ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
CEREBRO VASCULAR ACCIDENT INFARK + HIPERTENSI HEART FAILURE + ACUT LUNG ODEM DAN GAGAL NAFAS

DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. THROMBOSIS CEREBRAL.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
– Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
– Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
– Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
– Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. EMBOLI
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi, Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. HAEMORHAGI
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. HYPOKSIA UMUM
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. HIPOKSIA SETEMPAT
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yaitu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan).
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA, suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford, Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.

Klasifikasi:
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi : stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan, CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan meyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

PATHOFISIOLOGI STROKE
Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit terganggu 
 Volume Cairan bertambah 

Asam laktat meningkat  Pompa Na dan K gagal

Na dan K influk

Edema cerebral  Retensi air

TIK meningkat

Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan Hipertensi Heart Failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi “dead space” yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :
Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA


Kadang sedikit Sangat akut
Lagi aktifitas

+
++
+++
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina

Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
Angiografi
CT Scan.
Infark
+/-




+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang Perdarahan
++
++
+
+
+

+
Kemungkinan pergeseran glandula pineal
Aneurisma
AVM. massa intra hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas bertambah.

Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-

++
+ 1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++

+/-
+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging

PENATALAKSANAAN STROKE
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

PENGOBATAN KONSERVATIF
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

PENGOBATAN PEMBEDAHAN
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus.

PENGKAJIAN
A. Pengkajian Data Dasar
a. Identitas:

b. Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS

1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/cairan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia.
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
11.Belajar mengajar
Pergunakan alat kontrasepsi
Pengaturan makanan
Latihan untuk pekerjaan rumah.

d. Data keperawatan

1. Sistem pernafasan
Data Etiologi Masalah
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru
(odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

2. Sistem kardiovaskuler
Data Etiologi Masalah
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, Kap.refill > 1-2dt Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan
Gangguan perfusi jaringan

3. Rasa aman
Data Etiologi Masalah
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma

Cemas
S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa

Lingkungan yang asing

cemas
Cemas

Gangguan komunikasi verbal

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.

TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN
1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan, vasospasme dan edema otak.
Tujuan
a. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik sensorik
b. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK.
c. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.
Intervensi
a. Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu, penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK.
Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK.
b. Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar
Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial. Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan dengan thrombosis CVA.
c. Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua lengan.
Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor pencetus,. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau kolapsnya sirkulasi. Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, atau formasi bekuan. Bendungan pada arteri subklavial dapat tejadi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan.
d. Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adanya murmur
Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan otak. Disritmia dan mur-mur karena penyakit jantung sebagai pencetus CVA (seperti stroke setelah MI atau dari disfungsi katup).
e. Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes.
Ketidakaturan dapat menunjukan lokasi peningkatan TIK dan membutuhkan intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan.
f. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.
Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial (okulomorik) yang menunjukan keutuhan batang otak.ukuran pupil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.
g. Catat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang dan persepsi pandang
Gangguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak, prerasaan aman dan dampak dari intervensi.
h. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan )
Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat peningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.
i. Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. Berikan latihan diantara periode istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur.
Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK. Istirahat mutlak dan ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus haemorrhagic.
j. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas.
Valvasa manuver akan meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya perdarahan kembali.
k. Kaji adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan, iritabilitas dan onset kejang
Merupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. Kejang merupakan akibat dari peningkatan TIK.

Kolaborasi :
a. Berikan oksigen bila ada indikasi
Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan peningkatan tekanan formasi edema.
b. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi
Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau dypridamole.
Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko perdarahan
c. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar )
Digunakan pada kasus haemorhagic, untuk mencegah lisis bekuan darah dan perdarahan kembali.
d. Antihypertensi
Digunakan pada hyperteni kronis, karena managemen secara berlebihan akan meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
e. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papaverin, isoxsuprine
Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme
f. Steroid, dexamethazone ( Decadon )
Digunakan untuk mengontrol edema cerebral
g. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital,
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang atau sebagai sedative action.
h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.
Membantu memberikan informasi tentang ektivitas pemberian obat.

DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.
Tujuan :
1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop.
2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain.
3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
4. Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi
a. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4
Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis.
b. Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit
Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus.
c. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
Membantu memelihara fungsi ekstensi panggul dan membantu bernafas.
d. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas. Anjurkan latihan meliputi latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali.
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan haemorhagic.
e. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral.
Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana spastis
f. Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak
Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan menurunkan resiko subluksasi.
g. Evaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas selama fase spastic paralisis
Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor.
h. Tempatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah
Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
i. Elevasi lengan dan tangan
Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema.
j. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggengam.
Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi fungsional.

k. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter.
Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul.
l. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke haemorhagic.
Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine
m. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi.
Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.
n. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat.
Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat.

Kolaborasi
1. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan ambulasi pasien.
Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan, koordinasi dan kekuatan
2. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi.
Dapat membantu pengembalian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot volunter.
3. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti baclopen, dantrolene.
Memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit.

Dx.3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum.
Ditandai dengan
a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu mengucapkan kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau mengartikan bahasa.
b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan.

1. Tujuan
a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi
b. Mampu mengekspresikan perasaannya.
c. Mampu menggunakan bahasa isyarat.
2. Intervensi
Independen
a. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, wernicke, area dan kerusakan pada area broca)
b. Bedakan afasia dengan dsiatria
Dapat menentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan.
c. Dengan percakapan yang salah dan lengkap
Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian pasien mengklarifikasikan isi/arti
d. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu
Untuk menguji afasia reseptif.
e. Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.
Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.
f. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti “sh……cat”
Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, gerakan bibir, kontrol pernafasan dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya afasia ekspresif).
g. Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek.
Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dan deficit membaca (alexia) yang juga merupakan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
h. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu.
Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.
i. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan.
Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
j. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien
Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi.
k. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
l. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon.
Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.
m. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya membaca surat, membicarakan keluarga.
Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.
n. Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi.
Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan ketrampilan praktis dalam berkomunikasi..
o. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak
Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan intelektuialnya masih baik.
Kolaborasi :
Konsul ke ahli therapi bicara.
Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.

DX..4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan, mandi, mengatur suhu air, melipat atau memakai pakaian.
Tujuan :
1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi
Independen
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.
Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
c. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan suport pola pikir ijinkan pasien melakukan tugas, beri feedback, positip untuk usahanya.
Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani pasien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba.
d. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. .
e. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan.
f. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi.
Mengurangi ketergantungan.
g. Kaji kemampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
h. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas
Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi

Kolaboratif :
1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar
Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.
2. .Konsul ke dokter therapi okupasi
Untuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus.

DX. 5. Gangguan harga diri, berhubungan dengan biophysical, psikososial, perubahan persepsi kognitif ditandai dengan :
1. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi.
2. Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.
3. Penilaian negatif terhadap tubuh, ketidak berdayaan dan merasa tidak ada harapan.
4. Berfokus pada penampilan, kekuatan dan fungsi masa lalu.
5. Kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan
6. Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh.

Tujuan :
1. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
3. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Intervensi :
Independen.:
a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.
Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan.
c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan kemarahan.
Menunjukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut.
d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.
e. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.
Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.
f. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
g. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
h. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.
Klien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
i. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.
Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.
j. Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan widhrawal.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umunnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.

Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembamgan perasaan.

