada : Tidak ada kelainan Bentuk : simetris Gerakan : simetris, nyeri dada (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+
Jenis nafas : hidung Batuk : (-). Sputum : tidak ada Cyanosis : tidak ada Frekuensi nafas : 24 x/mnt. Kardiovaskuler Nyeri dada : tidak ada Pusing : tidak ada. Kram kaki : tidak ada Palpitasi : — Clubing finger :– Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : asites Kapilari refill Time : 2 dtk. Lainnya : — Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (+), Sklera : ikterus Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor
Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : — Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari.
Warna urine : seperti teh. Gangguan saat kencing : taa. Lainnya : —
Pencernaan – Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik. Rectum : dbn Bab : sering dan bercampur darah Gastric Cooling : tiap 6 Jam
Lavement : tiap 12 Jam Obat pencahar : Lactulosa 4 x C1.
Tulang – Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
55 5 555
Extremitas :
– Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
– Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik. Ada edema
– Tulang belakang :dbn
Kulit:
– Warna kulit :sawo matang, agak ikterik.
– Akral :hangat,
– Turgor : baik.
Sistem Endokrin
Terapi hormon : —
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa.
Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: —
Type darah: AB.
Reproduksi
Laki – laki: tidak ada masalah.
Psikososial
Konsep diri: —
Citra diri:
– Tanggapan tentang tubuh : taa
– Bagian tubuh yang disukai : taa
– Bagian tubuh yang tidak disukai : taa
– Persepsi thd kehilangan bagian tubuh : taa
– Lainnya, sebutkan : taa.
Identitas:
– Status klien dalam keluarga: ayah, seorang suami, kepala rumah tangga
– Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga : puas
– Kepuasan klie thd jenis kelamin : puas
– Lainnya, sebutkan : taa.
Peran:
– tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
– Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya : sanggup melaksanakan peran.
– Kepuasan klien melaksanakan perannya : puas.
Ideal diri/harapan:
– harapan klien thd:
= Tubuh : suapaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan) : taa
= Status dlm keluarga : taa
= Tugas/pekerjaan : tidak ada masalah.
– Harapan klien thd lingkungan : lingkungan tetap sehat
– Harapan klien thd penyakit yg diderita : penyakitnya dapat segera disembuhkan.
Harga diri:
– Tanggapan klien thd harga dirinya : tinggi
– Lainnya, sebutkan : taa.
Sosial/interaksi:
– Hubungan dengan pasien :kenal baik.
– Dukungan keluarga : aktif
– Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif.
– Reaksi saat interaksi : kooperatif, komunikasi lancar dan jelas.
– Konflik yang terjadi : taa.
Spiritual:
– Konsep tentang penguasa kehidupan : Kepada Tuhan.
– Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.
– Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini : dapat melaksanakan tuntunan dari agama dengan baik (selama dirawat).
– Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini : lewat ibadah.
– Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama : taa
– Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini : sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
– Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : sangat yakin.
– Persepsi thd penyebab penyakit : karena kelelahan.
Pemeriksaan penunjang:
Tgl 14-12-2002
a. Hb : 10 gr%
b. Leukosit : 11,9
c. Trombo : 92
d. PCV- : 0,29
e. GDA : 349 mg/dl
f. SGOT : 7 U/L
g. BUN : 22 mg/dl
h. Kal : 4,53 mEg/dl
i. Nat : 127mEg/dl
j. Cl : 99
Terapi:
Tgl 16-12-2002
a. Infus Martos 10 + 10u Actrapid
b. Infus Potacil R + 6u Actrapid
c. Infus PZ 0,9 Drip 2 Ampul Sandostatin
d. Gastric Cooling tiap 6 jam
e. Sterilisasi usus : Lactulosa 4 x C 1
f. Hemostatik : Injeksi Vitamin K 3 x 1 Ampul
g. Antasida 1 sendok makan dicampur dengan obat sterilisasi usus pada setiap akhir Gastric Cooling
h. Injeksi Ranitidin 3 x 1 Ampul
i. Lavemen tiap 12 jam
j. Regulasi Insulin 2 x 4 unit IV
ANALISA DATA:
Data Penyebab Masalah
S: Klien mengatakan tidak ada selera makan dan perutnya mual.
O: Mukosa bibir kering. Anoreksia. Ggn Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.
S: Klien mengeluh perutnya terasa penuh.
O: Asites (+), oedema ekstremitas bawah (+). Penurunan tekanan osmotik plasma Kelebihan volume cairan.
S: Klien dan keluarga banyak bertanya tentang pengobatan dan perawatan.
O: Wajah klien tampak murung, skala HARS: 7-8. Kurangnya informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Ansietas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Resiko pemenuhan nutrisi: kurang kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan tidak ada selera makan dan perutnya mual.
O: Mukosa bibir kering, Muka agak pucat.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik plasma.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh perutnya terasa penuh.
O: Asites (+), oedema ekstremitas bawah (+).
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang regimen pengobatan dan perawatan.
Data penunjang:
S: Klien dan keluarga banyak bertanya tentang pengobatan dan perawatan.
