ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE
DEFINISI
Suatu manifestasi klinik dari gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan timbulnya defisit neurologik secara mendadak.
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
– Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
– Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
– Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10=30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusakakibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium..
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous,terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis,polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah ( leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah ( makin lmbat atau cepat ) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler ) atau oleh karena gangguan umum ( hipoksia karena gangguan paru dan jantung ). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
SKEMA MEKANISME STROKE
Oklusi
Penurunan perfusi jaringan cerebral
Iskemia
Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit Terganggu
Volume Cairan bertambah
Asam laktat TIK meningkat Pompa Na dan K gagal
Edema cerebral
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada luasnya daerah otak yang terkena.
Pengaruh pada status mental:
1. Tidak sadar 30-40%
2. Confuse 455 dari pasien sadar
3. Lupa akan tubuh sebelah.
Pengaruh secara fisik:
1. Paralisis 30-80%
2. Kesulitan menelan 30%
3. Gangguan sentuhan dan sensasi 255
4. Gangguan penglihatan7%
Pengaruh terhadap komunikasi :
1. Bicara tidak jelas 35-50%
2. Kehilangan bahasa 30%
Untuk membedakan antara infark dan perdarahan otak perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA
–
–
Kadang sedikit Sangat akut
Lagi aktifitas
–
+
++
+++
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
Angiografi
CT Scan.
Infark
+/-
–
–
–
–
–
+
Oklusi, stenosis
Densitas berkurang Perdarahan
++
++
+
+
+
+
Kemungkinan pergeseran glandula pineal
Aneurisma AVM.massa I
intra hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas bertambah.
Kemudian harus dibedakan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-
++
+ 1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++
+/-
+++
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging
Penatalaksanaan Stroke
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. Hidrocephalus
Pengkajian Data Dasar
1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
11.Belajar mengajar
Pergunakan alat kontrasepsi
Pengaturan makanan
Latihan untuk pekerjaan rumah.
Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.
Tujuan Akhir keperawatan
1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.
Diagnosa Keperawatan da Intervensi
Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan, vasospasme dan edema otak
Tujuan
a. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik sensorik
b. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK.
c. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.
Intervensi
a.Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu, penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK>
Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK.
b.Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar
Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial. Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan dengan thrombosis CVA.
c. Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua lengan.
Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor pencetus,. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau kolapsnya sirkulasi. Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, atau formasi bekuan. Bendungan pada arteri subklavialdapat tejadi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan.
d.Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adnya murmur
Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan otak. Disritmia dan mur-mur karena penyakitjantung sebagai pencetus CVA (seperti stroke setelah MI atau dari disfungsi katup ).
d. Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes.
Ktidakaturan dapat emnunjukanb lokasi peningkatan TIK dan membutuhkan intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan.
e. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.
Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial ( okulomorik ) yang menunjukan keutuhan batang otak.ukuran pypil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.
f. catat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang dan persepsi pandang
Gangguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak, prerasaan aman dan dampak dari intervensi.
g. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan )
Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat emningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.
h. Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. Berikan latihan diantara periode istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur.
Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK. Istirahat mutlak dan ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus haemorrhagic.
i. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas.
Valvasa manuver akan meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya perdarahan kembali.
j. Kaji adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan, iritabilitas dan onset kejang
Merupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. Kejang merupakan akibat dari peningkatan TIK.
Kolaborasi :
a. Berikan oksigen bila ada indikasi
Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan peningkatan tekanan formasi edema.
b. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi
Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau dypridamole.
Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko perdarahan
c. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar )
Digunakan pada kasus haemorhagic, untuk mencegah lisis bekuan darah dan perdarahan kembali.
d. Antihypertensi
Digunakan pada hyperteni kronis, karena managemen secara berlebihan akan meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
e. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papverin, isoxsuprine
Zdigunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme
f. Steroid, dexamethazone ( Decadon )
Digunakan untuk mengontrol edema cerebral
g. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital,
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang atau sebagai sedative action.
h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.
Membantu memberikan informasi tentang fektivitas pemberian obat.
DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.
Tujuan :
1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop.
2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain.