Dx: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
– Berikan posisi syok
– Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam

– Kolaborasi:
– Pemberian infus RL 28 tts/menit

– Foto thorak

– EKG
– Lanoxin IV 1 ampul
– Lasix 1 ampul

– Observasi produksi urin dan balance cairan
– Periksan DL – Memenuhi kebutuhan pefusi otak
– Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguan perfusi

– RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
– Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
– Untuk melihat gambaran fungai jantung
– Memperkuat kontraktilitas otot jantung
– Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
– Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
– Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klien sehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko gangguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
– Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
– Lakukan auskultasi paru
– Lakukan suction jika ada sekret
– Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
– Kolaborasi pemeriksaan
– BGA dan SaO2

– Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator – Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
– Untuk mengetahui adanya sekret
– Meningkatkan bersihan jalan nafas
– Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

– Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
– Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
– Auskultasi bunyi nafas tiap 2 – jam
– Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.
– Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
– Monitor status hidrasi klien
– Lakukan fisiotherapi nafas
– Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan – Memantau keefektifan jalan nafas
– Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
– Membantu mengencerkan sekret

– Mencegah sekret mengental
– Memudahkan pelepasan sekret
– Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
– Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
– Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
– Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
– Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
– Masukka penahan gigi
– Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
– Monitor suara nafas dan pergerakan dada – Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator

– Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator.
– Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

– Mencegah tergigitnya selang ETT
– Mencegah selang ETT tercabut

– Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotrauma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
– Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
– Jika perlu lakukan fiksasi
– Rubah posisi setiap 2 jam

– Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
– Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
– Kolaborasi penggunaan sedasi
– Evaluasi warna dan bau sputum
– Lakukan oral hygiene setiap hari
– Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
– Kolaborasi pemberian antibiotika – Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
– Untuk mencegah trauma
– Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
– Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
– Untuk deteksi dini
– Untuk mencegah fighting
– Monitor dini terjadini infeksi skunder
– Mencegah infeksi skunder
– Menjamin selang ventilator steril
– Sebagai profilaksis

Dx : Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
– Lakukan komunikasi terapeutik
– Berikan orientasi ruangan
– Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
– Berikan suport mental

– Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
– Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien – Membinan hubungan saling percaya
– Mengurangi stress adaptasi
– Menggali perasaan dan masalah klien

– Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
– Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
– Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia.

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia

Carpenito Linda Juall. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful. (1998). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya. Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.

Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Made Kariasa. (1997). Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi. Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta.

Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia

Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti. (2000). Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia. Surabaya.

Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung

Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. L DENGAN CVA INFARK + HHF + ACUT LUNG ODEM DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG OBSERVASI INTENSIF RSUD. DR. SOETOMO
TGL. 25-29 NOPEMBER 2002

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn L
Umur : 54 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : SATPAM
Alamat : Jl. Tambang Boyo Gg. Kedung Sroko III/2
Penanggung : ASKES
Nomor Rekam Medik : 17784075
b. Keluhan utama : –
c. Riwayat keperawatan :
Tanggal 25 Nopember 2002 sore Sekitar pukul 18.30 ketika sedang ngobrol pasien tiba-tiba jatuh dan pelo.
Sekitar pukul 18.40 klien di bawa ke IRD RSDS Bagian Neurologi.
Ketika mau di CT Scan, Pasien gelisah dan mengeluh cepat capek,
Sekitar pukul 19.00 Tanda-tanda vital RR : 38 x/mt, Ronchi +/+, Whizing +/+. Stridor (+),
Nadi : 122 x/mt, Reguler, isi cukup.
Tekanan Darah : 233/134 mmHg
GCS : 4 – 5 – 6, tetapi 15 menit kemudian kesadaran menurun.
Kondisi klien saat di ROI
Terpasang ETT  7,5 mm, Ventilator CMV Press Control, F : 16 FiO2 : 66 %, PEEP : 6. Tekanan Darah 140/80 mmHg, Nadi 80 x/mt, Cor S1 S2 tunggal GCS 1 – 1 – 5 dan terpasang poli catheter.