O: Wajah klien tampak murung, skala HARS: 7-8.
RENCANA INTERVENSI:
1. Resiko pemenuhan nutrisi: kurang kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan tidak ada selera makan dan perutnya mual.
O: Mukosa bibir kering, muntah air, wajah agak pucat.
Tujuan: Setelah diberikan askep selama 3 hari, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil: Klien dapat mengkonsumsi 1 porsi makanan yang disediakan.
Rencana tindakan:
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5. Diskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien.
Anjurkan makan sedikit tapi sering.
Batasi cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.
Pertahankan kebersihan mulut.
Pantau intake sesuai dengan diet yang telah disediakan: Nutrisi yang baik dapat mempercepat proses penyembuhan.
Peningkatan tekanan intra abdominal akibat asites menekan saluran GI dan menurunkan kapasitasnya.
Cairan dapat menurunkan nafsu makan dan masukan.
Akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah bau dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan.
Untuk mencukupi nutrisi intake harus adekuat.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik plasma.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh perutnya terasa penuh.
O: Asites (+), oedema ekstremitas bawah (+).
Tujuan: Setelah diberikan askep selama 3 hari, volume cairan stabil.
Kriteria hasil: tidak terdapat perluasan oedema.
Rencana tindakan:
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6. Ukur intake dan output.
Awasi tekanan darah setiap 3 jam sekali.
Pantau derajat oedema.
Berikan perawatan mulut.
Batasi natrium dan air: diet TKRP RG dan minum ± 700 cc/24 jam.
Kolaborasi therapi diuretik. Mengetahui status volume sirkulasi.
Tekanan darah yang meningkat berhubungan dengan kelebihan cairan.
Perpindahan cairan pada jaringan akibat dari retensi natrium dan air.
Menurunkan rasa haus.
Meminimalkan retensi cairan dalam area ekstravaskular. Pembatasan cairan untuk memperbaiki pengenceran hiponatremia.
Mengontrol oedema dan asites.
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang regimen pengobatan dan perawatan.
Data penunjang:
S: Klien dan keluarga banyak bertanya tentang pengobatan dan perawatan.
O: Wajah klien tampak murung, skala HARS: 7-8.
Tujuan: Setelah diberikan askep selama 30 menit, klien dan keluarga dapat mengontrol cemas.
Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan, klien kooperatif terhadap tindakan perawatan yang diberikan.
Rencana Tindakan:
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4. Informasikan tentang regimen pengobatan dan perawatan.
Jelaskan tujuan dan persiapan tindakan yang akan dilakukan.
Jawab pertanyaan dengan jujur dan nyata.
Kaji tersedianya dukungan pada klien yaitu istri dan anak-anaknya. Memberikan dasar pengetahuan pada klien dan keluarga.
Penjelasan tentang prosedur akan dapat mengurangi kecemasan.
Informasi yang tepat dapat menurunkan kecemasan.
Menjadi sumber yang membantu mengurangi kecemasan.
IMPLEMENTASI:
Tanggal No Dx. Kep Implementasi
16-12-2002
10.00
10.30
10.40 Dx.No. 1
Dx No. 2
Dx. No 3 – Mendiskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien.
– Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
– Menganjurkan tidak minum banyak sebelum dan sesudah makan. Menganjurkan kumur-kumur sebelum makan.
– Memantau seberapa banyak makanan yang dikonsumsi klien.
– Memberikan obat oral: lactulose 2 sendok.
– Menganjurkan keluarga untuk mencatat jumlah minum dan jumlah kencing selama 24 jam.
– Melanjutkan pemberian cairan infus PZ. 0,9% 14 tts/mnt drip 2 ampul Sandostatin 0,1 mg.
– Melakukan obs gejala cardinal: T: 160/70 mmHg, N; 140 x/mnt; RR: 24 x/mnt; S: 37,70C.
– Memantau oedema: oedema perifer
– Memantau intake minum 0 cc, infus 300 cc, jumlah urine 300 cc.
– Menjelaskan tentang prosedur pengobatan dan perawatan klien. Menjawab pertanyaan dengan jelas.
– Mengkaji dukungan: istri dan anaknya sangat memberikan dukungan selama klien sakit.
– Melakukan evaluasi verbal dan non verbal.
EVALUASI KEPERAWATAN:
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Resiko pemenuhan nutrisi: kurang kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik plasma.
Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang regimen pengobatan dan perawatan
S; Klien mengatakan sudah mau makan.
O; Mukosa bibir lembab, muntah tidak ada
A; Masalah teratasi.
P; Intervensi dilanjutkan
Pasien Pindah ke Paviliun
S; Klien mengeluh perutnya kembung.
O; Asites (+), oedema perifer (+), T: 100/70 mmHg; S: 360C; RR: 24 x/mnt; N: 100 x/mnt, intake 300 cc, output 300 cc.
A; Masalah teratasi sebagian.
P; Intervensi dilanjutkan semua.
S; Klien menyatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
O; Wajah tampak tenang, klien kooperatif terhadap tindakan yang diberikan.
A; Masalah teratasi.
P; Intervensi dihentikan.