3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
4. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi
a. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4
Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis.
b. Rubah posisi tiap 2 jam, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit
Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus.
c. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
Memmbantu memelihara fungsi ekstensi panggul sdan membantu bernafas.
d. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas . Snjurkan latihan meliputi latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali.
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan haemorhagic.
e. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral.
Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana spastis
f. Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak
Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan menurunkan resiko subluksasi.
g. Evaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas selama fase spastic paralisis
Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor.
h. Tempatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah
Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
i. Elevasi lengan dan tangan
Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema.
j. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggengam.
Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi fungsional.
k. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter.
Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul.
l. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke haemorhagic.
Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine
m. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi.
Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.
n. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat.
Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat.
Kolaborasi
1. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan ambulasi pasien.
Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan , koordinasi dan kekuatan
2. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi.
Dapat membantu pengem,balian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot volunter.
3. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti baclopen, dantrolene.
Memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit.
Dx.3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum.
Ditandai dengan
a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu mengucapkan kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau mengartikan bahasa.
b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan.
1. Tujuan
a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi
b. Mampu mengekspresikan perasaannya.
c. Mampu menggunakan bahasa isyarat.
2. Intervensi
Independen
a. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin mempunyaimasalah dalam mengartikan kata-kata 9 afasia, wernicke, area dan kerusakan pada area broca )
b.Bedakan afasia dengan dsiatria
Dapatmenentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan.
c. Dengan percakapan yang salah dan lengkap
Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian pasien mengklarifikasikan asi/arti
d.Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu
Untuk menguji afasia reseptif.
d. Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.
Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.
e. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti “sh……cat”
Mengidentifikasi disatria komponen berbicara ( lidah, gerakan bibir, kontrol pernafasandapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya afasia ekspresif ).
f. Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek.
Menguji ketidakmampuan menulis ( agrafia ) dan deficit membaca (alexia ) yang juga merup[akan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
g. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu.
Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.
h. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggam,bar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan.
Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
i. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien
Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi.
i. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
j. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon.
Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.
k. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya membaca surat, membicarakan keluarga.
Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.
l. Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi.
Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan ketrampilan praktis dalam berkomunikasi..
m. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak
Memungkinkan pasiendihargaikarena kemampuan intelektuialnya masih baik.
Kolaborasi :
Konsul ke ahli therapi bicara.
Mengkajhi kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.
DX. 4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan penerimaan sesnsori, transmisi integrasi ( trauma deficit neurologis ) stress psikologi, cemas diakibatkan oleh lapangan persepsi yang sempit.
Ditandai dengan :
1. Disorientasi tempat waktu dan orang.
2. Perubahan pola tingkah laku atau kebiasaan respon terhadap rangsang.
3. Perubahan respon emosional, kurang konsentrasi dan proses pikir yang aneh.
4. Hipoparaestesia, perubahan sensasi pengecapan atau penciuman, tidak mampu menyebutkan posisi bagian-bagian tubuh ( proprioseptip )
5. Tidak mampu mengenal objek ( aknosia visual )
6. Perubahan pola komonikasi
7. Inkoordinasi gerakan.
Tujuan :
1. Mempertahankan tingklat kesadaran dan fungsi persepsi.
2. Mengetahui perubahan ketidakmampuan.
3. Menunjukan tingkah dalam mengkompensasi terhadap deficit.
Intervensi
a. Review kondisi patologis individu.
Mengantisipasi kerusakan sesuai area dan merencanakan perawatan sesuai dengan deficit.
b. Evaluasi deficit visual, catat kehilangan lapangan pandang, perubahan persepsi ( horizontal atau vertikal ) adanya diplopia.
Adanya gangguan viusal dapat menyebabkan efek negatif pasien tidak mampu mengenal lingkungan dan mempelajari gerakan-gerakan dan meningkatkan resiko injury.
c. Mendekati pasien dari area visual yang sehat, tempatkan cahaya pada posisi objek untuk memanfaatkan lapang pandang yang sehat.