Analisa Data
1. Sistem Pernafasan (B1 : Breathing)
Tgl Data Etiologi Masalah
S : –

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CMV Press Control, Fi O2 66 %, Peak Pres 16, Freq 16/17 ETT 7,5, produksi sekret banyak, reflek menelan (-)

BGA : pH:7,302; pCO2:34,3; pO2:86,8; HCO3:16,6; BE:-9,8; cyanoisis (-),SpO2 95,8 %, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru curiga suatu radang paru kiri, jantung tampak membesar ke arah kiri / Cardiomegali (LVH) Terpasang ETT

Produksi sekret banyak

Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas

Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru
(odem paru)

ventilasi tidak optimal

Hipoksia
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas

2. Sistem Cardiovascular (B2 : Bleeding)
Tgl Data Etologi Masalah
25-11-02 S : –
O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 tunggal S3 (-), Ictus kordis 2 jari, bergeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :13,7 HR: 80 X/mnt, Tekanan Darah : 140/80 mmHg, Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Gangguan perfusi ke jaringan
Resiko terjadi gangguan perfusi jaringan

3. Sistem Persyarafan (B3 : Brain)
Tgl Data Etiologi Masalah
25-11-02 S.: –

O.: GCS 1 – 1 – 5, Tekanan Darah waktu masuk 233/134 mmHg, tekanan darah sekarang pagi 140/80 mmHg Oklusi pemb.drh

Deposit plak kekuningan (ateroma)

Suplai darah otak menurun
Resiko gangguan ferfusi jaringan otak.
S.:
O.: Neuropati hemisfer

Kelemahan Kerusakan mobilitas fisik.

4. Rasa aman
Tgl Data Etiologi Masalah
25-11-02 S : –
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah Perasaan tidak enak karena terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma

Terpasang infus pd tangan kiri. Terpasang kateter adanya luka tempat insersi alat perawatan Resiko terjadi infeksi

Diagnosa Keperawatan dan Prioritas .
1. Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. berhubungan dengan Suplai aliran darak otak menurun/defisit.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.
3. Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri.
5. Resiko terjadi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kotraktilitas jantung.
6. Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas.
7. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka tempat insersi alat perawatan

Perencanaan Asuhan Keperawatan
Nama Klien : Tn. L. Ruang: Observasi Intensif
DX. Keprwt. Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. Berhubungan dengan adanya suplai darak otak berkurang. Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 5 hari resiko gangguan ferfusi otak tidak tejadi.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan tingkat kesadaran.
Mempertahankan fungsi motorik dan sensorik.
Tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah menunjukan kestabilan. Monitor Vital sign. Terutama tekanan darah.

Monitor status neurologi

Atur posisi kepala, tinggikan 30 cm dengan posisi netral.

Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang batasi pengunjung, dan batasi durasi pelaksanaan prosedur keperawatan
Kolaborasi :
Berikan obat-obatan sesuai dengan program terapi dokter.
Nicholin 2 x 1 amp.iv
Lasix 3 x 1 amp.iv
Ranitidin 2 x 1 amp.iv
Copaten 3 X 12,5 mg.
ISDN 2 X 5 mg.
Spironolacton 1 X 25 mg.
ASA 1 X 100 mg.
Hipertensi atau hipotensi merupakan faktor pencetus . Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak.
Antisipasi terhadap potensial terjadinya peningkatan TIK
Menurunkan tekanan arterial dengan membantu drainase vena, meningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.
Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK

Valvasa manuver akan meningkatkan TIK.

Antihipertensi.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari kelemahan fisik berkurang Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas.

Lakukan perawatan kulit, lihat bagian-bagian tubuh terutama bgian diatas tulang yang menonjol.
Bantu klien untuk miring kanan atau kiri secara teratur. Derajat ketidakmampuan menjadi dasar besarnya bantuan yang diberikan perawat
Dapat meningktakan kenyamanan dan ketenangan pasien
Tirah baring lama berisiko terhadap terjadinya dekubitus

Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih – Auskultasi bunyi nafas sebelum dan setelah suction.
– Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam

– Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
– Monitor status hidrasi klien
– Lakukan fisiotherapi nafas
– Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan
– Memantau keefektifan jalan nafas
– Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
– Membantu mengencerkan sekret
– Mencegah sekret mengental
– Memudahkan pelepasan sekret
– Deteksi dini adanya kelainan

Resiko ganguan pertukaran gas Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 % – Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
– Lakukan auskultasi paru
– Lakukan fisioterafi nafas, nebulizer dan suction tiap 3 jam
– Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
– Kolaborasi pemeriksaan
– BGA dan SpO2

– Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
Resp. Mode PC, FiO2 :66 %, Peak Pres 27, Freq 16/17 EEP 7,5 – Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
– Untuk mengetahui adanya sekret
– Meningkatkan bersihan jalan nafas

– Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

– Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
– Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-) – Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam

– Lakukan balance cairan @ 24 jam

– Kolaborasi:
– Pemberian infus RL : D5 : 1000 : 1500 cc/24 jam

– Foto thorak

– EKG
– Captopril 3 X 25 mg

– ISDN 2 X 5 mg

– Spironolacton 1 X 25 mg
– Lasix 3 x 1 ampul

– KSR 3 X 1 tab

– Observasi produksi urin dan balance cairan

– Periksan DL – Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
– Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung

– RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
– Untuk memastikan anatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
– Untuk melihat gambaran fungsi jantung
– Menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.
– Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.
– Menceggah Asidosis metabolik
– Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
– Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung
– Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
– Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme kllien sehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi – Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam.

– Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
– Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu

– Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff.

– Masukkan penahan gigi
– Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
– Monitor suara nafas dan pergerakan dada
– Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
– Bunyi alarm pertanda gangguan fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
– Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
– Mencegah tergigitnya selang ETT
– Mencegah selang ETT tercabut
– Evaluasi keefektifan pola nafas

Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotaruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius – Lakukan fiksasi
– Rubah posisi setiap 2 jam

– Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator

– Evaluasi warna dan bau sputum
– Lakukan oral hygiene setiap hari
– Untuk mencegah trauma
– Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
– Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
– Untuk deteksi dini
– Untuk mencegah fighting

Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder — Ganti slang tubing setiap 24-72 jam

– Lakukan perawatan infus @ 24 jam

– Lakukan perawatan kateter @ 24 jam
– Cek suhu tubuh @ 8 jam
– Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
– Mandikan klien 2 X sehari dan
– Lakukan oral hygiene @ 24 jam
– Mencegah infeksi skunder pd saluran nafas
– Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus
– Mencegah infeksi pada traktus urinarius
– Sebagai salah satu indikator terjadi infeksi
– Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta gangguan fungsi.
– Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sebagai upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.