Membantu mengenal objek dan dapat menolong masalah penurunan perseps
d. Sederhanakan lingkungan
Menurunkan jumlah rangsangan visual yang menyebabkan pasien bingung terhadap interpretasi lingkungan menurunkan resiko kecelakaan.
e. Kaji kemampuann sensorik, misalnya membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi atau bagian otot tubuh dan sensasi sendi.
Mengurangi sesnsori kesadaran dan gangguan keseimbangan sensasi kinestetiknegatif atau posisi dan pergerakan yang membedakan ambulasi, resioko meningkatnya trauma.
f. Stimulasi sensasi sentuhan misalnya berikan pasien objek untuk disentuh atau digenggam .
Membantu melatih jalurt sensori untuk integrasi penerimaan dan interpretasi rangsangan.
g. Lindungi daritemperatur yang ekstrem, kaji lingkungan yang berbahaya.
Meningktakan keamanan pasien dan menurunkan resiko injury atau kecelakaan.
h. Catat ketidakyahuan terhadapbagian-bagian dari tubuh atau lingkungan, tidak mengenal obyek sehari-hari atau orang.
Adanya anoksia ( kehilangan komprehensi dari pendengaran, penglihatan, atau sensasi lain meskipun sensorinya baik.
i. Menganjurkan klien untuk melihat kaki bila memposisikan dan menyadari posisi bagian-bagian tubuh.
Gunakan penglihatan dan rangsangan taktil; dalam mengkaji reintegrasi pada area-area dan mengingatkan sensasi-sensasi yang terlupa pada pergerakan normal
j. Observasi respon tingkah laku seperti hostility, menangis perasaan yang tidak menentu, agitasi halusinasi
Respon individual yangbbervariasi tetapi umumnya seperti emosional yang labil, rasa frustasi, apati, afasia, dan impulsif dapat hilang..
k. Hindari keramaian atau rangsangan yang tidak perlu.
Menurunkan kecemasan dan menstabilkan respon emosi yang berhubungan sesnsori yang berlebihan.
l. Berbicara tenang, gunakan kalimat pendek pertahankan kontak mata.
Membatasi masalah yang timbul dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.
m. Validasi persepsi pasien, orientasikan kembali terhadap lingkungan staf dan prosedur.
Mengkaji pasien dalam kemampuan mengidentifikasi yang tidak konsisten dan integrasi dari stimuli, serta dapat mengurangi distorsi realitas.
DX..5. Defiicit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan, mandi, mengatur sushu air, melipat ataua memakai pakaian.
Tujuan :
1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi
Independen
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.
Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
c. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan suport pola pikir ijinkan pasien melakukan tugas, beri feedback, positip untuk usahanya.
Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani pasien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba.
d. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. .
e. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan.
f. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet ,kursi utnuk mandi.
Mengurangi ketergantungan.
g. Kaji kemmampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkanke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
h. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas
Meningkatkan latihan dan menol;ong mencegah konstipasi
Kolaboratif :
1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar
Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.
2. .Konsul ke dokter therapi okupasi
Untuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus.
DX. 6. Gangguan harga diri, berhubungan dengan biophysical , psikososial, perubahan persepsi kognitif ditandai dengan :
1. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi.
2. Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.
3. Penilaian negatif terhadap tubuh, ketidak berdayaan dan merasa tidak ada harapan.
4. Berfokus pada penampilan, kekuatan dan fungsi masa lalu.
5. Kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan
6. Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh.
Tujuan :
1. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
3. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi :
Independen.:
a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.
Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan.
c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan kemarahan.
Menunjukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut.
d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.
e. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.
Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.
f. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
g. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
h. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.
Klien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
i. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.
Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosia.
j. Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan widhrawal.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umunnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembanmgan perasaan..
DX. 7 Resiko Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
Tujuan :
a. Pasien dapat menunjukan cara makan yang baik sesuai dengan situasi individu dan mencegah aspirasi.
b. B. Mempertahankan berat badan.
c. Intervensi :
a.. review keianan ketidakmampuan menelan, amati perluasan paralisis wajah dan lidah serta kemampuan pernafasan. Timbang berat badan secara periodik sesuai dengan indikasi.
Intervensi pemberian nutrisi dan pemilihan bahan makanan ditentukan oleh faktor – fakyotr tersebut.
b.Bantu pasien menelan secara efektif dan bantu pasien dengan meninggikan kepalanya.
Posisi hiperesktensi membantu untuk mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan menelan.
c. Tempatkan pasien pada posisi yang lebih tinggi /duduk selama dan dan sesudah makan.
Posisi gravitasi untuk memfasilitasi menelan dsengan menurunkan resiko aspirasi.
d. Rangsang bibir membuka atau menutup dengan memberikan tekanan pada bibir danbawah dagu bila diperlukan.
Membantu untuk melatih sensorik dan membantu kontrol ototr muskuler mulut.
e. Letakan makanan pada sisi mulut yang sehat
Membantu rangsangan sensorik termasuk daya kecap dimana dapat emndukung proses penelanan.
f. Sentuh bagian pipi dengan tong spatel atau gunakan es pada lidah yang lemah.
Dapat membantu pergerakan lidah, mengintrol kebutuhan menelan .
G. Makan pelan-pelan pada lingkungan yang tenang
Membantu pasien untuk berkonsentrasi dalam mengyunyah tanpa dsitraksi eksternal.
h. Beri makanan mulai dari semi cair , makanan lunak saat pasien sudah dapat menelan air. Bantu [asien memilih makanan yang tidak banyak,serat, dan gampang ditelan, seperti saus apel telur dan sop.
Makanan lunak atau cair lebih mudah dikontrol dan menurunkan resiko tersedak atau aspirasi.
i. Anjurkan untuk memakai pipet untuk makanan cair.
Menurunkan resiko tersedak..
j.Anjurkan keluarga untuk membawa makanan kesukaan klien .
Untuk menstimuli proses menelan dan meningkatkan intake
k. Pertahankan intake dan out put yang tepat. Catat perhitungan kalori.
Jika proses menelan tidak mencukupi kebutuhan nutrisi atau cairan metode alternatif segera direncanakan
l. Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam latihan atau aktivitas yang telah diprogramkan
Dapat melepaskan endorpin di otak, meningkatkan rangsangan penyembuhan dan meningkatkan selera makan.
Kolaborasi
Berikan cairan intravena atau sonde lambung
Penting untuk mengganti nutrisi jika pasien tidak dapat makan secara oral.
Daftar Kepustakaan
Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,
Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.
Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Analisa Data
Tanggal Data Etiologi Masalah
28-01-02 S.: Klien tiba-tiba tgl. 21/0102 tidak bisa menelan, tidak bisa bicara ,klien menderita hypertensi sejak tahun 1994, disediakan celana dalam dipakai di badan
O.GCS 4X6 Tekanan Darah, waktu masuk 210/120, tekanan darah sekarang pagi, 130/100, siang 160/100, klien tidak bicarahasil ST. Scan. (23/0102 terdapat kalsifikasi pada daerah temporo parietal kanan. Perkapuran daerah temporo parietal kanan ResikoGangguan ferfusi jaringan otak.
S. :-
O.: Klien tidak bisa menelan,terlihat terpasang sonde. Neuromuskuler Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Gan S.: –
O.: Makan minum dibantu, mandi dibantu dan segala keperluan prsonal hygeine dibantu. Kelemahan Deficit perawatan diri.
S. : =
O.: Klien tidak bisa bicara , tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan Neuromuskuler Gangguan komunikasi verbal dan ulisan
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas .
1. Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. b/d perkapuran pada temporo parietal kanan, ditandai dengan : klien tiba-tiba tidak bisa bicara,tidak bisa menelan, disediakan pakaian dalam dipakai di badan, klien menderita hypertensi sejak tahun 1994, tekanan darah waktu MRS 210/120, sekarang 160/100. Hasil ST. Scan tanggal 23/01/02 b/ddapat perkapuran pada daerah temporo parietal, GCS. 4X6.
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, b/d gangguan neuromuskuler
Ditandai dengan klien tidak bisa menelan, sudah terpasang sonde.
3. Defisit perawatan diri, b/d kelemahan ditandai dengan makan minum dibantu, mandi dibantu, segala keperluan personal hygiene dibantu.
4. Gangguan komunikasi verbal dan tulisan b/d ganggaun neuromuskuler ditandai dengan klien tidak bisa bicara dan tidak mampu berkomuniksi dengan tulisan.
Perencanaan Asuhan Keperawatan
Nama Klien : Ny. SJ.
Ruang: Unit Stroke
DX. Keprwt. Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. B/d adanya perkapuran pada daerah temporo parietalis. Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 5 hari resiko gangguan ferfusi otak tidak tejadi.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan tingkat kesadaran.
Mempertahankan fungsi motorik dan sensorik.
Tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah menunjukan kestabilan.
Monitor Vital sign. Terutama tekanan darah dan bandingkan tekanan antara ke dua lengan.
Monitor status neurologi
Atur posisi kepala, tinggikan sedikit dengan posisi netral.
Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang batasi pengunjung , dan batasi durasi pelaksanaan prosedur keperawatan
Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas.
Kolaborasi :
Berikan obat-obat an sesuai dengan program terapi dokter.
Nootropil injectie IV 4X 3gr/hari
Ergotika 2X1 mg.
Nifedifine 2X 10 mg.
SurbexT. 1X1/hari.
hari Catopryl 3X 12,5 mg. Hipertensi atau hipotensi merupakan faktor pencetus . Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak.
Antiusipasi terhadap potensial terjadinya peningklatan TIK
Menurunkan tekanan arterial dengan membantu drainase vena, meningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.
Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK
Valvasa manuver akan meningkatkan TIK.
Indikasi CVA Infark.
Antihipertensi.
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Gangguan neuromuskuler. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari resiko nutrisi kurang tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Berat Badan dapat dipertahankan.
Klien tidak muntah.
. Pantau dan kaji status nutrisi
Berikan diet susu dan sari buah / 3 jam 250 cc.
Latih untuk menelan sedikit demi sedikit , dimulai dari air, bila tidak ada kontra indikasi.
Berikan cairan kurang lebih 2000ml/hari Antisipassi kekurangan nutrisi.
Membantu memperbaiki fungsi menelan.
Cairan yang cukup dapat membantu kelancaran metabolisme.
Defisit perawatan diri b/d kelemahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari kebutuhan perawatan diri terpenuhi. Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas.
Bantu klien memenuhi hygiene personal mandi, sisr rambut dan oral hygiene.
Lakukan perawatan kulit, lihat bagian-bagian tubuh terutama bgian diatas tulang yang menonjol.
Anjurkan klien untuk miring kanan atau kiri secara teratur.
Pastikan eliminasi teratur. Bantu klien bila Bak
Pantau defekasi yang teratur. Derajat ketidakmampuan menjadi dasar besarnya bantuan yang diberikan perawat
Personal hygiene dan lingkungan dapat meningktakan kenyamanan dan ketenagngan pasien
Tirah baring lama berisiko terhadap terjadinya dekubitus
Mengkaji status perkemihan.
Gangguan komunikasi verbal dan tulisan b/d gangguan pada neuro muskuler. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari klien dapat berkomunikasi bahasa isyarat dan tulisan yang sederhana. Pilih metoda komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan,menggambar jika biasa atau mendemonstrasikan visual gerakan angan
Ucapkan langsung kepada klien ,bicara pelan, dan tenang , gunakan pertanyaan ya dan tidak dan perhatikan respon klien.
Bicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berspon.
Anjurkan keluarga dan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien.
Kolaboratif;
Konsul ke therapi wicara Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
Meningkatkan stimulasi komunikasi, ingatan dan kata-kata.
Pasien tidak dipaksa untuk mendengar tidak menyebabkan pasien marah dan tidak frustasi.
Menghindari isolasi sosial dan mengefekyifan komunikasi
Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi.
Tindakan Keperawatan
Nama Klien : Ny. SJ.
Ruangan : Unit Stroke
DX./Hari, tanggal,jam Tindakan Keperawatan Perawat
Senin,
28 Jan’02
10.00
2/11.00
2
2/12.00
2
1/13.00
3
Mengkaji keadaan klien
Melaksanakan pemeriksaaan fisik dan tanda-tanda vital
Mengobservasi kepatenan venflon.
Memberikan posisi head up.
Memberikan sari buah 250 cc/sonde
Memberikan air putih 100CC/sonde
Memberikan susu 250 CC/sonde
Memberikanair putih 100 CC,sonde
Mengobservasi vital sign : Tekanan darah 160/90mmHg.Nadi: 88X/menit, Suhu, 36,8C, RR.: 16Xmenit GCS.4X6
Membantu mengganti alas kain yang basah, sekaligus memiringkan klien ke sebelah kanan Rini Hendari.
Selasa
29 Jan”02
1/08.00
2/08.30
3/10.00
2/11.00
2/11.00
1/12.00
4/13.00
Merapikan tempat tidur, sekaligus mengganti pakaian yang basah, merawat kulit punggung, menepuk-nepuk bagian punggung dengan halus, untuk membantu mengeluarkan sekret.
Mengobservasi vital sign, Tekanan darah 160/100mmHg, Nadi:88/menit, Suhu:36.3C. RR, 16X/menit, GCS 4X6.
Memberikan injectie Nootropyl 3 gr/IV.
Memberikan susu 250 CC/sonde.
Mengikuti visite dokter, dan memberikan informasi bahwa klien tahun 1994 pernah berobat ke Poli endokrin dengan struma.
Mengikuti fisioterapi exercise memberikan posisi head up 30.
Memberikan sari buah250 CC/sonde.
Memberikan minum / sonde 200cc
Observasi tanda vital Tekanan darah : 140/80 mmHg. Nadi, 88X/menit, Suhu, 36.2C, RR.:16X/menit GCS. 4X6
Mengajak pasien berkomunikasi bicara , dan tulisan, klien belum mampu berbicara hanya menggeleng pelan dan mencoret-coret kertas
Rabu
30-11-02
4/14.00
2/15.00
3/15.30
1/16.00
1/16.20
2/17.00
1/19.30.
Membasahi mulut pasien
Mengajak klien berkomunikasi.
Memberikan susu / sonde 250 cc
Memberi minum 200 cc/sonde
Membantu melakukan personal hygiene, merawat punggung klien, melakukan oral hygiene,.
Memberikan injectie Nootrophyl 3 Gr. IV.
Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah : 160/90 mmHg. Nadi, 66X/menit, RR. 16X/menit suhu, 37.1 C. GCS. 4X6.
Memberikan susu 250 CC/sonde, melatih minum sedikit 2 sendomk kecil dibawah lidah.
Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah. 160/90 mmHg. Nadi 88X/menit. RR. 16X/menit, Suhu. 36.7C.
Evaluasi
Nama Klien : Ny. SJ.
Ruang : Unit Stroke
Hari, Tanggal Jam Diagnose Keperawatan Dan Evaluasi Nama Perawat
Jum’at 01-02
09.00 DX. Keperawatan 1
S.: –
O.: Tekanan Darah 160/90 mmHg.Nadi.;88X/menit, RR.; 16x/menit, Suhu,. 36.7 C. GCS.: 4X6.obat-obatan sudah diberikan,
A.: Tanda-tanda gangguan ferfusi jaringan otak tidak terjadi., tapi tetap harus diwaspadai.
P. : Intervensi dilanjutkan.
DX. Keperawatan 2
S.: –
O. Klien tidak muntah, setiap pemberian nutrisi/sonde setiap 3 jam dapat diabsorbsi.BB. tidak dapat dilakukan penimbangan. Hb. 12,6gr/dl.
A. Resiko gangguan nutrisi masih harus diantisipasi..
P.: Intervensi tetap dilanjutkan.
DX. Keperawatan 3.
S. _
O.: Klien masih dalam keadaan tirah baring, segala kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari masih dibantu.
A.: gangguan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari masih harius dibantu.
P : Intervensi dilanjutkan.
Dx. Keperawatan 4.
S.: =
O.: Klien masih belum bisa bicara. Namun kalau kesakitan bisa mengeluarkan suara, sudah bisa menyalami perawat bila ditegur.
A.: Gangyan komunikasi verbal dan tulisan masih terjadi.
P.: Intervensi dilanjutkan. Rini Hendari.