Tindakan Keperawatan
Nama Klien :.Tn.L.
Ruangan : Observasi Intensif

Hari, Tanggal Tindakan Keperawatan
Senin,
25 – 11 – 2002
– Mengkaji keadaan klien
– Mengobservasi vital sign : Tekanan darah : 162/93 mmHg. Nadi : 84 x/menit, Suhu 36,80C, GCS.1 – 1 – 5
– Melakukan pemeriksaan ventilator
– Memonitor seting Ventilator Servo 300 PS 18 X/mnt, PEEP 7, FiO2 :100 %,.
– Mengecek suhu humidifier
– Memonitor SpO2
– Memeriksa adanya Cyanosis
– Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
– Melakukan auskultasi bunyi nafas
– Melakukan fisiotherapi nafas
– Melakukan suction
– Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
– Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
– Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
– Memonnitor tanda-tanda vital
– Memasang NGT
Pemberian obat Injeksi
– Lasix 1 amp.iv
– Nicholin 1 amp.iv
– Ranitidin 1 amp.iv
Pemberian obat personde :
– Copaten 12,5 mg.
– ISDN 5 mg.
– Spironolacton 25 mg.
– ASA 100 mg.
Selasa
26 – 11 – 2002
– Mengobservasi vital sign, Tekanan darah : 157/79 mmHg, Nadi : 109/menit, Suhu : 36.30C, GCS 1 – 1 – 5.
– Melakukan pemeriksaan ventilator
– Memonitor seting Ventilator Servo 300 PS 18 X/mnt, PEEP 7, FiO2 :100 %,.
– Memonitor SpO2
– Memeriksa adanya Cyanosis
– Melakukan auskultasi bunyi nafas
– Melakukan fisiotherapi nafas
– Melakukan suction
– Mengecek suhu humidifier
– Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
– Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
– Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
– Observasi tanda vital Tekanan darah : 161/80 mmHg. Nadi : 91X/menit, Suhu, 36.5C, GCS. 1 – 1 – 5
– Mengganti infus RL\ flc.II dengan 14 tts/menit
Pemberian obat Injeksi :
– Lasix 1 amp.iv
Pemberian obat personde :
– Copaten 12,5 mg.
Rabu
27 – 11 -2002
– Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah : 169/95 mmHg. Nadi, 103x/menit, suhu, 37.1 0C. GCS. 1 – X – 5.
– Melakukan pemeriksaan ventilator
– Memonitor seting Ventilator Acoma 1000 SIMP 16 X/mnt, PEEP 10, FiO2 :80 %,.
– Mengecek suhu humidifier
– Memonitor SpO2
– Memeriksa adanya Cyanosis
– Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
– Melakukan auskultasi bunyi nafas
– Melakukan fisiotherapi nafas
– Melakukan suction
– Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
– Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
– Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
– Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah. 183/98 mmHg. Nadi 95x/menit, Suhu. 36.70C.
Pemberian obat Injeksi
– Lasix 1 amp.iv
– Nicholin 1 amp.iv
– Ranitidin 1 amp.iv
Pemberian obat personde :
– Copaten 12,5 mg.
– ISDN 5 mg.
– Spironolacton 25 mg.
– ASA 100 mg.
Kamis
28 – 11 -2002
– Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah : 130/90 mmHg. Nadi, 98x/menit, suhu, 37.1 0C. GCS. 4 – X – 5.
– Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
– Melakukan auskultasi bunyi nafas
– Melakukan fisiotherapi nafas
– Melakukan suction
– Mempertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
– Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
– Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
– Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Pemberian obat Injeksi
– Lasix 1 amp.iv
– Nicholin 1 amp.iv
– Ranitidin 1 amp.iv
Pemberian obat personde :
– Copaten 12,5 mg.
– ISDN 5 mg.
– Spironolacton 25 mg.
– ASA 100 mg.
– Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh pasien.
– Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur.
– Memperhatikan keluhan klien
– Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya
– Memberikan suport mental
– Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang
– Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
– Merawat infus
– Merawat kateter
– Klien dipindahkan ke Ruang Syaraf A

Evaluasi
Nama Klien : Tn. L
Ruang : Observasi Intensif

DIAGNOSE PERKEMBANGAN
Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. berhubungan dengan Suplai aliran darak otak menurun/defisit. Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S.: –
O.: Tekanan Darah 130/90 mmHg.Nadi 98x/menit, RR.; 16x/menit, Suhu, 36.7 C. GCS.: 4 – x – 6.obat-obatan sudah diberikan,
A.: Tanda-tanda gangguan ferfusi jaringan otak tidak terjadi., tapi tetap harus diwaspadai.
P. : Intervensi dilanjutkan.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S.: –
O.: Klien masih dalam keadaan tirah baring, segala kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari masih dibantu.
A.: gangguan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari masih harus dibantu.
P : Intervensi dilanjutkan.

Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S : –
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : intervensi terus dilaksanakan.

Gangguan pertukaran gas Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan trakheostomi + O2 Masker 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 : 100 %, BGA PH : 7,383, pCO2 :31,8, pO2 : 195,4 mmHg, HCO3 : 18,5, BE : -6,6 RR : 16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di Ruang Syaraf A.

Resiko gangguan perfusi Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S : –
O : T : 130/90 mm Hg, N : 98 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 13,7 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di Ruang Syaraf A.

Ggn pola nafas Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S : –
O : Vetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah tidak terjadi
P : –

Resiko terjadi taruma Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S : –
O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah tidak terjadi
P : –

Resiko terjadi infeksi Kamis 28 – 11 – 2002 10.00
S : –
O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di Ruang Syaraf A.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *